חסר סידן (hypocalcemia): אבחון ומשמעות קלינית, חלק א`.
פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
אחד המצבים הביוכימיים החריגים השכיחים ביותר בחולים מאושפזים, ולעתים גם באלה שאינם מאושפזים, הוא זה של תת-סידן (היפוקלצמיה), שיש לו משמעות המרמזת לכשלים במגוון פעילויות מטבוליות-הורמונאליות בגוף, והוא יכול להיות בפרוש גם מְסכן חיים.
סידן (calcium) הוא המינראל השכיח ביותר בגופנו, כאשר מבוגר במשקל
חשוב להדגיש שיש יחסי הגומלין מאוד פעילים בין השלד ונוזלי הגוף האחרים, באופן שכחצי גרם סידן משוחלף במהלך 24 שעות בין השלד לנוזלי הגוף, הלוך וחזור, בהתאם לשיווי המשקל הפיסיולוגי וצרכי הגוף.
ריכוז התקין של סידן בדם נע בים 8.5 ל-10.3 מיליגרם לדציליטר, כאשר הכוונה לסך הסידן (הקשור והחופשי): בערך כמחצית מהסידן בדם נמצא כסידן יני (ionized calcium) חופשי או פעיל או בריכוז של 4.5-5.6 מיליגרם לדציליטר; מתוך 50% מכמות הסידן הקשור, בערך 40% הוא סידן הקשור לחלבון (בעיקר לאלבומין) ועוד 10% סידן הקשור בקשר חשמלי לאניונים טעונים שלילית כגון חומצת לימון (ציטרט).
הפעילות הביולוגית של סידן נקבעת על ידי כמות הסידן החופשי, ולא על ידי סך הסידן בדם, וכן רמת הסידן החופשי אינה מושפעת מריכוז אלבומין בדם. לכן כאשר סך הסידן נמצא מחוץ לתחום הנורמה (כתוצאה ממצבים של חסר ואף עודף ברמת האלבומין בדם), יותר שימושי לקבוע את ריכוז הסידן החופשי-יוני. לכך נועדה הנוסחה של רמת הסידן המתוקנת כדלהלן:
Corrected cal (mg/dL)=Measured cal(mg/dL)+0.8X(4.0-serum albumin[gr/dL]) כאשר בנוסחה זו הערך 4.0 מבטא את הריכוז הממוצע של אלבומין בדם שהוא
מדי יום אנו מקבלים במזון בממוצע כ-108 מיליגרם של סידן, ומתוך כמות זו כ-43 מיליגרם בממוצע נספגים במעי, בעוד שכ-22 מיליגרם אובדים בצואה.
ויטמין D הוא גורם חשוב בספיגת סידן במעי, בכך שהוא מגביר את מספרם של החלבונים קושרי הסידן המשתתפים בספיגתו דרך הממברנה של תאים אֶנתֶרציטים (enterocytes) במעי הדק. הכליות מפרישות אמנם מדי יום כגרם של סידן, אך סופגות מחדש באבוביות (tubuli) הכליה כ-98% מכמות זו של סידן, באופן שמדי יום רק כ-20 מיליגרם סידן אובדים בשתן מדי יום.
כאמור, אנו מוצאים מצבים של חסר סידן בערך ב-18% מכל החולים המאושפזים, ואילו באלה המטופלים ביחידות לטיפול נמרץ, עלול חסר הסידן להימצא ב-85% מתוכם.
הסיבה השכיחה ביותר לחסר סידן היא חסר בוויטמין D, אך גם חסר בפעילות ההורמון PTH אוparathyroid hormone, וכן במצבים של רמה גבוהה במיוחד של מגנזיום אך גם במצבים של תת-רמה של מגנזיום. רמת סידן בדם מושפעת גם מרמת הפוספור.
עצמות הגוף משמשות כאמור מאגר עיקרי של סידן, כאשר הפרשת סידן מהעצמות מוֻוסתת על ידי ההורמון PTH, וכן יש להזכיר את ההורמון קלציטונין (calcitonin) המעודד החדרת סידן לעצמות. יותרת בלוטת התריס (פאראתירואיד) הממוקמת מאחורי בלוטת התריס מייצרת בעודף PTH בתגובה לרמת חסר של סידן בדם, ואילו התאים הפארא-פוליקולאריים של בלוטת התריס הם המייצרים את ההורמון קלציטונין בתגובה לעודף סידן בדם, אך משמעות האחרון פחותה בהרבה מזו של PTH. יצוין ש-PTH פועל גם בהגברת הספיגה מחדש (resorption) של סידן באבוביות הכליה כאשר רמת הסידן בדם נמוכה.
PTH גם מעודד בכליות את הפיכת ויטמין D מצורת 25-hydroxyvitamin D (שהיא צורת הביניים שנוצרה בכבד, מהידרוקסילציה של ויטמין D הנוצר בעור), לצורתו הפעילה –1,25 dihydroxyvitamin D הידועה כ-calcitriol. צורת הוויטמין הפעילה היא זו הפועלת במעי להגביר את ספיגת הסידן. ידוע שוויטמין D מיוצר בעיקר בעור בחשיפה לקרני השמש, כאשר תרומת הוויטמין המגיע מהמזון קטנה יחסית.
רמת חסר של סידן יכולה להתפתח באלה עם חשיפה נמוכה לשמש, שגם לוקים בדיאטה ענייה בוויטמין D.
הדרישה לוויטמין D עולה בעת היריון ואחריו, כאשר החשש שאם מיניקה עם רמת חסר של וויטמין D תביא לחסר סידן גם בתינוק בחודשי חייו הראשונים בהיותו ניזון רק מהנקה.
לעתים מוצאים חסר סידן במטופלים הנוטלים תרופות נוגדות-פרכוסים (anti-epileptic), שכן תרופות אלה מגבירות את חילוף החומרים של ויטמין D.
עבודה קלאסית שהתפרסמה עוד ב-1975 ב-Pediatrics, הראתה שב-75% מילדים עם אפילפסיה נמצא חסר בוויטמין D, שהביא אצלם לתופעה של פריכות העצם (osteomalachia). גם אלה עם מחלת המעי הדק כמו צליאק, בהם ספיגת סידן וכן ויטמין D במעי מופחתת, עלולים להגיע למצב של תת-סידן.
תת-סידן מתרחש גם המטופלים עם תפקוד לקוי של 2 בלוטות הפאראתירואיד, בדרך כלל לאחר ניתוח בבלוטת התריס או בבלוטות הפאראתירואיד, אם כי ייתכן מצב בעיקר בצעירים או על רקע תורשתי של מחלה אוטואימונית (autoimmune polyglandular syndrome type 1).
רמה נמוכה של PTH מביאה לאיבוד מוגבר של סידן בכליות, לספיגה מופחתת של סידן במעי הדק בעיקר באופן משני לירידה בייצור של ויטמין D בצורתו הפעילה, קלציטריול. לעתים יש מצבים בהם אין אמנם חסר בייצור PTH, מצב הידוע כ-pseudohypoparathyroidism. זהו מצב מעניין בו ההורמון PTH נכשל בשפעול מנגנון האיתות ההורמונאלי שלו, כמו שמוצאים לדוגמה במחלת Albright, בה יצירה חסרה של רקמת עצם.
ב-1% עד 2% מאלה שעברו כריתה מלאה של בלוטת התריס כתוצאה ממאירות בבלוטה זו, יתפתח מצב של תת-סידן. יש מצב מוּלד של תת-פעילות של בלוטת הפארא-תירואיד בגין ניוון של בלוטות אלה בתסמונת DiGeorge.
כיצד בא מצב של תת-סידן לביטוי קליני? ריכוז הסידן החוץ-תאי חיוני לתפקוד התקין של עצבים ושרירים. לכן, התסמינים הקלאסיים של תת-סידן באים לביטוי בריגוש יתר של הצומת עצב-שריר, בצורת עוויתות, פרפורים, עקצוצים אך גם רְדימוּת (numbness). חסר כרוני של סידן עלול לגרום להתכווצויות בידיים וברגלים (carpopedal spasms), ומצבים חמורים במיוחד עלולים להביא עד צפדת (טטנוס), פרכוסים, חישוֹת מדומות (פאראסטזיה) והפרעות בקצב הלב.
יש המשתמשים עדיין ב"סימן ע"ש Chvostek" שהוא מבחן בו גירוי חיצוני של עצב הפנים מעל בלוטת הרוק פארוטית, על ידי הקשה קלה, גורם להתכווצות של שריר הפנים באלה עם תת-פעילות של PTH, ותת-סידן מתמשך, אם כי מבחן זה מתקבל חיובי גם ב-10% מהאוכלוסייה הבריאה, כאשר 29% מאלה עם רמת תת-סידן מתקבל גם כן תגובת Chvostek חיובית.
מבחן פיזיקאלי קל לביצוע אחר, ידוע כמבחן Trousseau, שמראה רמת סגוליות גבוהה יותר: השריית היפוקסיה על ידי ניפוח של שרוולית או חפת היד כפי שנוהגים במדידת לחץ-דם, תרום לכיווצי שרירים ביד ב-94% מאלה עם תת-סידן ורק ב-1% מהאוכלוסייה הבריאה.
מקרים חריפים של תת-סידן עלולים לגרום להתעלפויות, אי-ספיקת לב גדושה, או לתעוקת חזה.
ביחידות טיפול נמרץ נכרכים לעתים מצבי תת-סידן בשפע של מצבים קליניים מוכרים: לדוגמה, בדלקת חריפה של הלבלב (acute pancreatitis) רמה גבוהה של חומצות שומן חופשיות ( free fatty acids) הנקשרות לסידן ונוצר תהליך של ספוניפיקציה ("הדבקת" ראש פולרי למולקולות של השומן).
מצב אחר בו חסר פתאומי של סידן עלול להתרחש הוא רבדומיוליזיס או הרס נרחב של רקמת שריר, כאשר כמות מוגברת של פוספאט הנובעת מפעילות האנזים CPK, וכן יונים שליליים אחרים כגון לקטט וביקרבונאט קושרים יוני סידן הטעונים חיובית.
רמות גבוהות של ההורמון קלציטונין עלולות להוריד את רמת הסידן בדם, כיוון שהורמון זה קושר סידן ביעילות.
ממאירות מתקדמת עם גרורות לעצם כמו בסרטני השד והערמונית, עלולה לגרום לתת-סידן. גם תאונות טוקסיקולוגיות כגון שתייה בטעות של חומצה הידרופלואורית או כוויה מחומצה זו גורמים לתת-סידן, שכן חומצה זו קושרת בחוזקה סידן.
לעתים טיפול תרופתי עלול להשפיע בכיוון של הורדה ברמת הסידן. תרופות להורדת חומציות הקיבה הידועות כ-PPIs או proton pump inhibitors, מפחיתות יצירת חומצה בקיבה ומפחיתים ספיגת סידן מהמזון. בדיעבד נמצא שנטילת תרופות אחרונות אלה מגבירה את הסיכון להתרחשות שברי צוואר הירך מהסיבה של תת-סידן.
ההתפתחות של רגישות עצב-שריר זו במצבים של תת-סידן, תלויה הן בריכוז המוחלט של סידן, ואולי חשוב מכך, בקצב הירידה בריכוז הסידן בדם.
ירידה מהירה בריכוז הסידן, לדוגמה לאחר ניתוח להרחקת גידול אדנומה בבלוטת יותרת התריס (parathyroid) מביאה באופן מאוד אופייני לתופעות האחרונות בשל ירידה מהירה ברמת הסידן בחסר ההורמון PTH, בעוד שאנשים בהם התפתחות תת הסידן היא הדרגתית בדרך כלל לא מראים תופעות אלה.
כאשר המצב של תת הסידן מתמשך, אפילו אם אינו מתבטא בתסמיני עצב-שריר, הוא כרוך בהתפתחות תסמינים נוירו-פסיכיאטריים, בהופעת ירוד (קטרקט) ולעתים גם בהתפתחות לחץ תוך-גולגולתי. נמשיך לדון בחסר של סידן במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוציםמידע נוסף? מבקשים ייעוץ מקצועי? שלחו לנו את פרטיכם ויחזרו אליכם בקרוב.
