חיסונים וחשיבותם הרבה – ההיסוס מפני חיסונים, חלק א`

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז
רפואי שיבא, תל-שומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה,  אוניברסיטת תל-אביב.

כדאי להתחיל בתיאור
מפורט של התפרצות מׅינׅי מגפת חצבת שהתרחשה בקליפורניה בראשית שנת 2015, שזכתה
לכינוי "התפרצות החצבת של דיסנילנד-2015".

ומעשה שהיה כך היה:
בתאריך 5 בינואר 2015 המחלקה לבריאות הציבור בקליפורניה קבלה הודעה על מקרה של אבחון
חצבת (measles) בילד מאושפז בלתי מחוסן
בן 11 שנה, עם פריחה אופיינית שהחלה אצלו ב-28 בדצמבר, כשבוע קודם לכן.

בּרוּר העלה שבתקופת
החשיפה לנגיף ביקר הילד בפארק שעשועים של Dysney
ב-Orange
County, קליפורניה.
באותו יום התקבל דווח של עוד 4 מקרים של חשד לחצבת, בשני תושבי קליפורניה
ובשני תושבי יוטה. כל ארבעת המקרים האחרונים התגלו באלה שביקרו באותו פארק של Disney בין התאריכים 17-28
בדצמבר. בתאריך 7 בינואר נרשמו כבר 7 מקרים מוכחים של חצבת, וב-11 לפברואר טיפס
מספר המקרים ל-125, מתוכם 110 תושבי קליפורניה.

מתוך כלל המקרים
הללו, 35 מודבקים בחצבת בּקרוּ בסוף דצמבר 2014 באחד משני פארקי השעשועים האמורים,
ולפחות 34 מקרים נתגלו באלה שהיה להם קשר עם המודבקים בנגיף כאשר מקום ההדבקה
המשוער היה הפארק של Disney.
בנוסף, 17 מהמקרים שאמנם שהו בפארקים אלה, התגלו במדינות אחרות: 7 מהם באריזונה,
שלושה ביוטה, שניים ממדינת וושינגטון הסמוכה, ומקרים בודדים באורגון, קולוראדו
ונברסקה, ועוד 2 מקרים בארצות שכנות כמו מקסיקו וקנדה.

מתוך 110 תושבי
קליפורניה שנדבקו בנגיף החצבת, 49 לא היו מחוסנים, חמישה מהם חוסנו פעם אחת בלבד,
7 מהם חוסנו בשתי מנות, מקרה אחד חוסן ב-3 מנות, ואילו ב-47 מהמקרים לא היה תיעוד
נאות של החיסון.
במקרה אחד נמצאו נוגדנים מסוג IgG כנגד נגיף החצבת, מה שהעיד על הדבקה מוקדמת של נגיף זה בזמן בלתי
ידוע בעבר הרחוק יותר. 
שניים עשר המקרים של ילדים לא מחוסנים, ילדים אלה היו בגיל רך מדי לחיסון. בין 37
הנותרים שכן היו ראויים לחיסון מבחינת גילם, 28 לא חוסנו במכוון בגלל דעות קדומות
על עצם החיסון ותוצאותיו, ואחד מהם "חוסן" בדרכו שלו. בין 28 הבלתי
מחוסנים "בכוונה", 18 היו ילדים ונערים מתחת גיל 18 שנה, ו-10 היו
מבוגרים.

המקור הראשוני של החשיפה לנגיף באירוע של דיסנילנד לא זוהה. דגימות של
30 מהמודבקים בנגיף עברו בדיקה גנוטיפית וכולם התבררו כנגיף החצבת עם הגנוטיפ B3, שגרם לאחרונה להתפרצות
בפיליפינים, אך גם בעוד 14 ארצות בעולם כולל ב-6 מדינות של ארה"ב בחצי השנה
שקדמה לאירוע המדובר. 
הפארקים של Disney בקליפורניה מארחים מדי
שנה 24 מיליוני מבקרים, רבים מהם מכלל ארצות תבל, בתוכן כאלה בהן חצבת נחשבת מחלה
אנדמית. תקופת החגים של סוף חודש דצמבר, עשירה במיוחד בתיירים אלה.

התפרצות זו הפנתה את הזרקורים לתופעה הלא נדירה של סירוב להתחסן
מסיבות שונות, שמהווה רק חלק מהתרחיש הרחב יותר של "היסוס מלהתחסן" או
איחור בהתחסנות. 
ההתנגדות להתחסן ידועה כבר מהמאה ה-19, עוד מתקופת חלוץ החיסונים Edward Jener, והיא לא פחתה במרוצת
השנים, למרות ההבנה הגוברת של הציבור את חשיבות החיסון. מספר גורמים תורמים
להיסוס המודרני להתחסנות, אך אין כלל ספק שהגורם העיקרי היא המחשבה ההיוּריסטית  הנובעת
מבּוּרוּת, דעות קדומות, תחושה פסולה ש"אני שליט על גופי", חשש שחיסון עלול
לגרום לנזקי גוף, ועוד.
ההיסוס מלהתחסן היא תופעה המחלחלת בציבור, המשפיעה על 25-33% מכלל ההורים
בארה"ב.
שיעורי ההתחסנות משתנים במדינות השונות בארה"ב, ויש גם שוני במידת ההיענות
לסוגי החיסון השונים. אי ההיענות להתחסנות עלולה להזיק לא רק למי שאינו מחוסן, אלא
אף לאלה בסביבתו הקרובה שלא חוסנו, מה שאופייני למשפחות "סרבניות
חיסון".

מספר נתונים היסטוריים על התופעה של היסוס
מלהתחסן:
חוסר אהדה
לנושא ההתחסנות נולד כבר עם החיסון הראשון, כאשר הרופא האנגלי אדוארד ג'נר בשנת
1796 החל בניסויו לחסן כנגד אבעבועות שחורות, שנחשבה אז למחלה קטלנית וחשוכת מרפא.

ג'נר שהיה רופא כפרי, הבחין שדווקא נערות העוסקות בחליבת פרות אינן נדבקות
באבעבועות שחורות, אלא חולות באבעבועות הבקר שהיא מחלה קלה וחולפת.
לכן השתמש ג'נר בנסיוב של בקר, אותו החדיר לילד בריא בן 8 שנים "על מנת
לחסנו". לאחר מספר שבועות ביצע את הניסוי הגורלי (שלא היה זוכה בימינו לאישור
יעדת הלסינקי) והחדיר לגופו של אותו ילד נגעים של אבעבועות שחורות, בלי שהילד לקה
במחלה. אכן, הביטוי חיסון או vaccination, מקורו במילה הלטינית vacca שפירושה "פרה".

ניסוייו של ג'נר שנעשו בילדים עוררו כצפוי מחאה והתנגדות. אנשי כמורה מחו
כנגד "אי הטבעיות" בעצם החדרה לאנשים של חומרים הגורמים לתחלואה בבעלי
חיים. הורים מחו כנגד "החוֹדרנוּת" של השיטה. אחרים תהו מהו הבסיס המדעי
של החיסון. קריקטורות באותה תקופה הופיעו, בהן נראו בהגחכה ראשי פרות
ה"צומחים" מעורם של מקבלי החיסון. למרות שבריטניה הצליחה לחייב על ידי
חקיקה חיסון כללי עם smallpox בשנת 1855, הצליחה התנועה הציבורית המתנגדת לחיסונים לבטל חוק זה
בשנת 1895.
אבי הרפואה המודרנית, William Osler, נכשל בניסיונו לשכנע את מחלקת המלחמה הבריטית לחסן חיילים כנגד yellow fever, שהייתה מאוד פעילה בימי
מלחמת העולם הראשונה.
כשמתקרבים לעצם ימינו אלה, התעוררו התנגדויות בלתי מבוססות בדבר נזקים נוירולוגיים
כביכול העלולים להיווצר כתוצאה מחיסון עם טוקסואידים של קרמת (דיפטריה) ושל צפדת
(טטאנוס), או על ידי חיסון כנגד שעלת (pertussis), שגרמו במספר מדינות לסרבנות לחיסונים אלה,
מה שגרם באופן ישיר ומידי להגברת התחלואה בקרב ילדים ואף תמותה משעלת רצופה
ושורקנית (Whooping
cough) הנמנית על 10 המחלות הקטלניות בעולם.

מהם הגורמים התורמים לתופעת ההיסוס
מהתחסנות בעידן המודרני?
כפי שכבר
הוזכר אחד המכשלות הגורמות להתנגדות לחיסון היא מה שקרוי Heuristic Thinking.
זו גישה של פרטים בלתי מקצועיים, שהבנתם בתחום הרפואה ותורת החיסון מוגבלת,
הסבורים באופן באופן אינטואיטיבי שיש בחיסון של אנשים שהם בריאים לגרום לתופעות
שיסכנו את בריאותם (Slovic ב-Science משנת 1987).
למעלה מתריסר סוגי חיסונים הצטרפו לתוכנית החיסונים השגרתית  ב-30 השנים האחרונות.
אחת הבעיות התורמת לסרבנות החיסונים היא העובדה שחלק מהמחלות הנמנעות בגין
החיסונים "החדשים" הן נדירות, ואנשים בציבור עלולים להטיל ספק בחומרת
מחלות אלה מעצם היותן נדירות. לדוגמה נזכיר את 
Haemophilus
influenzae type b ומחלות פנאומוקוקאליות. מנגד, יש הסבורים שדווקא
חלק מהנגיפים שמחסנים כנגדם כגון influenza הגורמים לשפעת שהיא אמנם שכיחה  ביותר אך לכאורה "לא מסוכנת".
נביא כדוגמה את מגפת השפעת העולמית משנת 2009, כאשר חלק גדול בציבור המבוגרים לא
חוסן עם התרכיב H1N1 כאשר זה היה זמין, משום
שהוא היה סבור שאין במחלה זו כדי לסכנם (Steel וחב' ב-New England Journal
of Medicine משנת 2010). 

האבסורד הדגול נעוץ בכך שהצלחת החיסונים, הופכת אותם בעיני ההדיוטות
למיותרים!  באופן בהחלט אירוני מתברר שככל
שחיסונים מצליחים להפחית את התחלואה, 
מיעוט התחלואה הפך לכאורה את עצם החיסונים מיותרים מה שמטפח בציבור שאננות
(Larson וחב' ב-Lancet משנת 2011).
אכן, אלה המובילים את הגישה האנטי-חיסונית מטפחים את התחושה המוטעית שאין בהם
צורך, ושהיעלמותן של מחלות שגרמו בעבר למגיפות, החלה עוד לפני שהחלו מחסנים באופן
גורף ומבוקר, וזאת כיוון שהעולם המודרני נוהג לפי קנה מידה של היגיינה משופרת,
באופן שהביא להכחדת פתוגנים רבים.
גישה זו היא מהמרושעות והאוויליות ביותר שניתן לדבוק בה, והיא מתעלמת מהסיכון המאיים
של נגיפי פוליו ואחרים, שהיו חוזרים להפיל מיליוני קורבנות ברחבי העולם, גם אם
יישמרו חוקי ההיגיינה.

השימוש בטיעונים של "אי הטבעיות"
שבעצם רעיון ההתחסנות:
רבים
הטוענים שהתחסנות אינה תהליך טבעי. בין הפעילים בתנועה "האנטי חיסונית"
יש המרחיבים טיעון סרק זה, וקובעים שהרבה יותר טבעי, ואף בריא יותר לפתח חיסון
מהמחלה עצמה (!!) לכן, אפילו במאה ה-21 אנו עדים לתופעה בה הורים מארגנים
"מסיבות chickenpox" או אבעבועות-רוח,
רוכשים עבור ילדיהם דרך האינטרנט chickenpox lollipops (סוכריות על מקל המכילות את נגיף הווריצלה הגורם לאבעבועות רוח)
מה שגובל לדעת כותב דברים אלה במחלת רוח, או מארגנים עבורם חשיפה מכוונת לנגיף
החצבת על ידי הבאתם במגע עם המאובחנים עם המחלה. 

נטייתם של מתנגדי החיסון להיאחז בקרנות המזבח של אי הוודאות המוחלטת
של תיאוריות רפואיות: המחקר הרפאי לדורותיו נמנע או לפחות נזהר מלבטא את עצמו
במונחים של אמת אבסולוטית.
ואם להיות יותר קונקרטיים, מתרבים המחקרים הקליניים המציגים סימני שאלה על
תובנות שהיו מקובלות ומוסכמות שהציבור נקרא לנהוג לפיהן מאז ומתמיד. במלים
אחרות מוסכמות שנתפסו על ידי הציבור כפרות קדושות מאבדים לעתים בעת האחרונה את
"קדושתן".
כך למשל לאחרונה הולכת ומתמתנת הדעה ששררה זמן רב שאכילה של מזון עתיר כולסטרול
גורמת למחלות לב וכלי-דם, וכך מתרבים סימני השאלה בקרב החוקרים האם בדיקות סקר
לרמת PSA  רלווונטיות בהקשר של סרטן
הערמונית, או אי ההסכמה בקרב רופאים לגבי הגיל והתכיפות של ביצוע ממוגרפיה למניעת
סרטן שד. לתוך הלאקונה הזו נכנסים בחדווה המתנגדים למוסכמה רפואית מבוססת יותר
ועדיין בעלת תוקף כמו הצורך בהתחסנות, בנימוק שאם הרופאים חוזרים בהם ממוסכמות רפואיות
אחרות, מדוע לא יחזרו בהם ביום מן הימים גם ממוסכמת הצורך בהתחסנות.

נמשיך ונדון בסוגיית ההתנגדות והיסוס להתחסן במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.