חיסונים וחשיבותם הרבה – ההיסוס מפני חיסונים, חלק ב`

פרופ' בן-עמי סלע\ המכון לכימיה פתולוגית, מרכז
רפואי שיבא, תל-שומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה,  אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן

התחסנות אינה
יעילה במאת האחוזים ואף אינה משוללת סכנות לחלוטין.
בתקופת השפעת של 2014-15, נמצא שנגיף חי מוחלש לא היה יעיל כנגד הפנדמיה של H1N1,
ויעילותו הייתה של 25% בלבד. אפילו תרכיב החיסון כנגד חצבת הראה כישלון של 2-5%.
למרות שהתרכיבים השונים נלמדו היטב, ונבחנו באופן הדוק לדרגת הבטיחות שלהם, כמו כל
תכשיר פרמקולוגי או ביולוגי אחר, הם צופנים בחובם סיכון מסוים באופן אינהרנטי.
התרכיב המשולש לדוגמה (כנגד חצבת, חזרת ואדמת הידוע כתרכיב MMR)
מורכב מנגיפים מוחלשים, מה שעלול לעורר מחלה מפושטת בקרב מתחסנים עם מערכת חיסון
פגועה, ואף עלול לגרום לתגובה אלרגית-אנפילקטית באנשים בריאים, אם כי תופעה אחרונה
זו דווחה רק ב-1 מתוך 2 מיליון מתחסנים.
תופעה מדאיגה נוספת היא שחיסון זה עלול לגרום לתרומבו-ציטופניה באחד מתוך 40,000
מתחסנים.
בתינוקות, חיסון עלול לגרום למחלת חום חולפת, שאם כי אינה מסוכנת במהלכה, היא עלולה
לגרום באחדים מפעוטים אלה לפרכוסים, מה שעלול לגרום להורים לתחושת סכנה של ממש
ולהתנגד או לדחות בעתיד ביצוע חיסונים נוספים.

הפעילים בתנועות
המתנגדות להתחסנות, טוענים שחומרים הנכללים בתרכיב כגון adjuvants
וחומרים אחרים עלולים להיות מסוכנים למחוסן.
לעתים הניסיון להפיג חששות, עלול דווקא לעורר חששות בציבור.
כך לדוגמה קרה כאשר ה-FDA, חברות המייצרות חיסונים, ואנשים מהממסד
הרפואי, החליטו להסיר את החומר thimerosal מתרכיבים הניתנים
לתינוקות, מה שגרם להגברת החשש בציבור, וקמה צעקה גדולה בקרב המתנגדים לחיסונים,
שמא תימרוסל שנכלל שנים רבות בתרכיבים אלה גרם כבר לנזקים בלתי הפיכים. זאת למרות
היעדר ראיות שתימרוסל אמנם גרם לנזק.

תימרוסל הוא
חומר אנטי-פטרייתי ואנטיספטי, שנכלל בחיסונים כחומר משמר, וכן מוצאים אותו
בתכשירים אופטלמולוגים ובדיו המשמשת לכתובות קעקע.
תימרוסל הוא
תרכובת שמכילה כספית, שמתפרקת בגוף למתיל-כספית, ומינון של 0.01% של חומר זה עלול
לגרום לתופעות לוואי במערכת העצבים המרכזית.
תימרוסל ידוע גם כאלרגן ויחד עם זאת נמצא בשימוש רחב בתעשייה הפרמצבטית.
כמו כן נמצא שבתוכנית חיסונים מלאה כמות תימרוסל לה נחשפים תינוקות גבוהה מהמותר
על פי FDA, מה שהביא להוצאת חומר זה

נמצא כי בתוכנית החיסונים המלאה, נחשפים התינוקות
לרמות תימרוסל גבוהות מן המותר הנקבע ע"י ה- FDA, דבר
שגרם למדינות רבות להימנע משימוש בחיסונים המכילים תימרוסל בנשים בהריון ובתינוקות,
זאת גם בשל יכולת החדירה שלו דרך מחסום דם-מוח, וכן דרך השליה.
כיום תימרוסל נכלל רק בחלק מחיסוני השפעת השונים וחיסון דיפטריה-טטנוס (הניתן
במקרים מסוימים, ולא כחלק מתכנית החיסונים השגרתית).
לסיכום נקודה זו נביא את מסקנתם של Bigham ו-Copes משנת
2005 ב-Drug Safety, הקובעת שבהשוואה בין סיכוני תימרוסל הנכלל
בחיסונים לבין היתרונות הבריאותיים של עצם ההתחסנות, ידו של האחרון על העליונה.

איבוד האמון שרוחש הציבור להתחסנות:
מומחים מבחינים
בירידה מסוימת באמון הציבור בנושאי התחסנות (Larson וחב'
ב-Lancet משנת 2011(.
תופעה זו מתומרצת על ידי טענות בלתי מדעיות על כך ש"החיסון נגד חצבת מסייע
להופעת אוטיזם", או ש"מתן חיסונים רבים מדי בעת ובעונה אחת בגיל הרך הוא
מסוכן".
אנשי רפואה מתוסכלים בעיקר מהסטיגמה שהוטחה בחיסון נגד חצבת כגורם סיכון פוטנציאלי
העומד מאחורי העלייה התלולה במקרי אוטיזם, שלוּבּתה על הרופא הבריטי Andrew Wakefield. רופא זה פרסם בשנת 1998 ב-Lancet שחיסון נגד חצבת מגביר הופעת אוטיזם, זאת על סמך הימצאות וירוס של
חצבת במעיים בעקבות חיסון MMR בילדים עם אוטיזם.
בפרסום דרמטי ב- 18 בפברואר 2004 מסרה מערכת 
Lancet  כי
היא מסתייגת מפרסום זה. מחקרו של  Wakefield עורר שאלות של אמינות, הטיית תוצאות המחקר וסתירה בין פרסום מדעי
לבין מניע כספי.  גם שותפיו של Wakefield  לפרסום זה, חזרו בהם והתכחשו
לממצאי הפרסום.

מהן התוצאות המידיות של הימנעות מהתחסנות של
תינוקות?

בארה"ב רק
0.7% מכלל הילדים שם בגילים 19-35 חודשים לא היו מחוסנים כלל בחיסונים המקובלים
בשנת 2013 (על פי Elam-Evans וחב' ב-MMER  משנת 2014).
מעניינים הנתונים שמביאים Salmon
וחב' ב-Wisconsin Medical Journal משנת 2009 על סירובם של הורים
לחסן את ילדיהם במדינת וויסקונסין.
מסתבר שלא פחות מ-34% מההורים שילדיהם הגיעו לגיל בית ספר שמחייב חיסונים, היו
מודאגים מכך שיותר מדי הרבה חיסונים ניתנים לילדים, באופן שעלול להחליש את מערכת
החיסון שלהם.
כמו כן 23% מההורים במדינה זו היו סבורים שילדיהם מקבלים יותר מדי חיסונים באופן
שאינו טוב להם. חמישה עשר אחוזים מההורים חשבו שהיה מוטב עבור ילדיהם להתחסן על
ידי המחלה עצמה ועל ידי כך להיחשף לפּתוגן, מאשר להתחסן "באופן מלאכותי"
על ידי תרכיב מסחרי.
במאמר נוסף, קבעו Salmon וחב' שנימוקים דומים אם
כי באחוזים שונים, הועלו על ידי הורים "סרבני חיסון" גם באזורים אחרים
של ארה"ב (Archives of  Pediatric
Medicine & Adolescent 
משנת 2005). מחקרים בארה"ב מראים שהחתך של מבקשי פטור מסיבות אישיות
מצביע על אוכלוסייה שהיא ברובה לבנה וממעמד סוציואקונומי גבוה יחסית.  

על
פי Kemp וחב' בדווח ב-Pediatrics
משנת 2015, רופאים בארה"ב נוטים בלית ברירה להתפשר עם הורים סרבני חיסון
המבקשים או דורשים לדחות את התהליך או לרווח אותו לפרקי זמן ארוכים יותר.
בשנת 2013 השיעור הלאומי של חיסונים שהתבצעו במועד ב-15 חודשי החיים הראשונים עמד
על 70.4% (על פי Elam-Evans וחב' ב-MMWR
משנת 2014). אחוז זה דומה לזה שנקבע שנה קודם לכן, עם הבדלים ניכרים בין המדינות
השונות: במדינת ארקנסו נרשם האחוז הנמוך ביותר של ביצוע החיסונים עם 57.1%,
ואילו רוד איילנד הייתה המדינה עם האחוז הגבוה ביותר של חיסונים עם 82.1%.

תופעת
ההיסוס לחסן בארה"ב היא הסיבה לכישלון בהשגת או בקיום היעד של מה שמוגדר –herd
immunity או חסינות של אוכלוסייה או של עדר. כפי
שמודגם בתרשים הלקוח מנתוני מכוני הריאות הלאומיים (NIH)
בארה"ב, ככל שמספר המחוסנים בקבוצת פרטים בעדר גבוה יותר הסיכון של התפשטות
מחלה מדבקת באוכלוסייה זו קטן יותר. 
מחקר שפורסם בשנת 2000 מצא כי הסיכון לחלות בחצבת לילד שקבל פטור מחובת ההתחסנות
היה גדול פי-35 מילד שחוסן בצורה סדירה.
מחקר נוסף הראה סיכון גדול פי-22 לחלות בחצבת, ופי-6 לחלות בשעלת בילדים שלא
התחסנו בהשוואה לילדים שחוסנו.

אנו
זקוקים לחיסון של קרוב ל-95% כדי למנוע התפרצות מגפתית של חצבת, אך הבעיה היא
שבכל אזור בו יש גרעין של סרבנות חיסון, גרעין זה נוטה לגדול כתוצאה מהשפעה אישית
וקבוצתית של סרבני חיסון המשכנעים את שכניהם וקרוביהם לנהוג כמותם, מה שיוצר
"צברי אוכלוסייה בלתי מחוסנת". לא פלא שדווקא צברי אוכלוסייה אלה נוטים
לחוות התפרצויות של חצבת ושעלת בשיעורים גבוהים יותר (Clemmons
וחב' ב-MMWR משנת 2015, ו-Feikin
וחב' ב-JAMA משנת 2000).  

יתרה
מכך, היסוס לחסן גורם לכישלון בהגנה על פרטים באוכלוסייה כנגד מחלות שאינן
מושפעות על ידי "חסינות העדר", כמו צפדת (tetanus)
או שלבקת חוגרת (herpes zoster).
יחד עם זאת יש להזכיר שכישלונם של תכשירים חיסוניים להגן מפני מחלה מסוימת,
עלול אף להגביר את קולם של המתנגדים להתחסנות ככלל, וזאת מה שקרה לתרכיב LYMErix
כנגד מחלת Lyme תוצרת חברת התרופות המובילה SmithKlineBecham,
שנכשלה להביא למניעת התחלואה הזו, מה שהביא כצפוי לתביעות משפטיות נגד החברה,
ושכנע אותה להסיר תרכיב זה מהמדפים. 

לסיכום, הגישה "הנטורליסטית" או שמא נגדיר אותה
כ"פטליסטית" של חלקים לא קטנים באוכלוסייה, הגורסת שיש "לתת לטבע
למצות את מהלכיו, ללא התערבות יתרה מצדנו" היא אחד הנימוקים המקובלים בין
המצדדים  בהימנעות מחיסוני ילדים. יחד עם זאת, אינספור מחקרים מדעיים רבים
וניסיונן של מדינות רבות בעולם הראו את הקשר הברור בין ירידת שיעור ההתחסנות
באוכלוסייה לבין עליית התחלואה והתמותה ממחלות מדבקות שכנגדן מחסנים. מדיניות חובת
ההתחסנות לאבעבועות שחורות החלה במספר מדינות בארה"ב בתחילת המאה ה
19, אלא שעצם הירידה בשיעור התחלואה באבעבועות שחורות
הביאה אנשים לפנות רבים לצורות הגנה בלתי קונבנציונליות, ונמנעו ממתן החיסון
מה שגרם לזינוק מחודש בהיקף התחלואה באבעבועות שחורות.