פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
גישה קלינית מעודכנת לאבחון של UTI, הלוקחת חשבון חמש קטגוריות פנוטיפיות, במקום שלושת הקטגוריות שסייעו בהתנהלות הקלינית, מתפרסמת ב-1 במאי 2024 ב-Journal of Urology על ידי Advani וחב'.
הפרדיגמה האבחונית הנוכחית כוללת bacteturiaלא-סימפטומתית (ASB), אך החוקרים סבורים שקטגוריה זו שוללת את המקרים הקליניים היותר רַב-מַשְׁמָעִיים, כגון מטופלים בהם ספירת החיידקים נמוכה אך הם סימפטומתיים, או כאשר תסמינים לא ספציפיים הופכים את האבחון לקשה יותר לקבוע האם הטיפול האנטיביוטי היה יעיל.
ד"ר Advani מאוניברסיטת Duke בקרוליינה הצפונית, קובעת שממצאי המחקר של קבוצתה מציעים לשנות את המודל הקונספטואלי של UTI כנגד ASB על מנת לזהות חוסר ביטחון ולשקף את הספקטרום המלא של מצגים קליניים.
נתונים עדכניים מציעים ש-UTI יכול להתייצג כתרחיש מתמשך החל מקולוניזציה חיידקית א-תסמינית של שלפוחית השתן וכלה בהדבקה תסמינית של השלפוחית, כאשר מספר אוכלוסיות עלולות לא לכלול את הסימנים או התסמינים הספציפיים למערכת השתן או שיש להם תסמינים של מערכת השתן הנמוכה (LUTS), מה שמקשה להבדיל בין ASB ו-UTI.
גם Nitya Abraham האורולוגית מאלברט איינשטיין בניו-יורק, מסכימה שיש מקום לשיפור הפרדיגמה העכשווית. לפיה, שיטת המדרוג הנוכחית אינה מתאימה לחלק מהמטופלים כגון אלה שיש להם תסמינים מטרידים של מערכת השתן , אך בדיקת השתן שלהם מתקבלת שלילית, או היפוכו של דבר, מטופלים שבדיקת השתן להם מתקבלת חיובית אך הם אינם סובלים מתסמינים.
Boback Berookhim, אורולוג מ-Northwell בניו-יורק, סבור שמטרת המחקרים כיום היא לזהות את אותם מטופלים הזקוקים לטיפול אנטיביוטי, ואת אלה בהם הטיפול האנטיביוטי מוגזם.
הדילמה האנטיביוטית:
נקודת מפתח בהחלטה לגישה הטובה ביותר לאבחון של UTI היא ההחלטה על הטיפול האנטיביוטי המתאים ביותר למאושפזים. עד 50% מהמאושפזים לוקים ב-ASB, עבורם ההנחיות העכשוויות ממליצות נגד טיפול אנטיביוטי, על פי Advani. יחד עם זאת, רבים ממטופלים אלה מקבלים אנטיביוטיקה למרות ההמלצות האמורות, ומחקרים מראים קשר בין טיפול מיותר זה לבין שהייה ממושכת יותר באשפוז, יצירת עמידות לאנטיביוטיקה, והדבקה עם Clostridioides difficile.
האתגר מגיע ממטופלים שאינם תואמים בקלות לקטגוריות הקיימות. אחת מהן כוללת מטופלים עם תוצאה חיובית בתרבית שתן, אך התסמינים שלהם כגון תת לחץ-דם או חום גבוה, אינם ספציפיים למערכת הגניטו-אורינרית. למרות שההמלצות הן נגד טיפול האחרונים עם אנטיביוטיקה, מטופלים אם הם לרוב קשישים עם פגיעה קוגניטיבית או ישנוניות, והרופאים המטפלים עלולים לשגות במרשם אנטיביוטיקה כיוון שהם אינם משוכנעים קלינית מה מצבו של המטופל.
חום לדוגמה, יכול להצביע על הדבקה בקטריאלית או נגיפית, או לנבוע ממקור לא-אורינרי, קובעת ד"ר Abraham.
בינתיים, מטופלים אחרים בעיקר נשים יכולות לסבול מתסמיני דרכי השתן או מפיאוריה (pyuria), אך סובלות מספירת חיידקים בשתן נמוכה מ-100,000/מ"ל, ולכן אינן ראויות לטיפול אנטיביוטי.
Pyuria הוא מצב בו השתן מכיל תאי דם לבנים או מוגלה. פיאוריה מוגדרת כנוכחות 10 תאים לבנים ומעלה לכל ממ"ק, או שלושה תאים לבנים ומעלה בשדה בעוצמה-גבוהה של שתן לא-מעורבב, תוצאה חיובית של צביעת גראם בשתן לא-מעורבב, או בדיקת סטיק שתן חיובית ללויקוציט-אסטראז בשתן עלולה להוות סימן לזיהום חיידקי בדרכי השתן.
נשים אחדות עלולות לסבול מ-UTI ואינן מקבלות טיפול אנטיביוטי כיוון שרופאיהן מתמקדים בעיקר בתוצאות תרביות השתן קובעת ד"ר Abraham. היא מצביעה על המציאות של חלופות אחרות מאשר תרבית שתן לזיהוי טוב יותר של UTI, כגון בדיקת DNA בשתן נטול-תאים או בבדיקת next-generation DNA.
רופאה זו קובעת שהיא הייתה מטפלת באלה עם UTI עם 10,000-50,000 חיידקים/מ"ל, אם יש להן תסמינים של UTI כגון דם בשתן, כאב שלפוחית השתן, הרגשת צריבה בעת מתן שתן, מתן או דחיפות גדולה יותר לתת שתן, ומספר גדול של תאי דם לבנים.
ד"ר Abraham מצאה קבוצה שלישית המורכבת מאלה עם תסמינים שתניים בדיקות שתן שאינם עוברים בדיקות שתן, או אלה המולים אמפירית עם אנטיביוטיקה.
החוקרים ערכו מחקר רטרוספקטיבי במרכז אקדמי אחד ובארבעה בתי חולים בשלוש מדינות בארה"ב כדי לבחון את ההיתכנות (feasibility) של השימוש בחמש קטגוריות לאבחון UTI: שלושת הקטגוריות הקיימות פלוס LUTS ותסמונות אורולוגית אחרות (להלן OUS) כמו גם בקטיאוריה עם משמעות לא ברורה (להלן BUS).
האנליזה כיסתה 220,531 אשפוזים ביחידות טפול נמרץ בתקופה שבין ינואר 2017 ודצמבר 2019, בה מטופלים עברו urinalysis ותרבית שתן בפרק זמן של 24 שעות. הגיל הממוצע של המטופלים היה 67 שנה, ו-59.6% מהנבדקים היו נשים, ובערך רבע מהנבדקים (24.2%) סבלו מבעיה חיסונית. רוב תרביות השתן הושגו ממאושפזים, כאשר בערך שליש מתוכם (30.6%) נמצאו שליליים לבדיקת תרבית שתן, ואילו 42.1% מתוכם נמצאו עם לפחות 100,000 חיידקים/מ"ל, וב-17% מתוכם נמצאה בשתן פלורה מעורבבת.
בהתבסס על הקריטריונים העכשוויים, 21.3% מהנבדקים לקו ב-UTI, וב-20.8% נמצא ASB, בעוד שב-47.6% לא אובחן UTI. בשארית ה-10.3% נמצא בתרבית שתן צמיחה של פחות מ100,000 חיידקים/מ"ל, ולכן אלה לא תאמו כל אחת מהקטגוריות האמורות. כאשר החוקרים השתמשו בקריטריונים החדשים, למעלה מ-50% מהמקרים של ASB (68%) הוגדרו כ-BUS, ו-28.9% מאלה שלא אובחנו עם UTI הוגדרו כ- LUTS/OUS.
באנליזה של רגישות הדגימות הנבחנות עם bacteriuria מתחת לסף של 100,000 חיידקים/מ"ל, כמעט 50% מהמקרים (43.3%) הוגדרו מחדש כמקרי UTI, תוך הגדלה של היחס של מטופלים עם UTI מאובחן מ-21.3% ל-25.8% של סך האוכלוסייה.
מבין המטופלים הנותרים שבמקור לא הוגדרו, 14.2% הוגדרו מחדש כ-ASB, ואילו 42.5% הוגדרו כ-BUS. על פי Abraham, התוספת של קטגוריות BUS ושלLUTS/OUS היא בעלת פוטנציאל של שיפור הטיפול. קלינאים יכולים לשקול טיפולים לא-אנטיביוטיים במקרים של מטופלים עם LUTS/OUS, בעת שהם מנסים לזהות את מקור התחלואה.
נמשיך ונדון ב- UTI במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
09/07/2024
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
