חוסר ויטמין B12 בקשישים – חלקב`

חוסר ויטמין B12 בקשישים – בעיה רפואית מתעצמת

חלק ב` – לחץ כאן לקריאת חלק א`

מאת: פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא,
החוג לביוכימיה קלינית, בי"ס לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

אחת המכשלות שעלולה למנוע זיהוי של חסר בויטמין B12 באוכלוסייה המבוגרת-קשישה, היא במודעות הלא גבוהה של רופאי משפחה לחסר הסמוי של ויטמין זה.

לאחרונה התפרסם סקר שנערך בארה"ב בו השתתפו למעלה מ- 30 אלף בני 65 שנה ומעלה. הסתבר ש- 18% מהנסקרים היו בדרגות שונות של חסר הויטמין, אך רק במחצית מפרטים אלה נקבעה רמת הויטמין במסגרת שיגרת הבדיקות שלהם בעקבות חולי, תלונות על חולשה ומצוקות גוף שונות, או אפילו במסגרת של מעקב תקופתי כחלק מ"הרפואה המונעת". מה שתורם למחדל האמור באי מעקב אחר רמת הויטמין הזה, היא הסטיגמה הראויה לגינוי שהיא נחלת האוכלוסייה הבוגרת, ולצערנו אף זו של חלק מרופאי הקהילה, ואף של מקצת הרופאים בבתי החולים ש"הגיל עושה את שלו". אמנם כן, אך יש מצוקות אינספור של גיל הזהב, שניתן למנוע או לעכב או לצמצם, למשל על ידי סקירת רמת ויטמין B12 (קובאלמין).

למזלנו המטבוליזם של ויטמין ייחודי זה יעיל וחסכוני. בגופנו מאגרי הויטמין בכבד הם גדולים יחסית, בערך כ- 5 מיליגרמים, ואילו הצריכה היומית של ויטמין זה אינה עולה על כ- 3 מיקרוגרמים. יוצא מכך שבתנאים פיסיולוגיים נאותים ובבריאות מלאה, יש במאגרי הגוף כמות ויטמין שלכאורה מספיקה לכ- 1,700 ימים או כ- 5 שנים. ואמנם, אנשים שעברו ניתוח כריתת קיבה (gastrectomy), ולא טופלו באופן סדיר על ידי מתן תרופתי של הויטמין, הגיעו למצב של חסר אמיתי ותופעות קליניות ונירולוגיות נלוות לאחר כ- 5 שנים. זו תקופת חסד ארוכה של ממש, אך אנו הרי לא עוסקים במאזני "יתרה וחובה" ובבחינת כושר העמידות של גופנו במצבי סף.

במבוגרים מוכרות התופעות של גסטריטיס, והפרשת-חסר של מיצי קיבה בנוסף לאטרופיה או ניוון של המוקוזה בבסיס הקיבה (fundus). אלה לא רק מביאים לחסר של intrinsic factor הקושר את הויטמין שמקורו במזון, אלא אף מונעים את שחרור הויטמין B12 ממרכיבי המזון. ידוע שבקיבה פועלים אנזימים פרוטאוליטיים כגון פפסין שתפקידו רב בשחרור הויטמין מהמזון. הפפסין פועל בסביבה חומצית, או ב-pH נמוך, וכאמור בקשישים אנו מכירים בקיבה את התופעה המוגדרת כ-achlorhydria, שבה חומציות הקיבה אינה מספקת וה-pH של מיצי הקיבה אינו יורד מתחת לרמה של 6.5, מה שפוגם כמובן בשחרור הויטמין מהמזון, והמשך מסלולו התקין מהקיבה למעי הדק לשם ספיגה. היום עם זיהויו של החיידק הליקובקטר פילורי, המזוהה עם הופעת קיב הקיבה, מתרבים הדיווחים שזיהום בחיידק זה אמנם קשור לתת-ספיגה של קובאלמין מהמזון.

ובחזרה לאוכלוסייה הקשישה. אם אמנם כפי שמקובל היום, בין 10 ל- 30% מבני 60 ומעלה חסרים את הויטמין, בחלקם נמצא את התופעות שעלולות לנבוע מחסר זה כגון איבוד זיכרון, ירידה בתפקוד האינטלקטואלי, דיכאון ובלבול. כל אחת מהתופעות הללו עלולה להתפרש על ידי הקשיש ואף על ידי רופאו כתסמונת בלתי נמנעת של שטיון (dementia) התלוי-בגיל, וכמעט באופן בלתי נמנע מזדחל לתודעה השם המאיים-אלצהיימר. ואמנם לא קל להבדיל ולאבחן בשלב המוקדם של הופעת ענני השטיון, אם הם על רקע אלצהיימר שהוא תהליך חשוך מרפא, ניווני שאין בשורה בקצהו, או על רקע של חסר קובאלמין שניתן לתקן אם הטיפול בויטמין יתחיל מוקדם יחסית.

חלק מהתופעות הפסיכיאטריות שהוזכרו נובעות מכך שהמוח ומערכת העצבים רגישים יותר לתנודות ברמות ויטמינים מקבוצת B מכפי שהיו סבורים בעבר. היום, בעידן האינטרנט, ניתן בגלישה לא מאומצת לשלוף מאות מאמרים בהם תיאורים קליניים פרטניים של מצבים מנטאליים מוזרים המזכירים סניליות או הפרעה נפשית קשה, שמקורם במה שהסתבר בדיעבד כחסר מובהק ב-B12, לעתים אף לא בגיל מתקדם במיוחד. כך למשל אותה גברת בת 47 ש"ראתה" צלחות תה מתעופפות, הזייה לא שכיחה שנעלמה 4 ימים לאחר שהחלה ליטול תוספות של הויטמין.

צרלס טקאץ` מנהל מכון גדול לבריאות הנפש בנסאו, ניו-יורק, מרבה לצטט מקרה של אחת מהמטופלות שלו, אישה מבולבלת ושכחנית בגיל 67 שהגיעה אליו עם אבחנה ראשונית של שטיון סנילי, ובדיקת B12 העלתה רמות נמוכות ביותר. סדרת הזרקות של הויטמין הביאה לפיזור הערפל. על פי ניסיונו העתיר של טקאץ`, כ- 5 עד 6 אחוזים מבין הקשישים הסובלים מבעיות מנטאליות שונות הם למעשה קורבנות של תזונה דלה שמרכיב המזון מן החי, המקור העיקרי ל-B12, נמוך בה. זכור לי מקרה של ישיש בן 92 שחי בגפו בביתו כ- 10 שנים לאחר שהתאלמן. כל אותם שנים כלכל עצמו כמקובל במזון כזרת, או מה שמכונה "דיאטת התה והצנים", דיאטה מינימלית המבוססת בעיקר על לחם, מעט ירקות ומאכלי חלב, אך הס מלהזכיר בשר בקר.
האיש היה על פי עדות בני המשפחה חריף וצלול ממש עד לתקופה של מספר שבועות טרם אשפוזו במרכז הרפואי שלנו, או אז החל להתקשות בהליכה, וניכרה דעיכה קוגניטיבית בולטת שהתבטאה באי זכירת שמות ילדיו ובקושי לבצע פעולות יומיומיות שגורות. רמת הויטמין שנמדדה עם אשפוזו היתה כמעט אפסית, והוחל מייד במתן ויטמין B12 בסדרת הזרקות, עם שיפור מיידי ומפתיע בחלק מהמדדים הפגועים.

המשמעות של מודעות מוגברת וערנות לנושא B12 עולה בעידן המודרני עם העלייה ההדרגתית בתוחלת החיים של האוכלוסייה. בישראל חיי האישה מתארכים אל מעבר גיל ה- 80 (80.3 שנים ליתר דיוק) והגבר הישראלי חי בממוצע מעט מעל 76 שנים. מגמת העלייה בתוחלת החיים נמשכת בעקביות וחשוב אם כן לייחד משאבים מניעתיים וטיפוליים כדי למנוע שהתארכות החיים תהיה כרוכה עם שקיעה מנטאלית שאנו מייחסים כמעט בתת-מודע לסבא החביב.

יצוין, שמעבר לתופעות הנפשיות שמקורן בחסר הויטמין, מתועדות גם הפרעות נירולוגיות המביאות להפרעה בתפקוד המוטורי. הנזק מתחיל בעצבים ההיקפיים, ומתפשט למעלה דרך עמוד השדרה תוך שהוא גורם להפרעה ברפלקסים, שיגשון או ataxia דהיינו הפרעה בתנועה וביציבה, עייפות מוטורית, החלשות הראייה ופגיעה בתחושת המגע או אף בתחושות כאב מפוזר. היום ידוע שחלק ממצבים אלה נגרמים כתוצאה מעיכוב פעולתו של האנזים מתיונין סינטזה הדורש לשם פעולתו ויטמין B12 כזרז או מה שמוגדר גם כקו-פקטור. האנזים האחרון חיוני ביותר לסינטיזה של חומצת הגרעין DNA, ובחסר הויטמין, תשובש פעילות האנזים, תופרע הסינטיזה של DNA, תעוכב יצירת תאים המתחלקים ומתרבים במח העצם, ותיגרם התופעה המוכרת של אנמיה מגלובלסטית (או הצטברות תאי ענק שמשמשים בדרך כלל תאי-אב לתאי הדם הרגילים המוכרים לנו מבחינה מיקרוסקופית של משטח דם). בנוסף, פגיעה בפעילות האנזים מתיונין סינטזה תגרום באופן ישיר לעלייה ברמת הומוציסטאין בדם, שהוא גורם סיכון נחשב בימים אלה למחלות כלי-דם, ולהופעת אירועי-לב, שבץ מוחי ותופעות מסוכנות של קרישיות-יתר.

נקדיש לסיום מספר מלים בנושא בדיקת רמת הויטמין והטיפול במקרה של מציאת חסר. היום כבר ידוע שבדיקת דם הקובעת את סך רמת הויטמין בדם, עלולה שלא לשקף מצבים של "חסר אמיתי" או רקמתי של הויטמין. כאשר הויטמין נספג במעי הדק ומגיע לדם, הוא נקשר בעיקר לחלבון הקרוי טרנסקובאלמין I שתפקידו להעביר את הויטמין לכבד לאגירה. חלבון זה קושר כ- 80% מכלל הויטמין בדם. אך קיים חלבון אחר החיוני מאוד ומוגדר כטרנסקובאלמין II והוא קושר רק כ- 20% מתכולת הויטמין בדם, אלא שדווקא חלבון זה מעביר את הויטמין לרקמות ולתאים. לכן לא בהכרח שרמה נורמלית של סך תכולת הקובלמין בדם משמעותה רמה תקינה של הויטמין ברקמות ובתאים, שהרי חסר או פגיעה בתפקוד טרנסקובאלמין II לא ישפיעו על סך רמת הויטמין בדם, בגלל חלקו היחסי הקטן בקשירת B12. כיום הגישה המודרנית היא לקבוע בדם את רמת הומוציסטאין, וכן את רמת החומר הידוע כ-MMA או חומצה מתיל-מלונית המשמשים כמדדים ביוכימיים מדויקים יותר להערכת חסר הויטמין. אם נמצא חסר כזה ניתן לקבל את הויטמין בזריקות לשריר, או במתן פומי אם על ידי בליעת הויטמין או על ידי כמוסות תת-לשוניות למציצה, אם כי יעילות כל שלושת הטיפולים זהה באותה מידה. המינון המקובל הוא 300 עד 1,000 מיקרוגרם לכמוסה.

בברכה, פרופ` בן-עמי סלע