חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

חומציות קיבה אינה משגה של הטבע:

אהבתם? שתפו עם חבריכם

חומציות קיבה אינה משגה של הטבע: היא משרתת מטרה חשובה ומציקה לנו רק כשהיא עולה על גדותיה.


 


פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


כשבוחנים את השיקולים לכך שהתאים הפּריָאטַליים בדופן הקיבה מפרישים חומצה באופן שתכולת הקיבה היא בעלת pH חומצי, מתברר שהיה בכך הגיון אבולוציוני רב.


האנזים הפרוטאוליטי העיקרי הפועל בקיבה ואשר תפקידו לעכל לחלבונים במזון הוא pepsin, ודווקא אנזים זה פועל באופן אופטימאלי בסביבה חומצית. לכן חומצת המלח (HCl) החזקה, המופרשת מתאי הקיבה משחקת תפקיד מרכזי בעיכולם של סוגי מזון רבים.


זאת ועוד, חומציות הקיבה משמשת גם מחסום מצוין מפני הידבקות החיידקים דרך המזון, שכן רבים מהחיידקים ומפולשים פתוגניים אחרים, אינם שורדים את חומציות הקיבה, אם כי ישנם עדיין חיידקים כמו סטאפילוקוקים וכן קלוסטרידיום, שיכולים לגרום למחלות מעי כתוצאה מהרעלת מזון.


בהקשר זה צריך להזכיר מצב בו הקיבה אינה מפרישה מספיק חומצת מלח, מצב הידוע כ-achlorhydria או חסר בחומצת קיבה, והוא מצב שכיח אצל קשישים והוא הסיבה החשובה לחסר של ויטמין  B12 שכן פפסין אינו יכול להסיר בקיבה ויטמין זה מהחלבונים אליהם הוא קשור.


 


ואף על פי כן אנו מבקשים לדון דווקא במצבים של עודף חומציות של הקיבה, שגורמים למיליונים רבים של אנשים בעולם לסבול מתופעות מציקות וכרוניות של תחושת צריבה ובערה במרום הבטן, ומביאים אותם להוציא מדי שנה ביליוני דולרים על תרופות ותכשירים שיכבו את הבערה הזאת, שמקורה בחומצת הקיבה.


אלה “הוותיקים” בינינו עדיין זוכרים כנראה את התרופות “של פעם” למניעת חומציות קיבה. Maalox היה שם מותג לתרופה נוגדת חומצה (anacid) שהכילה אלומיניום הידרוקסיד ומגנזיום הידרוקסיד, שמטרתם הייתה נטרול והפחתת חומציות הקיבה. Maalox שיוצרה על ידי Novartis, התחילה דרכה על המדפים עוד בשנת 1949.


תרופה ותיקה אחרת בתחום עודף חומציות הקיבה, הייתה Mylanta, מורכבת אף היא מהידרוקסיד של מגנזיום ואלומיניום, ואף היא פעלה על מנת לנטרל חומציות שכבר קיימת, ולאו דווקא במניעת התהליך המגביר את חומציות הקיבה.


התרופות המודרניות יותר, נועדות לפעול על התאים היוצרים את חומצת המלח, ולאו דווקא על ידי נטרול החומצה שכבר נוצרה.


 


בסוף שנות ה-70, התחילו להופיע בשוק תכשירים המשמשים כחוסמים של הקולטן להיסטמין H2חומציות בקיבה (histamin2-receptors , דוגמת cimetidine (שם מותג Tagamet), וכן famotidine (שם מותג Pepcid), ו-ranitidine (שם מותג Zantac).


תרופות חוסמות H2 מורידות את יצור החומצה על ידי דיכוי גירוי של היסטמין בתאים הפריטאלים- תאים בבלוטות בקיבה המפרישים HCL.


אחרי גל תרופות זה, החלו מופיעים התכשירים ממשפחת מעכבי משאבת המימן, PPI או proton pump inhibitors. תרופות אלה מדכאות הפרשת חומצה על ידי דיכוי משאבת מימן אשלגן ATP בתאים הפריאטלים.


מתן בשילוב עם חוסמי H2 אינו מומלץ עקב מנגנוני פעולה מתחרים.


בין התכשירים האחרונים נציין את esomeprazole (שם מותג Nexium), את lansoprazole  (שם מותג Preacid), וכן omeprazole (שם מותג Prisolec). בהדרגה הפכו להיות תרופות ה-PPI התרופות המבוקשות להפחתת תחושת חומציות, בהיותן הרבה יותר יעילות מאשר חוסמי H2, וכן מעט יקרות יותר.


 


אנשים נוטלים תכשירים להפחתת חומציות קיבה מכמה סיבות. מעכבי משאבת מימן הם חלק מה”טיפול המשולש” המשמש לטיפול בחיידק הליקובקטר פילורי, שגורם לכיבי קיבה וכאלה באזור התריסריון. באופן אופייני, הטיפול בחיידק זה עם PPI נמשך רק כשבוע עד שבועיים.


אך גם אלה המטופלים בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות (NSAIDs) פרקי זמן ממושכים, אמורים לעתים לקבל מרשם של תכשירים מפחיתי חומציות קיבה, כדי למנוע יצירת כיבי קיבה או מעי דק.


עלתה השאלה, האם גם אלה הנוטלים אספירין (שהוא לבטח ה-NSAID המייצג ביותר) במינון נמוך בגישה פרופילקטית למניעת התקפי-לב, אמורים ליטול במקביל גם תכשירי PPI אם יש להם נטייה לדימומים במערכת העיכול כתוצאה מכיבים, והדעות כאן חלוקות. 


 


אך השימוש העיקרי של תכשירים להפחתת חומצת קיבה הוא בטיפול באלה עם GERD או gastroesophageal reflux disease, אוסף תסמינים הנובעים מחזרה כרונית מופרזת של תוכן קיבתי במעלה הוושט.GERD  גורמת לתחושת צרבת תכופה, המעיקה ופוגעת באיכות החיים, בעיקר בעת שכיבה פרקדן מה שמפריע בדפוסי מנוחה ושינה.


GERD שאינו מטופל יכול להוביל לתוצאות חמורות כמו למשל – Barrett’s esophagus, שעלול להתרחש בחשיפה כרונית לחומצה הגורמת לאפיתל מסוג squamous להפוך לאפיתל מסוג metaplastic מצב מקדים לאדנוקרצינומה של הושט.


דלקת הוושט (esophagitis), הוא מצב אחר העלול להתפתח עם התכייבות ודימום מהוושט. האיגוד הבינלאומי להפרעות גסטרו-אינטסטינליות תפקודיות, מדווח כי GERD פוגע ב- 5%-7% מכלל האוכלוסייה. יש הממליצים על תכשירים חוסמי H2, ויש המעדיפים לרשום PPIs לזמן בלתי מוגבל.


 


אך כמו כל טיפול תרופתי, PPIs עלולים לגרום לתופעות לוואי, כולל בחילה וכאב ראש. תרופות אלה עלולות בדרך עקיפה לעודד עודף של יצירת גסטרין (gastrin), שהוא הורמון חשוב של הקיבה, המופרש מתאי G בקיבה ובתריסריון וגורם להפרשה של חומצת קיבה מתאי דופן הקיבה.


יותר מדי גסטרין עלול לגרום למספר בעיות כולל אפקט תגובתי של קיבה חומצית מדי באלה המפסיקים ליטול PPI, מה שנראה כדבר והיפוכו.


תכשירי PPI עלולים להפריע בחילוף החומרים של התרופה החשובה clopidogrel (Plavix), אך בראייה רחבה PPIs מוכיחים עצמם כתרופות בטיחותיות.


יחד עם זאת, מטופלים רבים כמו גם הרופאים מתלבטים לעתים, האם יש אין בדיכוי תהליך טבעי כמו הפרשת חומצת קיבה לזמן ממושך לגרום לתופעות בלתי רצויות נוספות.


אכן מחקרים מהעת האחרונה העלו מספר ראיות בלתי צפויות ומעט מפתיעות בהקשר זה.


מערכות העיכול והנשימה בגופנו הן לבטח שתי מערכות נפרדות לחלוטין, אך משותף לשתיהן הפה וקצה הגרון העליון כנקודת התחלה משותפת, לפני ההתפצלות לשני צינורות נפרדים, צינור הנשימה (trachea) הסחוסי בקדמת הגרון, וצינור הוושט השרירי הנמשך עד לקיבה.


לעתים אנו אף מתפלאים כיצד שני צינורות שקצותיהם העליונים כה סמוכים זה לזה, אינם קולטים לעתים מה שלא היה מיועד להם, בנוסח “הקדמת קנה לוושט”. בדיוק לשם כך נועד ה-epiglottis , פיסת סחוס דקה דמוית-עלה מכוסה בקרום רירי שנמצאת מאחורי שורש הלשון, ומכסה את קנה הנשימה. היא סוגרת את הכניסה לגרון בזמן הבליעה וכך נמנעת שאיפה של מזון או נוזל לצינור הנשימה.

אך לעתים אנו שוכבים בשעת שינה, כמויות קטנות של תכולת הקיבה נוטים לנדוד במעלה הוושט ולחדור לקנה הנשימה. תופעה זו הידועה כ-aspiration , עלולה להתרחש גם באנשים עם מערכות נשימה ועיכול בריאות לחלוטין.

 


אלה הנוטלים תכשירי PPI גורמים לקיבתם שתהיה פחות חומצית, וממילא חיידקים שבדרך כלל אינם שורדים את חומציות הקיבה, עלולים למצוא כר מחיה בקיבה “פחות חומצית”.


לכן באנשים הנוטלים PPI , שאיבה או אספירציה של תכולת קיבה העולה במעלה הוושט, ועלולה לחדור במהלך השינה לצינור הנשימה, עלולה להיות עשירה יותר בחיידקים שיחדרו לריאות, ועלולים לגרום לדלקת ריאות (pneumonia).


זו בעיה מוכרת בקרב מאושפזים בבתי חולים, שההגנה שלהם כנגד מחלות מערכת הנשימה נפגעת (לדוגמה כתוצאה מיכולת שיעול חלשה יותר).


אך מחקרים חדשים מראים שגם אנשים בריאים שאינם מאושפזים הצורכים באופן ממושך PPI, עלולים להיות בסיכון מוגבר לדלקת ריאות.


בשנת 2006 פרסמו חוקרים מקופנהאגן ממצאים המראים שהשימוש הרווח הנוכחי ב-PPI, הגביר את שיעור מקרי הפנאומוניה ב-50%. חוקרים אלה לא מצאו מתאם דומה בין נוטלי תכשירים חוסמי H2 והתרחשות דלקת ריאות.


העלייה בדלקת ריאות בצורכי PPI בשיעור כה גדול במחקר הדני נראתה בלתי סבירה, ואמנם מחקר משנת 2007 באוניברסיטת פנסילבניה, לא מצא כל קשר בין צריכה ממושכת של PPI ועליה במקרי דלקת ריאות.


 


קשר אפשרי בין צריכה ממושכת של PPI לחיידק Clostridium difficile: חיידק זה לו הקדשנו מאמר מיוחד באתר זה, עלול לגרום למקרים חמורים של שלשולים בלתי פוסקים (עד 10 ביום), וכן עלול חיידק זה לגרום למצבים של דלקת שכבת החיפוי של המעי הגס (colitis).


מספר הולך וגדל של בני-אדם לוקים בהידבקויות עם החיידק C. difficile, וזנים אלימים במיוחד של חיידק זה הפכו לבעיה רפואית כמעט-מגפתית. התובנה הרפואית קובעת שגורמי הסיכון העיקריים להופעת חיידק זה, הם גיל מתקדם ושימוש באנטיביוטיקה באופן מוגזם ולא מושכל הגורם להפרת שיווי המשקל במושבת חיידקי המעי הטבעיים.


אך מחקרים בשנים האחרונות, זיהו קשר אפשרי לצריכת PPI. חוקרים באוניברסיטת McGill הקנדית, מצאו שאנשים מחוץ לבית חולים הצורכים באופן ממושך PPI היו בסיכון גדול יותר להידבק ולסבול מ-C. difficile. מחקר נוסף שהתפרסם בספטמבר 2008 ב-American Journal of Gastroenterology, מצא שאנשים עם שלשולים תכופים הקשורים לחיידק האמור, היו בסבירות הגבוהה פי-3 להיות נוטלי PPI. בני-אדם נדבקים ב-C. difficile על ידי בליעתו. אם הקיבה הופכת להיות פחות חומצית בנוטלי PPI, היא גם תהיה יותר “ידידותית” לחיידקים החודרים דרך הפה, כאשר החומציות שלה תהיה מעל pH 4.0.


 


מה בדבר הפחתת חומציות הקיבה ובריאות העצם, או רמת ויטמין B12?


על ידי הפחתת חומציות הקיבה בצריכה ממושכת של  PPI, עלולה להיפגע ספיגת סידן (קלציום) במעי, מה שעלול לגרום לאוסטאופורוזיס ושברי עצם.


בשנת 2007 הראו חוקרים קנדיים מאוניברסיטת Manitoba, שנטילת PPI משך 5 שנים הגבירה את הסיכון לשבר צוואר הירך, ואילו נטילה ממושכת יותר של PPI למשך 7 שנים, הגבירה הסיכון לשברי עצמות שונות בגוף.


כמובן שהפחתת חומציות הקיבה, והחלשת יעילות האנזים פפסין, יגרמו לפחות ויטמין B12 שיוסר מחלבונים במזון אליהם הוא קשור, ובעקבות כך, פחות ויטמין ייספג דרך הקיבה המעי הדק, ורמתו בדם תהיה נמוכה.


לכן, רופאים רבים הרושמים תכשירי PPI למטופליהם, מנטרים אותם לרמת הוויטמין ואם יש אמנם חסר, ממליצים על מציצת ויטמין בצורה התת-לשונית, באופן שהוא יכול להגיע ישירות לדם דרך כלי הדם התת-לשוניים בלי לעבור במערכת העיכול.


 


הנה כי כן, PPI הן תרופות כה פופולאריות שאינספור אנשים נוטלים כדי להקל על תופעות צרבת (heartburn), ולהפחית הופעת כיבי מערכת העיכול בקרב נוטלי אספירין, ובעיקר אהודה ונמכרת Nexium, אותה “טבלית סגולה וקטנטנה”.


אך ההשגות האחרונות על תופעות לוואי של שימוש ארוך טווח במפחיתי חומציות קיבה, בהחלט ראויות להרהור אם לא לערעור.


 


זה הזמן אולי לעצור קמעה ולנתח מה עלולות להיות תוצאות בלתי צפויות כאשר משנים באופן דרסטי את החומציות של איבר מרכזי כקיבה, שנועד עוד מימי בריאת העולם להיות מיכל חומצי.


לעתים יש נטייה של רופאים, בעקבות לחץ בלתי מתון של מטופליהם “ללכת על” התרופה המודרנית, היעילה , התוקפנית מעט, כדי לפתור בעיה של תחושת צריבה, בלתי נעימה ככל שתהא. מצבי reflux קלים, ניתן אולי לפתור או לפחות להקל בעזרת תרופות ה-antacids הוותיקות.


יש אנשים בהם סוגי מזון ספציפיים כגון שוקולד, קפה או מזון שומני, עלולים להביא לתופעות GERD, באופן שניתן אולי להימנע או להפחית צריכת מוצרי מזון אלה.


יש כאלה הסובלים מתופעת ה-reflux בעיקר בשינה, וייתכן שניתן להקל שם על התרחיש על ידי הגבהת גב המיטה או שימוש בכרית כרסתנית יותר להגבהה הראש.


על כל פנים, אם השימוש הממושך בתכשירי PPI מחויב המציאות, לפחות יש להקפיד יותר ולפקוח עין על תופעות לוואי, חסר ויטמין B12 וכיוצא באלה.  


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים