Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

חומצה פולית: דוגמה מצוינת לחשיבות של מינון הולם של ויטמין, או תרופה, לצורך העניין.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


בשנת 1998, הורה ה- FDA לתעשיות המזון להוסיף חומצה פולית לקמח, ללחמים, לפסטה, ולדגני-בוקר שונים כמו גם למשקאות קלים אחדים, על מנת להעשירם.


מספר סיבות היו אז בבסיס הרעיון להעשיר בחומצה פולית סוגי מזון מרכזיים בדיאטה האמריקנית: בראש ובראשונה השאיפה להפחית את מספר התינוקות הנולדים עם מומים מולדים של הצינור העצבי (NTD אוneural tube defects), כגון שדרה שסוּעה (spina bifida) או חדירת קרומי המוח לגולגולת (אנצפאלוֹצֶלֶה).


אך בנוסף הייתה בבסיס רעיון ההעשרה בחומצה פולית תקווה שעל ידי הוספת ויטמין זה בצורתו הסינטתית (חומצה פולית היא למעשה ויטמין B9), תחול ירידה בתחלואה הקרדיו-וסקולארית, ואף בתופעה איבוד הזיכרון של הגיל המתקדם, שאנו כורכים בביטוי שיטיון (dementia). אכן העשרת מזון בארה"ב בחומצה פולית (בשנים 1998-2003), הביא ללידת פחות תינוקות עם שדרה שסועה, שכן הנשים ההרות קבלו כעת תוספת לכמות החומצה הפולית שקבלו עד כה במזונן. אך ההתלהבות המוקדמת שמא העשרה בחומצה פולית תפחית גם מחלת לב בכלל האוכלוסייה, פחתה במעט לנוכח מספר ניסויים קליניים שלא הצביעו על הירידה המקֻווה, והייתה אף ראייה לכך שצריכה גדולה מדי של חומצה פולית, אף עלולה לחסום את פעילותה של צורתו הטבעית של ויטמין זה (folate) המגיעה מהמזון.


 


פוֹלַאט (folate) נמצא בשעועית וקטניות (beans), בירקות ירוקי-עלים כמו חסה וברוקולי, בגרעיני  חמניות וכן בירקות ופירות רבים אחרים.


פולאט הוא מרכיב חשוב בבריאות, על ידי שהוא עוזר בסינתזה של חומצת הגרעין DNA ובשמירה עליה כמו גם בתיקון שלה בשעת הצורך.


פולאט מסייע גם להסב חומצות אמינו אחדות לחומצות אמינו אחרות.


לעומת פולאט, חומצה פולית (folic acid), היא צורה סינטתית של פולאט, והגוף סופג מהמעי חומצה פולית מהר יותר מאשר הוא סופג פולאט, אך חומצה פולית חייבת קודם כול להפוך לפולאט לפני שהוא יכול לגלות פעילות.


 


בשנות ה-89 ועוד יותר מכך בשנות ה-90 מחקרים אחדים הראו שבני-אדם עם רמות גבוהות בדם של חומצת האמינו הומוציסטאין, נמצאים בסיכון גבוה יותר ללקות בהתקף-לב, או בשבץ מוחי או במפגעים קרדיו-וסקולאריים אחרים.


האם הומוציסטאין מוגבר בעצמו גורם למחלת לב, או שמא הוא רק מזדמן תמים, שרמתו הגבוהה משקפת מפגע וסקולארי, סוגיה זו הייתה במוקד ויכוח לוהט.


למרות שאכילת מזון עשיר יותר בפולאט, או נטילת טבליות של חומצה פולית, מפחיתים את רמת הומוציסטאין בדם, נרשמה אמנם ירידה קלה בהתרחשות שבץ מוחי, אך לא נרשמה כל ירידה משמעותית בהתקפי הלב, כפי שנמצא בשני ניסויים קליניים ידועים.


 


ניסוי אחד שנערך בנורווגיה בקרב 3,096 מבוגרים בגיל ממוצע של 61.7 שנה, ואשר סבלו ממחלת לב כלילית או מהֵיצרוּת של שסתום אבי העורקים (Aortal valve stenosis)  ואשר התפרסם באוגוסט 2008 ב-JAMA.


המחקר מצא שאלה ממשתתפיו שנטלו משך 3 שנים מדי יום 800 מיקרוגרם חומצה פולית, רמת ההומוציסטאין בדמם אמנם פחתה, אך לא היה בטיפול זה כדי להפחית בהם את התקפי הלב הבאים, או להמעיט את מקרי המוות ממחלת הלב.


מחקר אחר שהתפרסם במאי 2008 אף הוא ב-JAMA, הידוע כ-Women's Antioxidant & Folic Acid Cardiovascular Study  ואשר בו השתתפו 5,442 נשים מעל גיל 42 שנה, שסבלו כבר מהיסטוריה של מחלת כלי-דם או שהיו להן לפחות 3 גורמי סיכון למחלה זו, כגון יתר לחץ-דם, רמת שומנים גבוהה בדמן או סוכרת או שהיו מעשנות. נשים אלה חולקו לשתי קבוצות: אלה שטופלו משך 7.3 שנים (אפריל 98 עד יולי 2005) מדי יום בקוקטייל של 2.5 מיליגרם חומצה פולית, 50 מיליגרם ויטמין B6 ו-1 מיליגרם ויטמין B12, וקבוצת פלצבו.


המעקב אחרי משתתפות הניסוי, הניב תוצאות דומות לאלה שהתקבלו בניסוי הנורווגי, במובן שלא היה שיפור בסיכון של המטופלות בוויטמינים מקבוצת B, ללקות באירועי לב.


 


כיצד מפרשים תוצאות אלה? בעלי המחקרים הסיקו כמובן את המסקנה המיידית ביותר שניתן להעלות על הדעת: הורדת רמת הומוציסטאין לא בהכרח מפחיתה את אירועי הלב.


אך מספר לא מבוטל של מאמרי מערכת ותגובות של חוקרים במדורי "מכתב לעורך" העלו מספר רב של סימני שאלה לגבי המסקנה האמורה. 


התגובה המיידית והמשותפת הייתה שאחת מחולשותיהם של שני המחקרים המצוטטים, היא משך המעקב, 3 ו-7 שנים, שאמנם נראות על פניהן כתקופות לא מבוטלות, אך כבר נוכחנו לדעת  שבמחקרים אפידמיולוגיים ה"מהירות היא מהשטן". לעתים יש להמתין 10 שנים ויותר כדי להיווכח מהן ההשפעות ארוכות הטווח של טיפול תרופתי, וזאת גם הטענה המושמעת תדירות  כלפי חברות התרופות הרוקחות תרופה חדשה, ועורכות את הניסויים הקליניים כדי לעמוד על סגולותיה משך תקופה קצרה מדי של שנתיים עד 4 שנים, ואז מזדרזות להודיע על יתרונותיה של התרופה הניסויית, ומקבלת את אישור ה-FDA להוציאה לשוק.


בעשור האחרון, התברר שמספר תרופות התבררו בהמשך צריכתן ככאלה הגורמות תופעות לוואי, שלא ניתן היה לגלותן במעקב לזמן קצר יחסית.


על פי אותו עיקרון, מן הראוי להקדיש פרק זמן ארוך יותר לבחינת ההשפעה של הויטמינים על בריאות  כלי הדם.


 


אך נושא פרק הזמן הוא כנראה רק משני בחשיבותו, ונשאלות אף שאלות אף מהותיות יותר. כל המשתתפים בשני הניסויים המצוטטים, הניסוי הנורווגי והניסוי האמריקני בנשים, היו אנשים שכבר ידועים כחולים במחלות כלי-דם, אלה שכבר חוו אירוע לב, או תעוקת חזה, ואשר כלי הדם בהם כבר מכוסים חלקית ברובד של טרשת עורקים, או אלה הנושאים עימם מספר גורמי סיכון נכבדים נוספים.


מדובר אם כן בניסיון למנוע אירוע שניוני או חוזר, וברור שתמיד קשה יותר למנוע החמרת מצב פתולוגי קיים, מאשר למנוע הופעת טרשת עורקים ראשונית.


ושאלה נוספת והיא אולי הקריטית ביותר שמעלים המקטרגים על מסקנת שני הניסויי המדוברים: רמתו הממוצעת של הומוציסטאין בשני הניסויים, הייתה 13.5 ו-14.7 מיקרומול לליטר, הנחשבת לרמה בתחום הנורמה העליון המקובל כ-5 עד15 מיקרומול לליטר. זו ברירת מחדל שכן גם אם מפחיתים בשני הניסויים הללו את רמות ההומוציסטאין בממוצע ב-18.5% או ב-30%, עדיין מדובר בהורדה של 2 עד 3 מיקרומול לליטר בלבד, ובכל מקרה מדובר על הפחתה של רמתו בתוך התחום הנורמאלי.


 


ודאי תישאל השאלה: ומדוע אם כך לא גייסו בעלי המחקרים האמורים למחקריהם מבוגרים עם רמות הומוציסטאין גבוהות באופן משמעותי, כאלה בתחומים שבין 30 ל-50 מיקרומול לליטר ואף גבוהים מאלה? מהסיבה הפשוטה שעל מנת לגייס כמה אלפי משתתפים בניסוי קליני שרמת הומוציסטאין הממוצעת בהם תהיה 35 מיקרומול לליטר, ואולי אף 45 מיקרומול לליטר, היה צורך לסרוק אוכלוסייה של כמה מיליוני אנשים עם מחלת לב ידועה או עם כמה גורמי סיכון נכבדים, ולמדוד לכל אלה את רמות הומוציסטאין שלהם, כדי להגיע לכמה אלפים עם אותן רמות גבוהות במיוחד שאינן שכיחות במיוחד באוכלוסייה. שכן זאת צריך להבין: אם מתכננים ניסוי קליני, ונאלצים מראש לבחור מטעמי נוחיות וכברירת מחדל משתתפים עם רמת הומוציסטאין נמוכה יחסית רק כיוון שאלה הם רוב הפרטים בציבור, ניסוי זה נועד מראש לכישלון.


 


כדי להמחיש טוב יותר את משמעות הכישלון של הויטמינים להפחית את אירועי הלב בשני הניסויים שאנו מבקשים לנתח כאן, ננסה להבין מה היה עולה בגורלם של שני ניסויים קליניים שנערכו על ידי יצרני התרופות שחיפשו בשנות ה-80 פתרונות להפחתת לחץ-הדם ורמה מוגברת של כולסטרול.


אם הניסויים הקליניים להערכת יעילותן של התרופות החדשות אותן בחנו אז בנוסח מעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין (ACE inhibitors), או הסטאטינים הראשונים, בהתאמה.


אם היו בוחרים לצורך בחינת תרופה ליתר לחץ-דם, מועמדים עם לחץ דם של 120/80, ספק אם היו מוצאים שמטופלים אלה היו זוכים להפחתה באירועי הלב שלהם, שהרי לחץ דמם לא היה בהכרח מוגבר לפני תחילת הטיפול בתרופה זו. 


בדומה, אם היו בוחנים את יעילותם של הסטאטינים על מדגם משתתפים שרמת ה-כולסטרול-LDL בדמם הייתה לדוגמה 100 מיליגרם לדציליטר שנחשבת לרמה סבירה של סוג זה של כולסטרול, ספק אם הסטאטינים היו משפרים את המדדים הקרדיו-וסקולאריים של משתתפי הניסוי, ואף לא הכרח היו זוכים לאישור ה-FDA כתרופה.


 


אך אחת ההתלבטויות העיקריות העולה לדיון במצבים אלה, היא סוגיית המינון של חומצה פולית שנוטלים אנשים מדי יום, גם בהקשר להפחתת רמת הומוציסטאין בדם.


רוב הצורכים חומצה פולית נוטלים עודף גדול שלה על פני מה שמקובל כמנה יומית מומלצת של ויטמין זה. נטילת עודף ויטמין, עלולה להיות לרועץ כמו במקרה של ויטמינים אחרים.


רוב המבוגרים אמורים לקבל 400 מיקרוגרם של חומצה פולית מדי יום, כאשר נשים בהיריון אמורות לצרוך 600 מיקרוגרם ביום, ולנשים מיניקות מומלץ לצרוך 500 מיקרוגרם ביום. יש תזונאים הטוענים שניתן להגיע לרמת יומית "נסבלת" של עד 1,000 מיקרוגרם חומצה פולית בצורה של מזון מועשר או בצורת טבליות (tolerable upper limit), כאשר אין כל מגבלה לגבי כמות הפולאט שאנו מקבלים כל יום בצריכת פירות וירקות המכילים פולאט באופן טבעי.


 


דאגה אחת שמבטאים מדי פעם התזונאים היא שנטילה מופרזת של חומצה פולית, יכולה למסך מצב של אנמיה על רקע של חסר בוויטמין B12. מצב זה עלול לאפשר לחסר המתמשך ב-B12 להתמיד עד לנקודה שבה עלול להופיע בלבול, שיטיון, או נזק קבוע ובלתי הפיך למערכת העצבים.


למרות שחסר ויטמין B12 אינו שכיח במיוחד באוכלוסייה הכללית, אחד מכול שישה קשישים או שאינו מקבל מספיק מזון בשרי המכיל B12, או שאינו סופג את הוויטמין מהמזון באופן יעיל. אך בנוסף, אנו מוצאים לעתים אנשים צעירים הסובלים מחסר חמור ב-B12 בהיותם צמחונים או אף טבעונים, ובסוג התזונה של האחרונים לא נמצא אלא מזער של B12.


 


אך קיימת דאגה נוספת לגבי צריכה מופרזת של חומצה פולית. אם מערכת העיכול אינה יכולה להסב את כל החומצה הפולית הנצרכת ונספגת לצורת הפולאט הפעילה, נקבל חומצה פולית בצורתה המקורית בכמות ניכרת בדם.


בסוף שנות ה-40, לא היה לאיש בדם כמות ניתנת למדידה של חומצה פולית, שכן כל הפולאט בגוף מקורו באותם ימים היה מהמזון הנצרך. אך במרוצת השנים החל להיות השימוש בתוספי ויטמינים פופולארי, כמו גם העשרת סוגי מזון שונים בחומצה פולית. אם ניקח לדוגמה את אחד ממותגי המזון הפופולאריים בארה"ב, דגני הבוקר מסוג Kellogg, הם מועשרים ב-394 מיקרוגרם חומצה פולית לכל ספל הנחשב למנה צריכה אחת (one serving), שזו למעשה הכמות היומית המומלצת של חומצה פולית.


דו"ח שפורסם בקיץ 2008, אשר הופק ממסקנות מחקר Farmingham הקלאסי, מראה שרוב האמריקנים מכילים בדמם כמות סבירה של חומצה פולית, אך 20% מהם מכילים רמות מוגזמות ומיותרות של חומצה פולית בדמם, ומסתבר שכמות מוגזמת זו עלולה לחסום את הפולאט מלהגיע ולהיספג בתאים.


 


אך יש היבטים מרתקים נוספים הקשורים לצריכה של חומצה פולית. לפני שנים רבות הראו מחקרים שדיאטה דלה בפולאט, עלול להיות מתורגמת לחסר של פולאט זמין בתאים, מה שעלול דווקא להביא להתפתחות גידולים סרטניים.


מחקרים עדכניים יותר, מראים שדווקא עודף של חומצה פולית עלול לעודד הופעה של סרטני המעי הגס, החזה, והערמונית, בכך שעודף חומצה פולית מונע חדירת פולאט לתאים.


מספר מחקרים בכל הקשור לזיכרון, הגיעו למסקנה דומה:  שפע של פולאט טוב לזיכרון, אך עודף של חומצה פולית עלול לפגוע בו.


ואם נחזור לתחום כלי הדם, לא נוכל להתעלם ממחקר משנת 2006 שהראה שנטילת כמויות מדי של חומצה פולית אחרי פרוצדורה של צנתור, בלון והכנסת תומכן (stent), עלולות דווקא להחיש את יצירת סתימה ההולכת ומתגבבת באזור התומכן, עד כדי חסימת מעבר דם קטלנית. נראה אם כן שהמינון של חומצה פולית קריטי, כאשר עודף שלה עלול לשמש כחרב פיפיות.


 


יותר אנשים כיום צורכים יותר חומצה פולית מאשר פולאט מדי יום. אם אנו בוחנים את מרכיבי הדיאטה שלנו, שלעתים חלק ממרכיביה מועשר בחומצה פולית, ועל כך מוסיפים עוד לעתים תוספי ויטמינים המכילים חומצה פולית, ובכך עוברים בהרבה את התקרה המומלצת של ויטמין זה מדי יום.


לכן לסיכום נושא מעט מסובך זה, לא כדאי לצרוך יותר מאשר 400 מיקרוגרם של חומצה פולית שהוא המינון במקובל בדרך כלל בקוקטייל הוויטמינים דמויי צנטרום ודומיו.


 


טבליות חומצה פולית שהיו מקובלות פעם בקופות החולים של 5 מיליגרם או של 2 מיליגרם, הם מוגזמים מדי לנטילה יומית, ויש להשתדל לצרוך טבליות עם המינון הנמוך של חצי מיליגרם ליום, ואם כאלה אינם בנמצא, ניתן לצרוך את הטבלית של 1 מיליגרם לסירוגין, אחת ליומיים. וכל זאת כאשר מדובר באלה עם רמה גבוהה במיוחד של הומוציסטאין בדמם, 25 מילימול לליטר ומעלה. ותמיד אפשר אפילו להימנע מנטילת חומצה פולית, אם הדיאטה עשירה במיוחד בירקות ירוקי עלים כמו חסה וברוקולי.


 

   בברכה פרופ' בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוציםמידע נוסף? מבקשים ייעוץ מקצועי? שלחו לנו את פרטיכם ויחזרו אליכם בקרוב.

    בעצם שימושכם בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתכם ו/או הרשמתכם אלינו, אתם מאשרים בזאת כי אתם מסכימים למדיניות הפרטיות שלנו כולל קבלת דוא"ל ו/או הודעות סמס ו/או כל צורת פנייה אחרת אשר יכללו בין השאר מידע כללי, מסרים שיווקיים ופרסומיים. תמיד תוכלו להסיר את עצמכם מרשימת הדיוור ע"י פנייה אלינו בדוא"ל חוזר, או ע"י לחיצה על הקישור הסרה אשר נמצא בתחתית כל דוא"ל, או פנייה בטלפון 054-896-4838 או השבה בהודעת סמס חוזרת עם המילה הסר באם קיבלתם הודעת סמס (מסרון). 
    למדיניות הפרטיות המלאה לחץ כאן. אם אינך מסכים אליה אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים

    דילוג לתוכן