חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

זיהומים ופצעי רגליים סוכרתיות – אבחון וטיפול – חלק ב

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

 

לקריאת חלק א’ לחץ כאן

 

הטיפול:

תרפיה אנטיביוטית

קלינאים הבוחרים תכשירים אנטיביוטיים לטיפול באלה עם זיהומי רגליים על רקע של סוכרת, חייבים להתייחס לרגישויות אנטי-מיקרוביאליות מקומיות, לחומרת הזיהום, ולגורמים שונים של המטופל (כגון האינטראקציה בין תרופות הנצרכות על ידי המטופל הסוכרתי ובין האנטיביוטיקה, לבעיות בתפקוד הכליות, ולאלרגיות לתרופות), כמו גם התגובות הקודמות של המטופל לטיפול אנטיביוטי, וכמובן להעדפות המטופל.
לא ברור אם יש איזה תכשיר אנטיביוטי שהוא עדיף על תכשירים אחרים להפגת זיהומים אלה או שהוא בטיחותי יותר מתכשירי אנטיביוטיקה אחרים (Selva וחב’ ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2015).
כיסוי אנטיביוטי אמפירי צריך להינתן במקרי זיהום מתון עם Staph aureus או עם Staph agalactiae.
ההמלצות הטיפוליות מדגישות גם את הטיפול האמפירי המקרה של חיידקי סטפילוקוקוס העמידים למתיצילין ((MRSA.
כיסוי אנטיביוטי אמפירי כנגד מתגים גראם-שליליים (כגון Pseudomonas aeruginosa) וכנגד חיידקים אנאירוביים שמור לזיהומים מתונים עד חמורים, במצבים של זיהומים נשנים, או בזיהומים עם איסכמיה חמורה של הרגל. להלן סיכום של האנטיביוטיקה המשמשת לטיפול בזיהומים הקשורים לסוכרת (על פי Bader ב-American Family Physician משנת 2008, ו-Gemechu וחב’ באותו כתב-עת משנת 2013).

 

א) זיהום רגליים קל:

1) הטיפול עם cephalexin (שם מותג Keflex) במינון פומי של 500 מיליגרם אחת ל-6 שעות. טיפול זה מכסה חיידקי נקד (coccus) גראם-חיוביים וכן מתגים (rods) גראם שליליים. טיפול זה נחשב חלופת קו-ראשון בטיפול ב-streptococcus group B וכן ב-Staph aureus רגיש ל- methicillin.

2) הטיפול עם amoxicillin/clavulanate (שם מותג Augmentin) , במינון פומי של 875/125 מיליגרם אחת ל-12 שעות. טיפול זה מכסה בנוסף לשני סוגי החיידקים שלמעלה, גם חיידקים אנאירוביים. טיפול זה נחשב חלופת קו-ראשון כאשר קיים חשש מזיהום רב-מיקרוביאלי.

3) הטיפול עם trimethoprim/sulfamethoxazole במינון פומי של 320/1,600 מיליגרם אחת ל-12 שעות. טיפול זה מכסה את Staph aureus רגיש ל-methicillin, את MRSA, עם או בלי מתגים גראם שליליים. השימוש במשולב עם אנטיביוטיקה אחרת לכיסוי סטרפטוקוקוס group B, תופעות לוואי של טיפול זה יכולות להופיע כפריחה עורית, נזק חריף לכליות, וסיכון מוגבר להיפר-קלמיה.

4) הטיפול עם doxycycline במינון פומי של 100 מיליגרם אחת ל-12 שעות. הטיפול מכסה חיידקים כמו בסעיף 2, וכן חיידקים אנאירוביים. השימוש במשולב עם אנטיביוטיקה אחרת, עלול לגרום לרגישות מוגברת לאור, ותופעות של אי-סבילות של מערכת העיכול.

5) הטיפול עם clindamycin במינון פומי של 300-450 מיליגרם אחת ל-8 שעות. הטיפול מכסה נקדים גראם-חיוביים, MRSA וחיידקים אנאירוביים. יעילות הטיפול חלשה יותר, ועלול לעורר עמידות כנגדו. עלולה לגרום לאי-סבילות של מערכת העיכול, וכן עלולה להגביר את הסיכון להדבקה עם Clostridium difficile.

 

ב) זיהום רגליים מתון:

1) הטיפול עם nafcillin בעירוי תוך-ורידי של 1-2 גרם אחת ל-4 שעות. הטיפול מכסה נקדים גראם חיוביים. מקובל כטיפול קו ראשון בזיהום עם סטרפטוקוקים group B או עם Staph aureus רגיש ל-methicillin.

2) הטיפול עם cefazolin ניתן בעירוי ורידי במינון של 1-2 גרם אחת ל-8 שעות. מכסה נקדים גראם-חיוביים, עם או ללא מתגים גראם-שליליים. מקובל כטיפול קו ראשון המכסה סטרפטוקוקים group B, או Staph aureus רגיש ל-methicillin.

3) הטיפול ב-vancomycin בעירוי תוך-ורידי של 20-30 מיליגרם/ק”ג משקל גוף. הטיפול מכסה נקדים גראם-חיוביים (הכוללים MRSA), תוך התייחסות לנפרו-טוקסיות.

4) הטיפול עם ampicillin/sulbactam (שם מותג Unasyn) בעירוי תוך-ורידי של 3 גרם אחת ל-6 שעות. הטיפול מכסה נקדים גראם-חיוביים, מתגים גראם-שליליים וחיידקים אנאירוביים. הטיפול טוב לזיהומי רגליים קשים אך אינו מכסה זיהומי פסאודומונס.

5) הטיפול עם ertapenem (שם מותג Invanz) בעירוי תוך-ורידי של 1 גרם אחת ל-24 שעות. הטיפול מכסה נקדים גראם-חיוביים, מתגים גראם-שליליים וחיידקים אנאירוביים.

6) הטיפול עם ceftriaxone בעירוי תוך-ורידי של 1-2 גרם אחת ל-24 שעות. הטיפול מכסה נקדים גראם-חיוביים, מתגים גראם-שליליים. הטיפול מהווה חלופה טובה לזיהומי רגליים קשים יותר אך אינו מכסה זיהומי פסאודומונס, וניתן לעתים קרובות בשילוב עם metronidazole (שם מותג Flagyl) לשיפור הכיסוי של חיידקים אנאירוביים.

7) הטיפול עם metronidazole בעירוי תוך-ורידי או פומי של 500 מיליגרם אחת ל-8 שעות. טיפול טוב כנגד חיידקים אנאירובים. יש להינע משתיית אלכוהול במהלך טיפול זה.

8) הטיפול עם levofloxacin (שם מותג Levaquin) בעירוי תוך-ורידי או פומי של 750 מיליגרם אחת ל-24 שעות.
מכסה מתגים גראם שליליים ונקדים גראם חיוביים. כמו גם פסאודומונס וכן חיידקים מייצרי beta-lactamase.
טיפול פחות מועדף במקרים קרע בגיד, QTc מוארך, היפו- או היפר-גליקמיה, מפרצת (aneurism) או פגיעה באבי העורקים, וכן באלה עם optic neuropathy או עם פרכוסים.

9) הטיפול עם delfloxacin (שם מותג Baxdela) בעירוי תוך-ורידי של 300 מיליגרם אחת ל-12 שעות, או 450 מיליגרם במתן פומי אחת ל-12 שעות.
הטיפול מכסה מתגים גראם שליליים ונקדים גראם חיוביים, MRSA, כולל פסאודומונס וחיידקים אנאירוביים.
טיפול פחות מועדף במקרים קרע בגיד, QTc מוארך, היפו- או היפר-גליקמיה, מפרצת (aneurism) או פגיעה באבי העורקים, וכן באלה עם optic neuropathy או עם פרכוסים.

 

ג) טיפול בזיהומי רגליים חמורים:

1) הטיפול עם vancomycin בעירוי תוך-ורידי של 2-30 מיליגרם/ק”ג משקל גוף. הטיפול מכסה נקדים גראם חיוביים כולל MRSA. הטיפול צריך להינתן תוך מעקב אחר נפרוטוקסיות.

2) הטיפול עם daptomycin (שם מותג Cubicin) בעירוי תוך-ורידי במינון של 4-6 מיליגרם/ק”ג משקל גוף, אחת ל-24 שעות, שניתן להגדיל ל-8-10 מיליגרם/ק”ג במקרים של זיהום עצם או מפרק. הטיפול מכסה נקדים גראם חיוביים כולל MRSA. הטיפול צריך להתבצע עם מעקב חד שבועי אחר רמות CPK בדם שעלולות להיות מוגברות עקב רבדומיוליזה.

3) הטיפול עם linezolid (שם מותג Zyvox) בעירוי תוך ורידי של 600 מיליגרם אחת ל-12 שעות, שיכול להינתן גם בנטילה של טבליות במינון של 600 מיליגרם.
הטיפול מכסה נקדים גראם חיוביים כולל MRSA, ויש לבצע אחת לשבועיים בדיקת ספירת דם לשלילת אפשרות של pancytopenia.
יש גם להקפיד על אפשרות של אינטראקציה בין התכשיר האנטיביוטי לבין תרופות אחרות הניטלות בו-זמנית מה שעלול לגרום לתסמונת סרוטונין.

4) הטיפול עם piperacillin/tazobactam (שם מותג Zosyn) בעירוי תוך ורידי של 4.5 גרם אחת ל-6 שעות. הטיפול מכסה מתגים גראם שליליים ונקדים גראם חיוביים כולל פסאודומונס וחיידקים אנאירוביים. יש להקפיד במהלך הטיפול מפני אפשרות של פגיעה חריפה בכליות הטיפול מכסה מתגים גראם שליליים ונקדים גראם חיוביים.

5) הטיפול עם cefepime בעירוי תוך ורידי של 2 גרם אחת ל-8 שעות. הטיפול מכסה מתגים גראם שליליים ונקדים גראם חיוביים כולל פסאודומונס. לעתים הטיפול עם תכשיר זה ניתן במשוב עם Flagyl לקבל כיסוי יעיל יותר של חיידקים אנאירוביים. הטיפול מכסה הטיפול מכסה מתגים גראם שליליים ונקדים גראם חיוביים, וכן חיידקים מייצרי beta lactamase וכן את פסאודומונס.

 

אנטיביוטיקות פומיות מתאימות למטופלים עם זיהומי רגליים קלים עד מתונים, בעוד שאנטיביוטיקות הניתנות בעירוי ניתנים תמיד במקרים של זיהומים חמורים כולל במקרים של אוסטאומיאליטיס.
כאשר חל שיפור לאחר העירוי התוך ורידי ניתן לעבור לטיפול פומי. המעבר לטיפול פומי אף במקרים של אוסטאומיאליטיס לאחר 5-7 ימים של טיפול בעירוי.
משך הטיפול האנטיביוטי האופטימלי בזיהומי רגליים על רקע סוכרת, תלוי במשך הזמן שלוקח לזיהום להשתפר, בחומרת הזיהום, ובגורמים קליניים אינדיבידואליים כגון מחלה וסקולרית היקפית, הקפדה על הטיפול האנטיביוטי המומלץ, או השפעות שליליות של האנטיביוטיקה (Dudareva וחב’ ב-Trials משנת 2019).

רב המטופלים אמורים לקבל 1-2 שבועות של אנטיביוטיקה, אך טיפול זה יכול להימשך 3 או 4 שבועות אם מהלך ההתפוגגות של הזיהום איטי יחסית.
במקרים של מטופלים עם אוסטאומיאליטיס שאינם מיועדים לטיפול כירורגי, מומלץ על טיפול אנטיביוטי של 3-6 שבועות (Gariani וחב’ ב-Clinical Infectious Diseases משנת 2020).
טיפול טופיקלי על ידי מריחת משחה אנטיביוטית במקום הנגע ברגליים לא נתמכת על ידי מספר ניסויים (Dumville וחב’ ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2017).

 

טיפול כירורגי:

טיפול ניתוחי הוא בעל תפקיד משמעותי בהתנהלות במקרים של זיהומי רגליים בסוכרתיים. תרביות מהרקמה הנגועה או מהעצם שמתחתיה, מסייעת בבחירת האנטיביוטיקה המתאימה.
ניתוחי קטיעה הם קשים פסיכולוגית למטופל, עד כדי סירוב לעבור פרוצדורה זו (Wukich וחב’ ב-Foot & Ankle Specialty משנת 2018). התערבות כירורגית נדרשת המצבי נמק (gangrene) ב-Fasciitis necrotizing שהוא זיהום חיידקי נדיר וחמור המאופיין בדלקת ומוות של הרקמה שנמצאת מתחת לעור וכרוך בשרירים, בעצבים ובכלי הדם, הנקרא fascia.
זיהום זה מתרחש בעיקר על ידי חיידקי סטרפטוקוקוס מקבוצת A, והוא נפוץ יותר בגלל strptococcus piogenes. כמו כן טיפל כירורגי יידרש כאשר נצפות מורסות (abscess).
הדירוג הידוע כ-Wound, Ischemia Foot Infection Score & יכול לסייע בניבוי לגבי המשמעות העתידית של הנגע באלה עם מחלה מתקדמת יותר (Zhan וחב’ ב-Journal of Vascular Surgery משנת 2015).

 

תרפיות אחרות:

הטיפול בפצעי זיהומים ברגליים, יכול לכלול הסרת הרקמה הנגועה (debridement), שימוש בגרביים לחות, או שימוש בעזרים אורתופדיים המפחיתים את הלחץ על הנגע העורי. גרב לחה מועדפת לסייע בריפוי (Vas וחב’ ב-Metabolic Research Review משנת 2020).
לחץ נאות על הגפה התחתונה חיוני, כיוון שעודף לחץ הוא גורם חשוב ביצירת כיבי רגליים, נעליים תואמות אף הן צריכות להוות חלק מהטיפול (Everett ו-Mathioudakis ב-Annals of NY Academy of Science משנת 2018).

שיטות אחרות כגון תרפיה על ידי חמצון היפרברי, מתן granulocyte colony-stimulating factors, טיפול טופיקלי על ידי חמצן, הקרנה ב-laser או טיפול לסובלים מפצעים נמקיים (כשהרקבון פושט לסביבת הפצע) הניתן בעזרת רימות (זחלים) של זבוב הבשר הירוק, הידוע כ- MAGGOT THERAPY.
אך מגוון טיפולים זה זוכה להערכות מעורבות.
מבין השיטות שהוזכרו למעלה נמצא ש-hyperbaric oxygenation נתן את התוצאות הטובות ביותר באופן שהוא מונע סיכוני קטיעה, ומשפר את ריפוי הפצע, אם כי סטטיסטית טיפול זה לא תומך בצמצום התמותה (Sharma וחב’ ב-Science Report משנת 2021).

 

הטיפול עם רימות Maggot מקצר את הזמן הנדרש לריפוי הפצע ומפחית את שיעור הקטיעות (Sun וחב’ ב-International Journal of Infectious Diseases משנת 2014).
granulocyte colony-stimulating factors אינם מסייעים באופן משמעותי לריפוי הפצע אך הם עשויים להפחית את הטיפולים הכירורגיים והקטיעות (Cruciani וחב’ ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2013).
לגבי חמצון טופיקלי עם חמצן או בקרני laser יש אמנם ראיות מבטיחות מבחינת ריפוי פצעי הרגל התחתונה בסוכרתיים, אך נדרשים ניסויים בהיקף נרחב יותר לאמת את יעילות שיטות אלו (Thanigaimani וחב’ ב-Diabetes Medicine משנת 2021, ו-Huang וחב’ ב-International Wound Journal משנת 2021).

 

מניעה:

מחקרים רבים התייחסו נגעים האמורים (van Netten וחב’ ב-Diabetes & Metabolism Research Review משנת 2016).
בדיקת הגפה התחתונה נמשכת 3 דקות, ומומלץ לבצעה אחת לשנה. כל החולים הסוכרתיים אמורים להיות תחת השגחה והדרכה לגבי לבוש הרגל.
מומלץ גם לשמור על איזון רמת הסוכר בדם, לחדול מעישון, ובדיקה חודשית של הרגל במטופלים סוכרתיים עם מחלה סופנית של הכליות המתחילים דיאליזה (Xiang וחב’ ב-Diabetes Therapy משנת 2019, ו-Marn Pernat וחב’ ב-BMJ Open Diabetes Research Care משנת 2016).

 

נסכם בהמלצות למניעת זיהומי רגליים בסוכרתיים:

א) יש לעכב ככל הניתן את ההתקדמות למחלת כליות סופנית , ואלה שכבר נמצאים בטיפול דיאליזה חייבים לבצע בדיקות רגליים תדירות.

ב) יש לשפר איזון גליקמי.

ג) במקרה של מחלת כלי-דם היקפית, יש לצרות תכשירים נוגדי פקקת, סטאטינים, או אף טיפול חודרני על ידי תומכן.

ד) יש להימנע מעישון.

ה) לאחר רחצה יש למרוח קרם לחות למניעת שלפוחיות, סדקים בעור, יבלות, אך יש להימנע ממריחת קרם לחות בין האצבעות.

ו) יש להימנע מהליכה ברגליים יחפות.

ז) בחינה יומית של כאבי רגליים, אדמומיות, שפשופים או זיהומים.

ח) הרחקת יבלות שמתחתן עלול להופיע כיב.

ט) יש לגזוז ציפורניים כדי למנוע פציעה של אצבעות הרגל מציפורניים לא גזוזות.

י) יש לרחוץ רגליים מדי יום, ולייבשן לאחר הרחצה.

יא) יש לנעול נעליים תואמות ללא גרימת לחץ בציפורניים, ולהימנע מהליכה בסנדלים.

יב) יש לגרוב גרביים כל הזמן ולהחליפן מדי יום.

 

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.
19/12/2021
לקריאת כל הכתבות של פרופ’ בן-עמי סלע לחץ כאן

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם שימושך בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים