פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב. 
זיהומי-רגליים בחולי סוכרת נוצרים בערך ב-40% מהכיבים האופייניים בקרב אלה (Jia וחב' ב-PLoS One משנת 2017).
זיהומים אלה עלולים להתפתח במהירות לצלוליטיס, ליצירת מורסות (אבצסים), לאוסטאומיאליטיס, ול-necrotizing fascillitis שהוא זיהום חיידקי רציני המאופיין בדלקת ומוות של הרקמה שנמצאת מתחת לעור וכרוך בשרירים, בעצבים ובכלי הדם, הנקרא fascia.
זיהום זה מתרחש בעיקר על ידי חיידקי סטרפטוקוקוס מקבוצת A, והוא נפוץ יותר בגלל סטרפטוקוקוס פּיוֹגניים. בשנת 2016, זיהומי רגליים בחולי סוכרת גרמו בארה"ב ליותר מ-130,000 קטיעות של רגליים בחלקם התחתון (על פי נתוני ה-CDC משנת 2020).
התמותה בתקופה של 5 שנים לאחר הקטיעה עלולה להתרחש בערך ב-50% מהמקרים, העולה על שיעור התמותה בסוגי סרטן רבים (Armstrong וחב' ב-Journal of Foot & Ankle Research משנת 2020).
פתו-פיזיולוגיה של התרחיש:
מטופלים סוכרתיים עם מערכת וסקולרית בסיכון, עם נוירופתיה היקפית, או עם תפקוד חיסוני לקוי, נמצאים בסיכון מוגבר לפתח זיהומים ברגליים.
סיכון זה גובר במקרים של עִוּוּתים כגון עיקום הבוהן ונפיחות מכאיבה בצד הבוהן, במקרים של בוהן פטיש (בוהן מורמת ועיוות בעצמות הבוהן שגורמת לכיפופה), או במקרים של Charcot foot המופיעה במקרים של נוירופתיה סוכרתית והיא מצב מתקדם, ניווני שתוצאתו היחלשות של עצמות ורקמות רכות של כף הרגל או הקרסול.
כף הרגל תהיה חסרת תחושה, ולכן הסימפטומים לא יהיו מורגשים בהתחלה, זה עשוי להתקדם לפצעים כואבים או לנקע ולשנות את צורת כף הרגל (Lipsky וחב' ב-Clinical Infectious Diseases משנת 2012).
נוירופתיה היקפית גורמת לאיבוד של תחושה של כאב או של רגל חמה, ומגבירה את הסיכון של טראומה ברגל ובדיעבד להופעת כיבים. בערך 50% מאלה עם נוירופתיה הם א-תסמיניים, מה שמקשה על האבחנה של תהליך כיבי ברגל (Miller וחב' ב-Journal of Family Practice משנת 2015).
כאשר עור הרגל מתחיל להיות כיבי, הזיהום מתפתח במהירות בגלל החולשה של צירקולציה הדם ותגובה חיסונית לקויה. הזיהום יכול להתפשט במהירות לרקמות הסמוכות, לגרום בתחילה לצלוליטיס, ובהמשך לסיבוכים חמורים יותר כגון אוסטאומיאליטיס ו-necrotizing fascillitis (על פי Lipsky וחב' ב-Diabetes Metabolism & Research Review משנת 2019).
מיקרוביולוגיה:
הפתוגנים השכיחים ביותר בזיהומי רגליים של סוכרתיים הם החיידקים הגראם-חיוביים Staph aureus, Staph epidermitis, Strept agalactiae, וכן חיידקים ממשפחת ה-Enterccoccus.
פצעים מזוהמים עם S. aureus עמיד ל-methicillin (או MRSA) מהווים בערך 15% מהמקרים, והם חמורים יותר בגלל האלימות של MRSA, והמספר המוגבל של חלופות טיפוליות (Reveles וחב' ב-PLoS One משנת 2016).
חיידקים גראם-שליליים שכיחים גם כן ונמצאים בלמעלה ממחצית הדגימות והם בעיקר מקבוצת ה-Enterobacteriaceae וכן Pseudomonas aeruginosa (על פי Henig וחב' ב-Open Forum of Infectious Diseases משנת 2018).
חיידקים אנאירוביים נמצאים בערך בשליש מהדגימות, ומתוכם נציין את Bacteroides fragilis, את Prevotella, את Porphyromonas ו-Clostridium, שהם השכיחים ביותר (Citron וחב' ב-Journal of Clinical Microbiology משנת 2007).
בערך 50-80% מהפצעים הסוכרתיים הם רב-חיידקיים מה שמסבך את הטיפול (Sadeghpour-Heravi וחב' ב-Journal of Clinical Medicine משנת 2019).
הערכה אבחונית:
אבחון ללא-דיחוי של זיהומי רגליים במטופלים סוכרתיים מפחית את הסיכון של תחלואה קשה ואף של תמותה.
רופאי משפחה חייבים להתייחס לגורמי סיכון ( נוכחות כיבי רגליים בקוטר של מעל 2 ס"מ, סוכרת שאינה בשליטה, זליחה (פרפוזיה) וסקולרית דלה, ותחלואות מקבילות) במהלך הערכת הזיהום.
ממצאים המצביעים על זיהום כוללים אריתמה, קַשְׁיוּת האזור החשוד, רגישות, חמימות וניקוז בלתי הולם. ניתן לבצע בדיקת probe-to-bone המתקבלת חיובית כאשר מנסים להחדיר מוט מתכתי סטרילי לאזור הרגיש ונתקלים בקושי לבצע זאת.
סיבות נוספות לתהליך דלקתי באזור הרלוונטי הם שיגדון (gout), ארתריטיס שיגרונית או טראומה, צריכות להישלל.
למרות שספירה מוגברת של לויקוציטים עלולה להצביע על זיהום חמור יותר, ספירה זו לא תמיד מוגברת בזיהומי רגליים סוכרתיות.
רמה מוגברת של CRP ושלprocalcitonin נמצאת במתאם טוב יותר עם זיהומים אלה.
יש להימנע מביצוע תרבית של פצע שטחי בגלל השיעור הגבוה של זיהומים, אך במקרים של כיבים עמוקים יותר, תרביות המושגות על ידי בשיטות אספטיות (כגון חיתוך וניקוז או הַטְרָיָה שהיא הסרה כירורגית של רקמה שניזוקה מעל פצע) יכולות לסייע בהחלטה על הטיפול (Chakraborti וחב' ב-Journal of Hospital Medicine משנת 2010).
תוצאה שלילית של תרבית מחומר הנלקח מהנחיריים של בדיקת MRSA מפחיתה את ההסתברות שזיהום ברגלי חולה הסוכרת נגרמת על ידי MRSA.
מחקרים הראו שלתוצאה שלילית כזו יש ערך ניבוי שלילי שבין 73-90% (על פי Acquisto וחב' ב-Emergency Medical Journal משנת 2018, ו-Mergenhagen וחב' ב-Antimicrobial Agents Chemotherapy משנת 2020). רדיוגרפיה רגילה תהיה מבחן ההדמיה הראשון אם יש חשד לאוסטאומיאליטיס (Walker וחב' ב-Journal of the American College of Radiology משנת 2019).
אוסטאומיאליטיס עלולה להתגלות רק לאחר מספר שבועות ברדיוגרפיה, לפיכך כאשר התוצאות ברדיוגרפיה של אוסטאומיאליטיס מתקבלות שליליות, יש לבצע בדיקת CT או MRI. בדיקת MRI תגלה מעורבות של רקמה רכה ותזהה את הכיוון המֶרְחָבִי של הזיהום באופן שעשוי לסייע לתכנון פעולה כירורגית.
במקרה שיש הוריית-נגד לביצוע MRI, ניתן לבצע הדמיה עם CT.
הערכה וסקולרית צריכה להתבצע בהופעת התסמינים, לזיהוי אי-ספיקה עורקית (Bandyk ב-Seminars in Vascular Surgery משנת 2018).
בערך 10-40% מבין הנבדקים הסוכרתיים סובלים ממחלה עורקית היקפית (Hart וחב' ב-JAMA משנת 2017).
הבדיקות שניתן לבצע להערה עורקית של הרגליים הן כדלהלן: א) בדיקת Ankle-brachial index או ABI המודדת לחצי דם בעורקי הרגליים ומשווה אותם ללחצי הדם בעורקי הידיים. באנשים בריאים אין הבדל בלחצי דם אלה, אך כאשר היחס בין לחצי דם ברגליים לעומת לחץ זה בידיים קטן מ-1.0 יש חשד לירידה בזרימת הדם בעורקי הרגליים.
בדיקת ה ABI פשוטה ויעילה ומוסרת מידע רב אך אינה מדויקת וחד משמעית, בעיקר בגלל הסתיידות עורקית בחולי סוכרת, ולעיתים מחמיצה היצרויות מסוימות ובעיקר, אינה מכוונת ואינה ממקמת היכן בדיוק נמצאת ההיצרות העורקית (Mills וחב' ב-Journal of Vascular Surgery משנת 2014).
ניתן לשפר את הדיוק של הערכת מצב העורקים על ידי בדיקת Transcutaneous oximetry הידועה כאולטרה-סונוגרפיה עורקית בשיטת דופלקס (Fagher וחב' ב-Acta Diabetologia משנת 2018).
לסריקה באמצעות דופלקס היתרון שהיא אינה פולשנית ואינה מחייבת שימוש בחומר ניגוד, או בהקרנת רנטגן.
הבדיקה מוסרת מידע לגבי גמישות העורק הנבדק ואופי זרימת הדם בו. הבדיקה יעילה יותר מ ABI ומדויקת יותר ואף מאפשרת לעתים הערכה גסה של מיקום ההיצרות וחומרתה.
החיסרון בבדיקה שהיא תלויה במיומנותו של הטכנאי המבצע והרופא המפענח.
לגילוי מהיר יותר של מחלה עורקית ניתן לבצע אנגיוגרפיה בעזרת MRI עם או בלי חומר ניגוד, אך אם הנבדק אינו יכול לקבל חומר ניגוד עדיף לבצע MRI או duplex ultrasonography (על פי Ahmed וחב' ב-Journal of the American College of Radiology משנת 2017).
חלופה אנגיגרפית נוספת להערכת הסטאטוס של עורקי הרגליים היא על ידי צנתור להדמייה של כלי הדם ואבחון של מחלת עורקים טרשתית.
בצנתור מתבצעת דקירה של עורק, תחת הרדמה מקומית בלבד, הכנסת צנתר והזרקה של חומר ניגוד על בסיס יוד לצורך הדמיה של עורקי הרגליים, ואיתור מדוייק של מיקום ההיצרויות בעורקי הרגליים וחומרתם.
אחר קבלת תמונה ברורה של היקף ההיצרויות והחסימות הרלוונטיות ניתן לקבל החלטה לגבי דרכי טיפול אפשריות, האם ניתן לבצע פעולה טיפולית אנדו-וסקולרית (פתיחה עם בלון או סטנט), הערכה של סיכוי ההצלחה של פעולה כזו או האם הגישה המועדפת דורשת ניתוח מעקף כירורגי.
לצנתור יש סיבוכים וסיכונים, בהיותה פעולה פולשנית וכן לאור הצורך בהזרקת חומר ניגוד ובשימוש בקרינה, אם כי אחוז הסיבוכים מתמעט בהדרגה עם השיפורים הטכנולוגיים.
חומרת התופעה:
בשנת 2019 קבוצת העבודה הבינלאומית של הרגל הסוכרתית, פרסמה עדכון של סולם החומרה של התופעה האמורה של זיהומי רגליים סוכרתיות. להלן המדרוג של הקובע דרגות של כיבי רגליים מדרגת חומרה 1 עד דרגת חומרה 4:
א) דרגה 1 (לא מזוהמת) – אין תופעות סיסטמיות או מקומיות של זיהום.
דרגה 1 (מזוהמת) – לפחות 2 נתונים מתוך 5 הנתונים הבאים מתקיימים: נפיחות מקומית או קַשְׁיוּת, אריתמה הגדולה מ-0.5 ס"מ סביב הפצע; רגישות או כאב מקומי; חמימות מקומית; הפרשה מֻגְלָתִית. כל אלה ללא סיבה אחרת של תגובה דלקתית של העור כמו במקרי טראומה, gout, שבר, פקקת סטאזיס ורידי, או נוירו-אוסטאוארתרופיה חריפה ע"ש Charcot.
ב) דרגה 2 (זיהום קל) – זיהום ללא התבטאות סיסטמית הכולל: זיהום מוגבל לעור או לרקמה התת-עורית אך ללא מעובות של רקמות עמוקות יותר; כל אריתמה שאינה עולה על 2 ס"מ סביב הפצע.
ג) דרגה 3 (זיהום מתון) – זיהום ללא התבטאות סיסטמית וכולל אריתמה בגודל של מעל 2 ס"מ משולי הפצע, ו/או מעורבות של רקמה עמוקה יותר מהעור, ורקמות תת-עוריות (כגון גידים, שרירים מפרקים ועצם)
ד) דרגה 4 (זיהום חמור) – כל זיהום רגל הכרוך בהתבטאות סיסטמית הבאה לביטוי ביותר מ-2 מהמאפיינים הבאים: טמפרטורת גוף שמעל 38 מעלות צלזיוס; קצב לב מעל 90 פעימות בדקה; שיעור נשימה מעל 20 נשימות בדקה; ספירת כדוריות לבנות מעל 12,000 בממ"ק, או פחות מ-4,000 בממ"ק, או יותר מ-10% של צורות תאים לא בשלים (bands).
ה) דרגה נוספת של מעורבות העצם (אוסטאומיאליטיס).
דרגות 3 ו-4 נמצאות בסיכון מוגבר של הצורך בקטיעת הרגל (Sen וחב' ב-Diabetes Metabolism Research Review משנת 2019).
שיטת דירוג נוספת המנבאת את התקדמות התרחיש ומסייעת להגיע להחלטה בדבר ניתוח היא שיטת מיקום הנגע, איסכמיה, נוירופתיה, הזיהום החיידקי ועומק הנגע (Ince וחב' ב-Diabetes Care משנת 2008).
שיטת דירוג
נוספת ידועה כזילוח (פרפוזיה), גודל הנגע, העומק, הזיהום החיידקי, ותחושת הכאב או החום היא שיטה שעברה תיקוף באשר לניבוי קטיעה ואף תמותה תוך 6 חודשים (Chuan וחב' ב-PLoS One משנת 2015).
כיב מזוהם ברגל של חולה סוכרת
נמשיך ונדון בפצעי רגליים סוכרתיות במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
05/12/2021
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
