זיהום על ידי חיידק נידח והמשמעות הקלינית החשובה שלו: הליקובקטר פילורי, חלק ג`.

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה
פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, הפקולטה
לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק ב' לחץ כאן       לקריאת חלק א' לחץ כאן

תופעות הלוואי של כל התכשירים
האנטיביוטיים הנכללים ב-7 סוגי הטיפולים שהוזכרו בחלק ב' של מאמר זה, עלולות להיות
מאוד מגוונות, אם כי כמובן הן אינן מופיעות בהכרח בכל המטופלים, אלא דווחו במרוצת
השנים על ידי מטופלים שונים: זיהום בקנדידיה, או ב-Clostridium difficile, או תגובות אלרגיות.
לגבי התכשירים הספציפיים הנכללים בטיפולים השונים, תופעות הלוואי הן כדלקמן: טיפול
ב-clarithromycin
יכול לגרום לתסמיני מעי, ולטעם מתכתי בפה.
טיפול ב-metronidazole
במינונים גבוהים (נגזרת של nitroimidazole) יכול לגרום לטעם מתכתי בפה, לתופעות לוואי נירולוגיות נדירות,
ולתגובות דמויות-disulfiram
המופיעות בצריכה מקבילה של אלכוהול כגון כאבי ראש, לחץ-דם נמוך, הסמקה, דפיקות לב,
בחילות, צמא וכאבי חזה. Levofloxacin
יכול לגרום לתסמיני מעיים, להשפעות טוקסיות במערכת העצבים המרכזית, הפרעות זיכרון,
חוסר התמצאות, רעד והפרעת ריכוז.
כן יכולה להופיע tendinitis,
והארכת הקטע QT
בא.ק.ג. הטיפול הכרוני ב-PPI מגביר את הסיכון להדבקה עם Clostridium difficile, לגרום לקוליטיס
מיקרוסקופית, למחלת כליות, לדלקת ריאות, לשיטיון, ל-atrophic gastritis ולספיגה לקויה של ברזל,
מגנזיום, סידן וויטמין B12. 

אסטרטגיה של התייחסות לעמידות
לתכשירים השונים המשמשים לטיפול ב-HP:
ההנחיות בארה"ב קובעות שמכלולי טיפול המכילים clarithromycin לא ישמשו כאשר העמידות
לאנטיביוט זה היא מעל 25%. יחד עם זאת יש לציין את הקושי לקבוע אפידמיולוגית מהו
שיעור העמידות לתרופות שונות באזורים גאוגרפיים שונים.
מטה-אנליזה עדכנית שסקרה 178 מחקרים, שכיסו למעלה מ-60,000 מחוזות בעולם כולו,
קבעה את השכיחות והעמידות לאנטיביוטיקות שונות המשמשות לטיפול ב- HP(Savoldi
וחב' ב-Gastroenterology משנת 2018).
שיעורי העמידות ל-clarithromycin,
metronidazole ול-levofloxacin היו 15% או יותר בכל
האזורים שנכללו בסקר, פרט לעמידות של 10% ל-clarithromycin באפריקה ובמזרח אסיה,
ועמידות של 11% ל-levofloxacin
באירופה.
מחקר תצפיתי עדכני הראה שרק 35% מהמטופלים כנגד HP, עברו מעקב ובחינה של דרגת
ההכחדה של החיידק, וכך נוצר מצב של כישלון של טיפול אחד שסיבתו לא הובררה, הביא
לטיפול זהה חוזר שגם הוא נידון מראש לכישלון (Rubin וחב' ב-Gastroenterology  משנת 2018).

תחומי אי-ודאות בטיפולים המקובלים ב-HP:
עדיין חסרים נתונים שיסייעו לשפר את ההיענות של מטופלים לדבוק בטיפולים במכלולים
המכלים שלושה או ארבעה תכשירים. מספר מחקרים קטנים בהיקפם, אם כי אקראיים ומבוקרים
כנגד פלצבו, מציעים ששימוש בפרוביוטיקה עשוי להפחית את השכיחות ואת החומרה של תופעות
הלוואי של המכלולים האנטיביוטיים (Cindoruk וחב' ב-Helicobacter
משנת 2007, ו-Franceschi
וחב' באותו כתב עת מאותה שנה).
יש צורך בראיות נוספות על תוצאות הטיפולים ב-HP באזורים עם שכיחות גבוהה
של הדבקה בחיידק זה, ושיעורים גבוהים של סרטן קיבה. המאמצים לפתח תרכיב לחיסון
כנגד HP לא צלחו עד כה (Stublijar וחב' ב-Expert Review of Vaccines משנת 2018).
ביפן, נוסה במקום PPI התכשיר vonoprazan, שהוא חוסם אשלגן תחרותי
של חומציות, על ידי חסימת הזמינות של אשלגן לאנזים hydrogen-potassium ATPase בטיפולים השונים להכחדת HP (Sue וחב' ב-Journal of Gastroenterology & Hepatology
משנת 2018, ו-Li
וחב' ב-Helicobacter
משנת 2018).

ההבדל בין הנחיות איגוד
הגסטרו-אנטרולוגים בארה"ב (ACG) משנת 2007 להנחיות המעודכנות של ACG משנת 2017, נעוץ בהנחיה
שאנשים שעוברים טיפולים להכחדת החיידק, חייבים להיבדק לאחר פרק זמן מקובל למידת
ההצלחה של טיפולים אלה. באזורים עם שיעור הדבקה גבוה יותר והופעה מוקדמת יותר של
סרטן קיבה, הבדיקות לנוכחות HP צריכות להתבצע בגיל צעיר יותר, לפני שמופיעים התסמינים
הקדם-ממאירים (Sugano
וחב' ב-Gut
משנת 2015).
ועידת ה-Houston Concensus שדנה בטיפולים ב-HP בארה"ב המליצה על הרחבת היקף הנבדקים, באופן שיכללו בתוכם גם
אלה עם היסטוריה משפחתית של סרטן קיבה, בני דור ראשון של מהגרים מאזורים עם שיעור
הדבקה גבוה בחיידק, כמו גם שחורים ואלה ממוצא היספני.

ואם נחזור לגברת בת ה-32 שהוצגה
לקוראינו בחלק א' של סדרת מאמרים זו, האבחון שלה היה זיהום ב-HP שהתבסס של בדיקה סרולוגית
לגילוי נוגדנים כנגד HP.
בדיקות יותר ספציפיות של גילוי האנטיגן החיידקי בצואה, או תבחין הנשיפה של אוראה, מועדפות
לבחינת אפשרות של הדבקה פעילה.
היא החלה להיות מטופלת על מכלול תכשירים המבוסס על clarithromycin, אך טיפול זה לא שיפר את
התסמינים שלה. ההמלצה הייתה לבצע בדיקת אנטיגן בצואה בשל היותה זולה וזמינה יותר,
ואם בדיקה זו מתקבלת חיובית, יש לנקוט בגישה תרופתית שונה מבין מגוון המכלולים
הקיימים.
הכישלון של הטיפול במכלול התכשירים על בסיס clarithromycin אינו מפתיע שכן האישה
במקרה הנידון היא ממזרח אירופה, אזור בו העמידות כנגד clarithromycin יכולה
להגיע עד 40% (Savoldi
וחב' ב-Gastroenterology משנת 2018).
ההמלצה של Crowe
ב-New England Journal of Medicine משנת 2019, היא לטפל במקרה זה למשך 10-14 יום במכלול של ארבעת
התכשירים המבוסס על bismuth (או חלק ב'
של הסדרה), ולחזור על הבדיקה לאחר 4 שבועות להערכת הכחדת החיידק או אי-הכחדתו.

גורמי האלימות של הליקובקטר פילורי: מספר
גורמים מוכרים היום, החיוניים ליכולת ההתנחלות, ההישרדות וההשפעה הרעלנית של
הליקובקטר פילורי בקיבת האדם.

השוטונים (flagella), המאפשרים לחיידק לחדור
מבעד לרירית הקיבה הצמיגה כדי להגיע לאזור תת-רירי בעל pH ניטרלי יותר. נושא קישור HP לתאי אפיתל הרירית, חשוב
הן בהגנה על החיידק מפני תנאי החומציות העוינים בקיבה, וגם מפני החלשת תאחיזתו
באפיתל על ידי כוחות הגזירה בשל גלי ניע והתרוקנות הקיבה.
ואכן, זני HP
שהם מוטנטים  בגנים יוצרי השוטונים, אינם
משתרשים ואינם פתוגניים במודל של חזירונים שהודבקו בזן המוטנט של HP.
חיידק זה נייד מאוד בתווך צמיג ומתפשט במהירות כאשר זורעים אותו במצע אגר, באמצעות
ציצית המורכבת מ-4 עד 6 שוטונים. כל שוטון מכיל שני חלבונים (flagellin), FlaA שהוא העיקרי ו-FlaB המשני בכמותו והוא ממוקם
רק בבסיס השוטון.
מוטאנטים של הליקובקטר פילורי שאינם מסוגלים ליצור אחד משני החלבונים האחרונים, או
אף את שניהם, מאבדים את יכולת התנועה במצע התרבית ומגלים כושר השתרשות ושרידות
מוגבל ביותר ברירית הקיבה.

בחדירת הליקובקטר פילורי אל מתחת
לרירית הקיבה, הוא נקשר אל תאי האפיתל הגובלים ברירית, אך עד היום לא פוענחו
המבנים של קרומי תאי האפיתל אליהם חוברים חלבוני המעטפת של הליקובקטר פילורי
המוגדרים כ-adhesins.

המועמדים העיקריים להיצמדות ה-adhesins הם מבנים שומניים, כמו פוספטידיל-אתנולאמין וכן הגליקוליפידים asialo GM1 (Gg4) ו-asialo GM2 (Gg3) .
כמו כן נקשר HP
לתרכובות סוכריות המכילות שיירי סולפאט. החיידק HP עושה שימוש בחמישה
אדהזינים לפחות כדי להיקשר לתאי האפיתל בקיבה.
האדהזין המאופיין ביותר הוא חלבון בעל משקל מולקולרי של 75 ק"ד הידוע כ-Bab A, הנקשר לאנטיגן קבוצת הדם
Lewisb על פני תאי האפיתל, וכן
לאנטיגן H-1
המגדיר את שייר הקצה הסוכרי של קבוצת הדם O והוא בעל רצף fucose 1-2 galactose. אגב, קבוצת הדם Lewis חשודה במעורבות בהיבט נוסף של הפתגוניות של HP: הליפופוליסאכארידים (LPS) בזני HP אחדים, מתת-הקבוצה LPS-O, מכילים מבנים הזהים
לאנטיגנים מסוג Lewisy
ו-Lewisx,
מכילי הסוכר fucose,
המופיעים על תאי האפיתל ברירית הקיבה. דמיון אנטיגני זה יכול להשרות יצירת נוגדנים
עצמיים המגיבים עם תאי אפיתל הקיבה, כפי שקורה לעתים קרובות במטופלים עם דלקת קיבה
כרונית.

לאחרונה נמצא, ששרשרת של האנזים ATPase H+K+ בקיבה, מראה זהות
אנטיגנים עם Lewisy
ולכן הנוגדנים הנוצרים כנגד האנטיגן האמור ב-HP, עלולים להגיב עם ה-ATPase ולהגביר התהוות atrophic gastritis. אגב, אנטיגן Lewis מבוטא יותר בזני HP שהם cagA+ מאשר בזני cagA-, אך לא ברור אם לכך יש
לייחס את הדלקת הנמרצת יותר בהידבקות בזן החיובי של cagA.
בין האנטיגנים הקשורים בקישור HP לרקמת הרירית נשתמר היטב HpaA, המאגלוטינין שיש לו in vitro ספציפיות קישור למבנה הסוכרי N-acetylneuraminyllactose.
עדיין פתוחה הסוגיה האם HpaA
מתווך גם בקישור HP
לפחמימות המכילות חומצה סיאלית וגם ברירית הקיבה היא שנויה עדיין במחלוקת. אנטיגן
אחר של HP
שהשתמר היטב הוא החלבון שגודלו 26 קילו-דלטון, אם כי תפקידו בקישור לרירית הקיבה
עדיין לא מוגדר.

הרעלן VacA המופרש על ידי HP משרה יצירת בועיות
חומציות בתאי אפיתל ותואר לראשונה על ידי Leunk וחב'. הבועית (vacuole) היא למעשה בן-כלאיים של הליזוזום והגופיף התאי הידוע כ-endosome, ויצירתה נעשית בתלות
במשאבת פרוטונים ונוכחות ATP, וכן בחלבון קושר GTP הידוע כ-Rab.
בנוסף, VacA
מדלדל את שכבת תאי האפיתל בקיבה על ידי התרופפות נקודות הצומת הבין-תאיות (tight junctions). Papini וחב' מדדו את השפעת VacA על קרומי תאים אפיתליים
בתנאי תרבית. במקביל להדגרה עם VacA, נמדדה החדירות של מולקולות בגדלים שונים שסומנו רדיו-אקטיבית
לתוך התאים הנבדקים.
נמצא שהשטף (flux)
מבעד לקרומי התאים של הסוכר mannitol (משקל מולקולרי 182) גדל פי 3.5 בהשפעת VacA, ואילו החדירות של
סוכרוזה (משקל מולקולרי 342) עלתה פי 2. לעומת זאת, חדירתם לתאי אפיתל המטופלים ב-VacA של התלת-פפטיד met-leu-phe (מ"מ 438) והחלבונים
inulin (מ"מ 5,000) ו-HRP (מ"מ 47,000) לא
השתנתה כלל.
מחקר זה מצביע על הגברת חדירותם של קרומי תאי אפיתל על ידי VacA המוגבלת למולקולות קטנות
יחסית בעלות משקל מולקולרי מתחת ל-440. בהתאם, גם חדירותם של יוני Fe3+ ו-Ni2+ החיוניים לקיום הליקובקטר
פילורי בקיבה, גדלה בהשפעת VacA. ממצא זה מתייחס לנזק לתאי אפיתל, אך גם לשיפור תנאי ההזנה
והתרבות HP
ברקמת הקיבה.

VacA הוא רעלן אוליגומרי,
המורכב משישה או שבעה פפטידים זהים המחוברים סימטרית ליצירת מבנה מעגלי. הוא מיוצר
על ידי כ-50% מזני החיידק, בעיקר אלה השכיחים במטופלים בגלל כיב עיכולי. VacA נוצר בתחילה כמולקולת
קודמן (precursor)
בגודל של 140 ק"ד הנחתך באזור הקצה הקרבוקסילי ליצירת חלבון שגודלו 95 קילו-דלטון
המופרש מן החיידק ומתחבר עם יחידות דומות ליצירת המבנה האוליגומרי. בנוסף לנזק
הציטופלסמי שמשרה VacA
בתאים, הוא גם משבש את המנגנון החיסוני של הצגת אנטיגנים על ידי לימפוציטים מסוג B. de Bernard וחב'  הדגימו שפעילותו הביולוגית של חלבון VacA גדלה בחשיפתו לתנאים
חומציים ובכך מתגברים נזקי HP ברירית הקיבה. מעל ל-80% מבין הזנים של HP שבודדו מאזורי קיבה
מכויבים, הכילו את הגן הפעיל ל-VacA, ודרגת הרעלנות היא בתלות בשני אזורים מתפלגים ב-VacA. קיים מקטע הידוע כ-signal peptide המורכב משלושה רצפים – s1a, s1b ו-s2, וכן האזור האמצעי של
הגן, המקודד לפפטיד באורך של 300 חומצות אמיניות המכיל את החלק של VacA הנקשר לתא, בו מצויים שני
וארינטים m1
ו-m2.

נמצא קשר בין הרכב הגן ל-VacA למידת הרעלנות שלו ולדרגת
התהליך הדלקתי. זני s1/m1
הם המזיקים ביותר, בשעה שזני s2/m2 אינם רעילים כלל. זני m1 מזוהים עם נזק אפיתלי בקיבה, ואילו זני s1a קשורים להסננה מוגברת של
לימפוציטים וניטרופילים לרירית הקיבה.
אכן, באוכלוסייה בארה"ב הידבקות בזן s1 של HP
שכיחה יותר באלה עם מחלת כיב מאשר במטופלים עם דלקת כרונית. מסתבר לעומת זאת,
שביפן רוב זני HP
הם בעלי הגנוטיפ s1a/m1,
גם אם במטופלים אובחנה דלקת כרונית בלבד.
עדיין קיימים סימני שאלה לגבי הבנת הרעלנות של זני VacA השונים בתנאי תרבית לגבי
תאי HeLa לדוגמה, בהשוואה לנזק שהם
גורמים in vivo.
וכך הרעלן המופרש על ידי זן m2 שאינו פעיל, בתרבית, מזוהה עם כיב עיכולי ואפילו שכיח באוכלוסיות
בהן כיב עיכולי ושאתות בקיבה הם בשכיחות גבוהה.
סתירה לכאורה זו, הביאה לאחרונה למחקר מדוקדק יותר בו הודגם, שרעלן m2 גורם נזק לסוג של תאי
אפיתל (RK-13)
בתרבית, כיוון שהוא מסוגל להיקשר לקולטן על פני התאים האחרונים ואינו נמצא על תאי HeLa. מדובר אם כן בקיום קולטן
סגולי על פני התאים כתנאי הכרחי להשפעה הרעלנית של חלבון VacA. במחקר עדכני ביותר אכן
הודגם שהגנוטיפ s1/m2
קשור בכיב התריסריון וכסיוע נוסף יצוין שהאלל m2 שכיח באוכלוסייה סינית,
הלוקה בשכיחות גבוהה של כיב עיכולי ושאתות הקיבה .

הרעלן cagA הוא חלבון גדול יחסית
(120 ק"ד), מאוד אימונוגני ומצוי ב-60% מזני HP, ובהדבקות משרה יצירת
כימוקינים בתאי אפיתל בתרבית תאים, ותגובה חיסונית של רירית הקיבה וממילא דלקת קשה
יותר.
ואכן, זני HP
בעלי cagA מזוהים יותר עם מחלת כיב
עיכולי, atrophic gastritis ושאתות בקיבה. לאחרונה התברר ש-cagA מהווה חלק של החומר הגנטי
שגודלו 40 קילו-בסיסים המכיל 31 גנים ומוגדר כ-pathogenicity island, והוא הקובע את דרגת
הפתוגניות של HP
וכינויו cagPAI.
מעניין שבתוך מקטע ה-cagPAI,
מצוי רצף הנראה "זר", שכן תכולת הנוקלאוטידים GC שלו שונה מזו של HP, ונראה שבשלב כלשהו במהלך
האבולוציה, רצף נייד שכינויו insertion sequence, או IS605,
חדר לגנום של HP
ובזנים אחדים הביא לשמט (prolapse) של חלקי PAI.

ב-HP, משרה cagPAI בתאי אפיתל הפרשת ציטוקין
IL-8, שהוא מתווך בתהליכי דלקת
ונדידת ניטרופילים, על ידי שהוא משפעל בגרעין תא האפיתל, גורם המוכר כ-κB. בנוסף, מביא cagPAI בתאי האפיתל לביטוי של
האונקוגנים c-fos
ו-c-jun. לא ידוע עדיין כיצד
קשורים כל השינויים התאיים הללו להגברת אלימות HP. במודל של עכברים, זני HP, שהם cag- הידועים כ-type1, גורמים נזק משמעותי.
בבני-אדם קיים מתאם חזק בין הידבקות בזני cag- וכיבים או שאתות בקיבה.
מבין זני HP
שבודדו ממושבות דגירתם בקיבות מטופלים, נמצא כי 70%-60% הם זני cag- ואילו 40%-30% הם זני cag–. יצוין שביפן ובקוריאה
בודדו זנים מסוג cag+
כמעט ב-100% מהחולים. השערה אחת הועלתה, לפיה לאורך השהייה הממושכת של HP בקיבה, עוברים זני cag– שינויים ב-cagPAI ונוצרים זני cag+. נראה שבכל קיבה קיים
שיווי משקל דינאמי בין זני (+) ו-(-) של cag, ובהתאם לכך תקופות הרגיעה או ההתלקחות של הממצאים הקליניים.

ליפופוליסאכאריד (LPS): כנראה שבהשוואה לגורמי
האלימות האחרים נודעת ל-LPS
של HP משמעות רעלנית נמוכה
יחסית אך משמעותית. התגובה החיסונית שמעורר LPS זה נמוכה, ורעלנותו (LD50) בניסויים בעכברים נמוכה
פי 500 בהשוואה לזו של LPS
של חיידק הסלמונלה.
כמו כן נמצא שבאדם הפרשת TNFα, והציטוקינים IL-6 ו-IL-1
מתאים מונו-נוקלאריים ו-IL-8
מניטרופילים, המושרה על ידי LPS של HP,
גם היא נמוכה יחסית. הפעילות הביולוגית המתונה של ליפופוליסאכאריד של HP נובעת מאופי הזירחון של
מרכיב lipid A
בחיידק זה, שיכול להאריך את משך ההדבקה ב-HP ולתרום לדלקת הכרונית ברירית הקיבה.

לסיכום, אין כלל ספק שהחיידק
הליקובקטר פילורי, הוא מהחיידקים המרתקים ביותר התוקפים אותנו, ועדיין סוגיות
אחדות הקשורות לנזקיו, לא נפתרו. ואולי הסוגיה המעניינת ביותר היא, כיצד חיידק כה
חשוב זה והקשר שלו למפגעי מערכת העיכול, הסתתר מעיניהם הבוחנות של חוקרים כה רבים
שנים כה רבות, ונתגלה רק בתחילת שנות ה-80 ?

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.