חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

זיהוי מוקדם של אלח – דם sepsis במבוגרים וההתנהלות בשעות הראשונות של התרחיש.

אהבתם? שתפו עם חבריכם
 

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה,אוניברסיטת תל-אביב.

 


ספסיס הוא מפגע דלקתי בעל משמעות סיכונית לעתים דרמטית, הקשור בעיקר לתגובה של מערכת החיסון להדבקה הספציפית.


 


מדי שנה, אירוע ספסיס מתרחש בכ-750,000 אמריקנים או שיעור של 3 מקרים ל-1,000 (או 0.3%). התקדמות בטיפול הפרמקולוגי ובטיפול המסייע שיפרו משמעותית את שיעורי ההישרדות במקרי ספסיס, אך בתמותה נותרה עדיין גבוהה באופן משמעותי: מדובר בתמותה של 25-30% במקרים של ספסיס חמור, ותמותה של 40-70% במקרים של הלם ספטי (septic shock). ספסיס הוא הגורם ל-20% מכלל מקרי המוות תוך כדי אשפוז בארה”ב מדי שנה (או 210,000 פטירות), השווה למספר הפטירות השנתי מהתקפי-לב שם.


 


הגדרת ספסיס:


האיגוד האמריקני של טיפולי-חרום מסווג את התרחיש של תגובה חיסונית למיקרו-אורגניזמים, כתסמונת של תגובה דלקתית סיסטמית, ספסיס, ספסיס חמור, והלם ספטי. להלן פרוט הפתוגנים העיקריים העלולים לגרום להלם ספטי (בסוגריים מפורט אחוז השכיחות הנגרמת על ידי פתוגן זה):


 


א. חיידקים גראם-חיוביים אחראיים ל-30-50% מכלל המקרים לפי הפירוט הבא: Staph aureus  רגיש ל-meticillin-(14-24%); Staph aureus  עמיד ל-meticillin-(5-11%); סטפילוקוקים אחרים-(1-3%); Strep. pneumoniae-(9-12%); סטרפטוקוקים אחרים-(6-11%); חיידקי בטן-אנטרוקוקים-(3-13%); חיידקים אנארוביים-(1-2%); חיידקים גראם חיוביים אחרים-(1-5%).


 


ב.   חיידקים גראם שליליים אחראיים ל-25-30% מכלל המקרים לפי הפרוט הבא: E. coli-(9-27% ); Pseudomonas aeruginosa-(8-15%); Klebsiella pneumoniae-(2-7%); חיידקי Enterobacter אחרים- (6-16%); Hemophilus influenzae-(2-10%); חיידקים אנארוביים-(3-7%); חיידקים גראם שליליים אחרים-(3-12%).


 


ג. פטריות כגון Candida albicans-(1-3%); סוגי קנדידה אחרים-(1-2%); שמרים (yeast)-1%, טפילים שונים-1-3%, נגיפים-2-4%.


 


תסמונת של תגובה דלקתית סיסטמית מזוהה כאשר מתקיימים 2 מתוך ארבעה קריטריונים: חום, קצב לב מוחש-tachycardia, קצב נשימה מוחש (tachypnea) וספירת לויקוציטים עודפת או נמוכה (לוקוציטוזיס או לויקופניה).


תסמונת זו יכולה להתרחש אף בחסר של הדבקה בפתוגן, כי אם בתסמינים אוטו-אימוניים, ב-vasculitis, דלקת לבלב, כוויות, טראומה או בעקבות תהליך כירורגי משמעותי.


ספסיס לעומת זאת, מתרחש בנוכחות תהליך אינפקטיבי הכרוך בתסמונת תגובה דלקתית סיסטמית, אם כי במספר מטופלים עם ספסיס לא בהכרח מתקיימת התסמונת הדלקתית הסיסטמית.


 


תסמינים הדומים לספסיס כוללים מצבי נפח דם נמוך (hypovolemia), איבוד דם חריף, דלקת לבלב חריפה, תגובה לעירוי דם, קטואצידוזיס סוכרתית, או אי-ספיקה של האדרנל.


 


האטיולוגיה של ספסיס:


הפתו-פיזיולוגיה של ספסיס קשורה לאינטראקציה מורכבת מתווכים המסייעים לתהליך דלקת אך גם לתווכים הנוגדים תהליכי דלקת, כתגובה לחדירת פתוגן לגוף. מנגנונים אלה מובילים לנזק לשכבת האנדותל של דופן כלי הד, לחדירות של כלי-דם באפן המאפשר איבוד מרכיבי-דם, לשיבוש התפקוד המיקרו-וסקולארי, ולהפרעה בחמצון של רקמות כאשר כל אלה גורמים לרצף התהליכים המוכרים בספסיס.


 


 מערכות הגוף החשופות ביותר לתהליכי הדבקה בפתוגנים זרים הם מערכת הנשימה, מערכת איברי המין ודרכי השתן, מערכת העיכול, וכן רקמת העור. האברים והרקמות הללו מהווים מקום המפגע של כ-80% מכלל מקרי הספסיס.דלקת ריאות היא התרחיש השכיח ביותר הגורם לספסיס. חיידקים פתוגניים הם הגורם המוביל לספסיס כאשר חיידקים גראם-חיוביים המהווים 30-50% מכלל המקרים. אך כאמור ספסיס יכול להיגרם גם מפטריות, נגיפים וטפילים.   


 


 גורמי סיכון לספסיס:


אנשים בגיל מתקדם (מעל 65 שנה) הם בסיכון הגבוה פי-13 לפתח ספסיס, וסיכוייהם למות בתרחיש זה גדולים פי-2 בלי קשר למוצאם האתני, למינם, או לחומרת המחלה.


גורמי סיכון נוספים הם חסר-תזונתי, מחלות כרוניות, דיכוי מערכת החיסון, ניתוח בתחום הימים האחרונים או מהלך אשפוז, וכן צנתר התחוב בגוף לתקופה ממושכת לרוב במקרים של אי-מתן שתן עצמוני.   


 


 תסמינים קליניים אופייניים בספסיס:


תסמיני ספסיס הם בעלי מגוון מאוד רחב, והאבחון הקליני מתבצע לרוב עוד לפני שמתקבלות מהמעבדה תוצאות תרביות הדם. כדי לאבחן ספסיס הרופא חייב לקבל נתונים היסטוריים לצד נתונים קליניים וממצאי מעבדה עדכניים, המצביעים על הדבקה טרייה ועל אי-תפקוד של איברים אלה או אחרים. כללית, מערכת הנשימה היא הפגיעה ביותר בספסיס, אם כי במטופלים מעל גיל 65 שנה, המערכת הפגיעה ביותר היא מערכת דרכי השתן ואיברי הרבייה.


 


ההיסטוריה של המטופל צריכה להתמקד בתסמינים, בניתוחים שהתבצעו לאחרונה, בנתונים על טיפול אנטיביוטי מהעת האחרונה, בטיולים לאזורי עולם עם דרגת סיכון בריאות מוגבר.


מרכיבי מפתח של הבדיקה הפיזית כוללים סימנים ויטאליים כגון חום, היפוקסיה, לחץ-דם נמוך, מראה העור (פורונקלים או קרבונקלים, כיבי עור, צלוליטיס, נקודות דימום קטנות (פאטכיות) או שטחי עור עם דמם תת-עורי (אכימוזות), מצב מערכת הנשימה (קצב נשימה מהיר, שיעול תכוף, המופטיזיס (שיעול הכולל דם), אוושות נשימתיות (rales), קולות בלתי סדירים בנשימה (אגופוניה) או נשימה צורמנית כעין נחירה

(rhonchi).

 


מערכת אחרת הנבדקת היא מערכת העיכול (להבנת הסיבה לכאבי בטן, קולות מעי מוחלשים, או שלשולים), מערכת הרבייה, המערכת הקרדיו-וסקולארית במקרי קצב לב מוחש או אוושות לב (murmur), וכן את מערכת העצבים במקרים של שינוי מנטאלי מובהק ופתאומי.


 


שינויים בחום הגוף הם הביטוי המובהק ביותר של ספסיס. היעדר חום והיפותרמיה המושרית על ידי ספסיס שכיחה יותר בקרב מטופלים בגילאי קצה (כלומר בצעירים ביותר ובמבוגרים ביותר), במטופלים עם צריכת אלכוהול כרונית, במטופלים עם תפקודי כליות לקויים ורמה שתנן גבוהה בדם (אורמיה), ובמטופלים בעלי מוגבלות פיזית קשה. תת לחץ-דם היא התופעה הלא-תקינה המופיעה בערך ב-40% מאלה המאובחנים עם ספסיס. יש מאובחני ספסיס (בעיקר הקשישים ביניהם) בהם תופעת התנתקות מהסובבים אותם או אי-שקט (אגיטציה), הן התופעות הבולטות בהם.


 


 כדאי לסכם את מכלול התופעות הקליניות המופיעות בספסיס ובהלם ספטי על בסיס האיברים הנפגעים בתרחישים אלה:


 


1.   המערכת הקרדיאלית: עור קר ולח, תת לחץ-דם, קצב איטי של התמלאות נימי דם תת-עוריים, קצב לב מוחש. הלם ספטי נגרם מדיכוי שריר הלב ושיבושים בצירקולציה המזינה את הלב. אלה עם תת לחץ-דם כתסמין ראשוני של מהלך ספסיס הם בסיכון כפול למוות.  


2.   ספסיס רב-מערכתי: הזעה מרובה, חום או התקשחות, תשישות או כאבי שרירים. חום היא התופעה השכיחה ביותר של ספסיס.


3.   מערכת העור: הופעת מורסה (abscess), צלוליטיס, אכימוזיס או פאטכיות, התכייבות חמורה אם כי נדירה  של רקמת חיבור תת-עורית (necrotizing fasciitis), לימפואדנופתיה ממוקדת (regional lymphoadenopathy)-התנפחות של בלוטות ליפמה באזורים מבודדים או במספר מוקדים הבאה לביטוי בהתנפחות ואדמומיות של העור בסמוך לבלוטה הנגועה. בשונה מחדירה ישירה של חיידק, מפגעים עוריים הנגרמים כתוצאה מתרחיש ספסיס כגון אלה נגרמים מ-vasculitis, ממיקרו תסחיף הגורם לאנדו-קרדיטיס או דלקת קרום הלב הפנימי או המצב בידוע כ-DIC או disseminated intravascular coagulation, או קרישה תוך-כלית מפושטת  שהוא מצב מסוכן, הכולל גירוי יתר של מנגנוני קרישת הדם. שפעול פתולוגי זה יכול להיגרם תוך היווצרות קרישי דם קטנים בתוך כלי הדםבכל הגוף. כיוון שקרישי דם אלו צורכים חלבוניםוטסיותהנחוצים לתפקודי קרישה תקינים, נוצרת הפרעה בתהליך הקרישה עצמו וקיימים דימומים באזורי גוף שונים כמו בעור, במערכת העיכול, במערכת הנשימהובאזורים נוספים. קרישי הדם הקטנים הנוצרים בתופעה זו גורמים גם להפרעה בזרימת הדם התקינה לאיברים שונים, מה שעלול לגרום לאי-ספיקה של האיבר הספציפי.


4.   המערכת האנדוקרינית: היפרגליקמיה (או עמידות לאינסולין המושרית על ידי ספסיס), אך לעתים נדירות גם היפוגליקמיה. בחולים עם סוכרת ידועה, היפרגליקמיה יכולה להוות הרמז הראשון להדבקה על ידי פתוגן. ממצאים נוספים אם כי לא שכיחים קלינית: סינתזה בלתי סדירה של ההורמון vasopressin; הפרשה מופחתת של הורמוני בלוטת התריס; הפרשה פגועה של הפרשת קורטיזול; הפרשה פגומה של הורמון הגדילה. 


5.   מערכת העיכול: כאבי בטן, החלשה בקולות הבטן, שלשולים דמיים או לא-דמיים, גזים בדרכי העיכול, איבוד דם מדרכי העיכול העליונים, הקאות. מומלצת פעולת דימות להערכה מיידית של מערכת העיכול, אם כי איבוד דם משמעותי כתוצאה משטף דם במערכת העיכול אינו שכיח במיוחד בספסיס.


6.   דרכי שתן ומערכת הרבייה: אי מתן שתן (dysuria), מוגלה בשתן (pyuria), הפרשה וגינאלית או דמם מהנרתיק, כאב חד בבטן התחתונה, הופעת דם בשתן (המאטוריה), מתן תכוף של שתן, ורגישות קוסטו-ורטבראלית. יש לשקול בדיקת דימות מוקדמת כדי לשלול חסימת כלייתית, או מורסה בכליה. בנשים הרות עם חשש לספסיס יש לשלול הפרדות השליה.


7.   המערכת ההמאטולוגית: אנמיה, לויקוציטוזיס או לויקופניה, ספירת טסיות נמוכה (תרומבוציטופניה). בקשישים או באלכוהוליסטים תיתכן נויטרופניה שבדרך כלל אינה שכיחה בספסיס. תרומבוציטופניה בדרל כלל מקדימה התרחשות DICאו קרישה תוך-כלית מפושטת.


8.   מערכת הכבד: בעיות קרישת-דם, תוצאות חריגות של תפקודי כבד או הופעת צהבת. תופעות של דימומים עלולות להופיע.


9.   מערכת העצבים: כאבי ראש, שינויים מנטאליים ממצבי חוסר התמצאות ולתרגיה עד תרדמת (coma).


10.   מערכת הנשימה: מפגעים במערכת הנשימה העליונה שיכולים להתבטא בהפרעות בדיבור (דיספגיה), כיווץ שרירי הלעיסה (trismus); מפגעי בדרכי הנשימה התחתונים המתבטאים בין השאר בשיעול, היפוקסיה, כאבי חזה, קוצר נשימה, נשימה תכופה, תופעות המחייבות הנשמה חיצונית. 


11.   מערכת הכליות: אי מתן שתן, מתן מפוחת של שתן (oliguria), משקעים בשתן המרמזים על נמק טובולארי חריף.


 


אכן, אלח-דם או ספסיס, מהתרחישים הבלתי צפויים והיותר מסוכנים בשגרת העשייה הרפואית.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים