ויטמינים – האם צריכת multivitamins מומלצת ומוצדקת תמיד, חלק ב`.

לחץ כאן לקריאת חלק א'

פרופ' בן-עמי סלע מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

בפרק א' של מאמר זה, נסב הדיון על הפופולאריות הרבה לה זוכים המולטי-ויטמינים בארה"ב, בה כמעט מחצית המבוגרים נוטלים בדרגות צריכה שונות תוצרים אלה, במטרה לשפר או לשמֵר את הבריאות.

בשנת 2003 פרסם הגוף הידוע שם כ-PSTF או Preventive Services Task Force  נייר עמדה, לפיו אין ראיות מוצקות לכך שצריכת מולטי-ויטמינים אכן משיגה את היעד הבריאותי אליו חותר הציבור. יחד עם זאת, באותו מסמך לא נמצאו ראיות לכך שמולטי-ויטמינים עלולים אף לגרום לנזק בריאותי.

המסמך האמור, וסדרת מאמרים שהופיעו ב-5 השנים האחרונות, לא היה בהם לפגום בפופולאריות של תוצרי קוקטיל ויטמינים ומינרלים אלה, שהרי חוסר תועלת יש בה כמובן הרתעה פחותה בהשוואה לאפשרות שצריכת מולטי-ויטמינים יש בה כדי להזיק.

בחודש מאי 2007 התפרסם ב-Journal of the National Cancer Institute מחקר מקיף של היחידה לאפידמיולוגיה ומניעת סרטן במכוני הבריאות הלאומיים (NIH) בוושינגטון על השפעת הצריכה של מולטי-ויטמינים על סרטן הערמונית. בסקר זה נבחנו באופן פרוספקטיבי 295,344 גברים אמריקנים בריאים (בגיל שבין 50 ו-71 שנה) החל משנת 1995-6, ואלה היו במעקב משך 5 שנים להתרחשות של סרטן הערמונית על כל היבטיו: גידול מקומי, סרטן מתקדם או מוות כתוצאה מסוג סרטן זה.

כל אחד ממשתתפי הסקר מסר נתונים על הדיאטה שלו, צריכת הוויטמינים, פרטים על תחלואה במשפחה, סגנון חיים וגורמי בריאות שונים. ב-5 שנות המעקב התגלו במדגם זה 10,241 מקרי סרטן ערמונית, מתוכם 8,765 גידולים מקומיים, 1,576 מקרי סרטן מתקדם, ו-179 פטירות. הממצאים של סקר זה ראויים לציון ומעוררים מחשבה: לא נמצא אמנם כל קשר בין צריכת מולטי-ויטמינים והסיכון לסרטן ערמונית מקומי, אך נמצאה עלייה של 32% בסיכון לסרטן ערמונית מתקדם, ועלייה של 98% בתמותה מסרטן ערמונית בקרב גברים אמריקנים שדיווחו על צריכה נמרצת של מולטי-ויטמינים (יותר מ-7 פעמים בשבוע) בהשוואה לאלה שלא צרכו כלל תוצר זה.

הקשר החזק ביותר בין צרכני ויטמינים וסרטן ערמונית מקדם נרשם בקרב אלה שהיה להם סיפור משפחתי של מחלה זו, או אלה שנטלו תוספים אינדיבידואליים כולל סלניום, ביתא-קרוטן ואבץ.

בעלי המחקר האחרון מסכמים אותו כך: "הממצאים על הגברה ניכרת בסיכון לסוג המתקדם של סרטן הערמונית בקרב אלה הצורכים מולטי-ויטמינים הוא מקור לדאגה, ודורש המשך מחקר וברור.

כיוון שסרטן הערמונית הוא שני בדרוג סוגי הסרטן הקטלניים בגברים, וכיוון שיותר מ-50% מהגברים הנמצאים בסיכון גבוה לסרטן הערמונית בארה"ב הם צרכני מולטי-ויטמינים כדי להמעיט סיכויי חולי, המשמעות של צריכה זו מדאיגה עוד יותר". הבה נבחן באופן מדוקדק יותר את נתוני מחקר זה, שיתרונותיו רבים בכך שבחן מדגם גדול ביותר, תוך שימוש בניתוח סטטיסטי מתוחכם.

אך סקר זה הוא גם בעל מגבלות,  שכן בדומה לסקרים תצפיתיים (observational) אחרים הדומים לו, הוא יכול להצביע על קשר לכאורה (association), אך לא על מעורבות ישירה או סיבּתיוּת (causality).

גם אם אנו מסכימים שיש קשר נסיבתי (circumstantial) בין צריכת מולטי-ויטמינים וסרטן ערמונית, כמובן שמחקר זה לא מעיד על קשר ישיר, או סיבתי בנוסח שהוויטמינים סייעו לתהליך הסרטני להתגבר.

מגבלה אחרת של מחקר זה שהוא אינו מכיל נתונים איזה ויטמינים בדיוק היו בשימוש, מה היה המינון שלהם, והאם אלה שנטלו אותם יותר מ-7 פעמים בשבוע, עשו זאת 10 פעמים ואולי 20 או יותר פעמים. זאת ועוד, ישנו גורם חיוני ביותר בסוג זה של סקרים הידוע כ"גורם מִשתנה מפריע"-confounding variable. בסקרים כאלה נהוג להתאים או לתקן את התוצאות בהתאם לגורמי סיכון נוספים העלולים להיות קשורים לסרטן הערמונית, כגון גיל, מוצא אֶתְני, סיפור משפחתי של התרחשות סרטן זה, מסת שומני הגוף (BMI), עישון או שתיית אלכוהול מוגזמת, פעילות גופנית, דיאטה, מצב משפחתי, ושימוש אפשרי בתוספים אחרים למיניהם.

לא ברור מתוך ממצאי המחקר הנידון, האם אותם גברים שהרבו במיוחד ליטול תוספי ויטמינים היו גם אלה עם סיפור משפחתי רלבנטי או עם גורם סיכון משמעותי אחר, והייתה להם סיבה מיוחדת לנסות ולמנוע את התרחשות המחלה אצלם, ולכן התמכרו יותר לטיפול בוויטמינים.

מחקר אחרון זה של ה-NIH מעורר כמובן מחדש את העניין בקשר סמוי אפשרי בין מולטי-ויטמינים וסרטן הערמונית, שעד כה לא הניב מחקרים רבים, ואלה שהתפרסמו נתנו תוצאות סותרות. ב-1999 התפרסם מחקר שכלל 1,363 גברים ממחוז King בוושינגטון, בו לא נמצא כל קשר בין צריכה מרובה של מולטי-ויטמינים וסרטן הערמונית (מעל 7 פעמים בשבוע למשך שנה וחצי).

לעומת זאת, סקר בקרב 475,726 גברים שדווחו על צריכה כזאת יותר מ-15 פעמים בחודש, מצא שהם היו בסיכון המוגבר ב-15% למוות מסרטן הערמונית, בהשוואה לאלה שאינם צורכים ויטמינים.

מחקר בארה"ב הידוע כ-ATBC Study דיווח כי ויטמין E הפחית ב-34% את הסיכון לסרטן הערמונית בקרב מעשנים דווקא, בעוד מחקר PLCO משנת 2005 מצביע אמנם על כך שוויטמין E מפחית את הסיכון לסרטן הערמונית במעשנים בהווה או בעבר אך לא הייתה לו השפעה דומה בקרב אלה שאינם מעשנים. גם מחקר של אוניברסיטת הרווארד בקרב גברים מתחום הרפואה כרך הגנה של ויטמין E מפני סרטן הערמונית רק במעשנים.

אי-ההסכמה בתחום זה עדיין רבה מההסכמה: מחקר הרווארד דיווח על כל שאלה הנוטלים תוספי אבץ (100 מיליגרם ליום משך 10 שנים) היו בסיכון הגבוה פי-2.4 ללקות בסרטן מתקדם של הערמונית בהשוואה ללא צורכים אבץ. לעומת זאת, לא מצא מחקר מ- Johns Hopkins כל קשר בין צריכת אבץ וסרטן הערמונית.

כאשר פונים לסקרים נרחבים או לניתוחי סקרים (meta-analysis) הבוחנים השפעת צריכת מולטי-ויטמינים והתרחשות סרטן לסוגיו, המסקנות הם כדלקמן: מחקר אפידמיולוגי שפורסם ב-American Journal of Epidemiology בשנת 2000 על ידיWatkins  ו-Thun בחן את היחס בין צריכת מולטי-ויטמינים לבין תמותה ממחלת לב, ממחלות צרברו-וסקולאריות וממחלת הסרטן, במדגם שכלל 1,063,023 אמריקנים משני המינים ואשר התנהל בין השנים 1982 ו-1989. במחקר זה השוו תמותה בין צורכי מולטי-ויטמינים לבד, צורכי ויטמינים A, וכן C ו-E לבד, וכן צורכי מולטי-ויטמינים בשלוב עם ויטמינים A, C ו-E, בהשוואה לאלה שאינם צורכים ויטמינים כלל.  

מסקנות סקר רחב-ממדים זה הן חד משמעיות: אלה שצרכו מולטי-ויטמינים היו בעלי סיכון דומה ללקות במחלת לב או במחלה קרדיו-וסקולארית אחרת כמו אלה שאינם צורכים ויטמינים. לעומת זאת, אלה שצרכו מולטי-ויטמינים בשלוב עם הויטמינים הבודדים שהוזכרו, היו בסיכון נמוך ב- 15% למות טרם-עת ממחלת לב, בהשוואה ללא-צורכים ויטמינים.

צורכי מולטי-ויטמינים או צורכי אלה בשלוב עם ויטמיני A,E או E אינם נהנים מיתרונות בכל הקשור לתמותה מסרטן, אם כי תמותה מכל סוגי הסרטן הייתה מוגברת ב-13% בקרב גברים מעשנים בהווה שצרכו מולטי-ויטמינים, וסיכון זה עלה בקרב האחרונים ב-16% דווקא אם צרכו ויטמינים במשולב, וירד ב-14% בגברים שאינם מעשנים הצורכים וויטמינים במשולב.

בנשים מעשנות הצורכות ויטמינים בכל מינון לא נמצא סיכון מוגבר לתמותה טרם עת.

מסקנות מחקר מקיף זה צנועות בהחלט: אין טיפול במולטי-ויטמינים או שילוב של אלה בויטמינים נוגדי חמצון מגן באוכלוסיה הכללית מפני מחלות לב או סרטן, ואף עלול להגביר את הסיכון לתחלואה זו בקרב גברים מעשנים.

אין כמו עשרות רבות של מחקרים רבי-היקף, ועוד מאות מחקרים צנועים יותר בהיקפם, כדי להעיד על מה שנראה מעל לכל ספק: אין כל ראיות משכנעות וחותכות שצריכת מולטי-ויטמינים מסייעת למניעת תחלואה קשה כמו מחלות קרדיו-וסקולאריות, או מחלות סרטן למיניהן.

מחקרים אחדים מצאו ירידה קלה של כ-10 עד 15% בתחלואת לב בצריכה פרטנית של ויטמין E או C, ולעומתם מחקר גדול ומצוטט שהתפרסם בשנת 1996 ב-American Journal of Clinical Nutrition מוצא דווקא עליה של 11% בתמותה מסיבות קרדיו-וסקולאריות בצריכת שני ויטמינים אלה.

גם מחקר מצוטט מאוד של Manson וקבוצתה שהתפרסם בשנת 2002 ב-Archives of Internal Medicine מדווח של עלייה קלה ולא משמעותית מבחינה סטטיסטית של 2% במחלת לב כלילית ושל 7% במחלות קרדיו-וסקולאריות שונות בקרב אנשי רפואה שטופלו במולטי-ויטמינים.

אם נעבור ביעף על רשימה של מחקרים מצוטטים שנערכו באופן מבוקר באוכלוסיות גדולות יחסית, לא נמצא בשורות גדולות לגבי צורכי מולטי-ויטמינים למניעת סוגי סרטן שונים: ב-2006 התפרסם ב-International Journal of Cancer  שבגברים או נשים הצורכים מולטי-ויטמינים שכיחות סרטן הריאות עלתה ב-8% או ב-17%, בהתאמה. ומה לגבי השפעת מולטי-ויטמינים על התרחשות לימפומה מסוג Non-Hodgkins בנשים? כחלק מסקר האחיות הידוע (Nurses' Health Study) נמצא לאחר מעקב של 10 שנים ומעלה, שאלו שנטלו תכשיר זה למעלה מ-10 שנים היו בסיכון מוגבר ב-48% לחלות במחלה.

אותו סקר אחיות שימש גם לבחינת השפעת צריכת מולטי-ויטמינים משך 10 שנים ומעלה על התרחשות סרטן השד, ומסקנותיהן של 2 קבוצות מחקר שנתחו את נתוני סקר זה היא שהשפעת ויטמינים היא אפסית, או שהיא מפחיתה את הופעת סרטן השד בשיעור זעיר של 4% בלבד, שאינו משיג מובהקות סטטיסטית.

שניים מבכירי הקרדיולוגים בארה"ב Rimm ו-Willett, בחנו במסגרת המעקב אחר משתתפי הסקר של אנשים מתחום הרפואה (Health Professionals Study), השפעת צריכה של מולטי-ויטמינים למעלה מ-10 שנים על התרחשות של סרטן שלפוחית השתן, והתברר שדווקא בצרכני הוויטמינים הייתה עלייה של 17% בסרטן זה.

דווקא בקטגוריה של סרטני מערכת העיכול, נמצאה השפעה חיובית של צריכת מולטי-ויטמינים במניעת התרחשות סרטן זה בשיעור של 9% בקרב נשים ו-13% בין הגברים. מספר קבוצות מחקר שניתחו את נתוני סקר האחיות וסקר בריאות הנשים (Womens' Health Study), הגיעו למסקנה שאלו שצרכו מולטי-ויטמינים לקו בסרטן המעי הגס בשיעורים הנמוכים בממוצע ב-6%, אם כי בין הגברים צורכי מולי-ויטמינים לא נמצאה השפעה משמעותית.

בדברי הסיכום של אחדים ממארגני הכינוס משנת 2006 ב-NIH על השפעת השימוש במולטי-ויטמינים על בריאותנו, בלט הטון הכללי של היסוס וקושי להגיע למסקנה מחייבת.

אחת המגבלות המונעת או לפחות מחלישה את הסקת המסקנות, שעברה כחוט השני בנימוקי המשתתפים הכינוס, היא שלא ניתן לנתק את השגרה של צריכה ממושכת של מוצרי ויטמינים מהעובדה שצרכנים אלה הם בממוצע שייכים למעמד חברתי גבוה יותר יחסית: אינכם מתמסרים לנטילה יומיומית של מולטי-ויטמינים אלא אם כן אתם ברוב המקרים בעלי השכלה תיכונית ומעלה, לעתים אף בעלי השכלה או עיסוק בתחומי הבריאות או הרפואה, מעשנים פחות אם בכלל, ובעלי מוּדעוּת גבוהה יותר לכל מה שנכלל במושג "חיים בריאים". 

צורכי ויטמינים כשגרה יומית משך שנים, הם גם אלה שאינם מרבים לצרוך אלכוהול מעל המידה, יודעים מאיזה סוגי מזון יש להימנע, מכירים את המשמעות של פעילות גופנית מתמדת ומקדישים לה זמן ….ואף כסף, מקפידים יותר לא להיחשף לשמש ללא מיגון.

Meir Stampfer מחשובי החוקרים היום בתחום האפידמיולוגי של מחלות קרדיו-וסקולאריות, מדגיש בדבריו בכינוס זה נקודה שצריך לזכור ולאמץ: אין לשכוח לרגע, שתכונותיהם "הטובות" של ויטמינים, כמו הפעילות נוגדת החמצון לדוגמה של אחדים מהם, משפיעות על כל התאים בגוף. האם לא ניתן להעריך שתאים סרטניים המתחילים דרכם בגוף, בשלב ראשוני ומוקדם של המחלה, עלולים אף להיעזר באותם ויטמינים יותר מאשר תאי-גוף רגילים, שכן קצב החלוקות של תאים סרטניים והמטבוליזם שלהם נמרצים יותר. דוגמה נוספת באותו הקשר, היא נטילת חומצה פולית (ויטמין B9) המסייעת לריאקציות מתילציה בגוף, כולל מתילציה של DNA, שהוא תנאי בחלוקת תאים. האם תאים סרטניים שקצב חלוקתם מהיר במיוחד, לא יסתייעו באופן מובהק כאשר אנו נוטלים חומצה פולית כחלק מקוקטייל של מולטי-ויטמינים?

לסיכום, נדגיש שויטמינים נועדו כדרך הטבע להגיע אלינו מן המזון, ודיאטה מאוזנת ומלאה, שאף אחד ממרכיבי המזון אינו מקופח בה, אמורה לספק לגופנו את כל הוויטמינים להם הוא זקוק, ובעודף.

נטילת מולטי-ויטמינים, כאשר רמת הוויטמינים בדמנו סבירה, אינה תורמת ברוב המקרים מאומה. כאשר צמחוני המקפח עצמו בוויטמין B12, או אדם קשיש הסובל מ-gastritis ורמות ויטמין זה בדמו נמוכות, חשוב שיקבל אותו כתרופה. קשישים עם חסר ויטמין D או סידן, או שניהם, חשוב שיקבלו אותם כתרופה. אלה הסובלים מאי-ספיגת ויטמינים מסיסי-שומן, כמו אלה הלוקים בציסטיק פיברוזיס, חשוב שיקבלו ויטמינים A, ו-D ו-E בזריקה, וכך הלאה. נטילת מולטי-ויטמינים על ידי אנשים במיטב שנותיהם, ואף יותר מכך, על ידי אנשים צעירים, כדי למנוע מחלות כרוניות, ולחשל את הגוף, עדיין לא הוּכחה ככזו.  

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע