ויטמין D, מחשבות שניות בנושא של החשיפה לקרני השמש: כיצד משווים בין הסכנה לתועלת? חלק ב`.

חלק ב'   לחץ כאן לקריאת חלק א

פרופ' בן-עמי סלע ,מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

בחלק א' של מאמר זה,  למדנו להכיר חלק מפעילותיו העיקריות של ויטמין D בגופנו: תפקידו החשוב ביותר הוא לשמֵר את שיווי המשקל הרב-מערכתי (homoeostasis) של יסודות כמו סידן (calcium) וגפרית (phosphorous) על ידי הגברת יעילות הספיגה של שניהם במעי.

סידן בעיקר ידוע בחיוניות שלו להעברת אותות ביולוגיים בין-תאיים, פעילויות מטבוליות שונות, ופעילות הצומת עצב-שריר, כמו גם בסיוע בתהליך המינרליזציה של עצמות השלד.

כמה תצפיות ומחקרים הצביעו על אור השמש כעל המקור החשוב ביותר של ויטמין D בגוף: מסתבר שרמת הנגזרת 25-hydroxy vitamin D (להלן 25D) בדם, שהיא המדד השכיח להערכת רמת הוויטמין בגוף, בדרך כלל נמצאת בשיאה בתקופת הקיץ, והיא ברמת השפל שלה בסוף החורף. זאת ועוד, ידוע שנשים מוסלמיות העטויות בלבוש המסתיר באופן מוחלט כל חלקת עור בגופן מחשש עינא בישא ומונעות מעצמן חשיפה לשמש, חסרות באופן מסורתי ויטמין D, כמו גם שחורים שרמת המלנין הגבוהה בעורם מונעת ייצור ויטמין זה בעור.

כפי שפורט בחלק א' של מאמר זה, בשנים האחרונות מתרבים הממצאים המדגישים את פעילותו האנטי-סרטנית של ויטמין D, ובנוסף צומח המידע שהמולקולה הפעילה של הוויטמין, 1,25 dihydroxy vitamin D או בקצרה 1,25D, היא בעלת פעילות נוגדת דלקת (anti-inflammatory). מולקולת 1,25D משיגה זאת על ידי כך שהיא מדכאת תגובות דלקתיות במניעת פעילותם של ציטוקינים שמפרישים תאי מערכת החיסון כדי ליצור תגובה חיסונית לפתוגנים כחיידקים ואחרים.

הוכחה ישירה לתפקיד הטבעי של ויטמין D במניעת דלקת הגיעה מניסויים בחיות עוד בתחילת שנות ה-90: כאשר טיפלו בעכברים ב-1,25D גרם טיפול זה להגנתם מפני מצבי דלקת הנגרמים בדרך כלל בהופעת פצעים שגורם להם החומר המגרה dinitrobenzene, בה בשעה שעכברים הנמצאים בחסר של ויטמין D, גילו רגישות רבה לחומר כימי זה.

יש המשערים שפעילות מדכאת זו של התגובה החיסונית של הגוף, עשויה לשמש בגישה טיפולית, בה משתמשים בוויטמין D או באנלוגים שלו לווסת או לדכא מחלות אוטו-אימוניות הנגרמות על ידי פעילות מוגזמת של ציטוקינים, מחלות כסוכרת אוטואימונית, טרשת נפוצה (multiple sclerosis) או מחלות מעי דלקתיות כגון Crohn's.  

ההכרה ש-1,25D הוא בעל פעילויות ביולוגיות נרחבות בהרבה לתפקידו הקלאסי בשמירת רמה ופעילות סידן בגוף, התחזקה נוכח הנתונים האפידמיולוגים הכורכים רמה נמוכה של ויטמין D עם מחלות סרטניות, מצבים אוטואימוניים ואפילו מחלות מדבקות כשפעת. יתרה מכך, תופעות קליניות עונתיות בייחוד בחודשי החורף, הבאות לביטוי באוכלוסיות המתגוררות בשני האזורים הממוזגים של העולם הקרובים לחוג הארקטי בצפון ולאנטארטיקה בדרום, מיוחסות לחסר הממוצע של ויטמין D, באלה המקופחים במשך שעות השמש מדי יום ובעוצמת הקרינה.

קרינת השמש העל-סגולית מסוג B או UBV חודרת דרך האטמוספרה באופן ישיר יותר באזורים הטרופיים של כדור הארץ, בהשוואה לשני אזורי הקצה הממוזגים, וממילא רמת 25D הנמדדת בדמם של תושבי האזורים הטרופיים גבוהה יותר.

למעלה מ-100 שנה מוכרת התופעה שהתחלואה בטרשת נפוצה באזורים הממוזגים בצפון ובדרום גבוהה משמעותית, ושנים רבות ייחסו זאת לטמפרטורה הנמוכה יותר באזורים אלה. כיום, הנטייה הגוברת היא לייחס התגברות מחלה אוטואימונית זו באזורים עניים בשמש אלה, לרמה ממוצעת נמוכה יותר של ויטמין D. 

טרשת נפוצה (MS) נגרמת כידוע על ידי כך שתאי חיסון של הגוף תוקפים בשוגג את מעטפת המיֶאלין העוטפת את סיבי תאי העצב במערכת העצבים המרכזית. מחלה זו נפוצה בצפון ארה"ב וקנדה, בארצות סקנדינביה אך גם באוסטרליה יותר מאשר בדרום ארה"ב או במדינות דרום אירופה.

קצב התפתחות מחלה כרונית זו, והתסמינים האופייניים בתקופת ההחמרה שלה בחולי טרשת נפוצה, מראים פרופיל אופייני בתלות בתקופות השנה, כאשר ההחמרה במחלה מתרחשת יותר באביב (כאשר רמת 25D בדם נמצאת נמוכה יחסית לאחר תקופת החורף), בעוד שבתקופת הסתיו המחלה פחות פעילה לאחר תקופת הקיץ, בה חשיפה לאור השמש בשיאה, ומילא רמת הוויטמין מוגברת.

מדענים מאוניברסיטת דרום קליפורניה מצאו מתאם הפוך בין 79 זוגות תאומים זהים, בין החשיפה המוגברת לאור השמש בילדותם, לבין דרגת הסיכון שלהם ללקות בטרשת נפוצה במרוצת חייהם. אלה מבין זוגות התאומים שבילו זמן ממושך יותר בפעילות מחוץ לבית ונחשפו לשמש בילדותם, היו בעלי סיכון הנמוך ב-57% ללקות במחלה קשה זו בהמשך. פרופילים דומים של תחלואה מוגברת בסוכרת אוטו-אימונית או במחלת Crohn's כמו גם סוגים מסיימים של ממאירות נמצאים בתלות בקו הרוחב הגיאוגרפי: רמת התחלואה בסרטן הערמונית, שד, מעי-גס, שחלה ופי הטבעת, גדולה פי-2 במעבר מדרום ארה"ב לצפונה.

בנוסף למחקרים רבים הכורכים את דרגת החשיפה לשמש והתרחשות טרשת נפוצה, מראים נתונים מהתקופה האחרונה על מתאם הפוך בין דרגת סיכון למחלה זו ורמת 25D בדם.

חוקרים מבית ספר לבריאות הציבור בהרווארד ביצעו סקר יוצא דופן בהיקפו, על ידי שבחנו את רמת ויטמין D בדגימות נסיוב מוקפאות של כ-7 מיליון (!!) אנשי צי וצבא ארה"ב, וניסו לאתר את כל המקרים בהם אובחנה טרשת נפוצה בין השנים 1992 עד 2004. חוקרים אלה מצאו שהסיכון ללקות במחלה זו היה נמוך באופן משמעותי באנשי הצבא בהם רמת 25D בדם הייתה גבוהה בתקופה בה נלקחו מהם דגימות הדם. חיילים עם רמת 25D מעל 40 מיקרוגרם לליטר היו בסיכון נמוך ב-62% ללקות בטרשת נפוצה בהשוואה לחיילים בהם נמדדה רמת 25D הנמוכה מ-25 מיקרוגרם לליטר.

מדידת רמת 25D בדם היא השיטה המקובלת לנטר את רמת ויטמין D בגוף. יש הסכמה כללית המבוססת על מדדים של בריאות העצם שרמת 25D שבין 30 ו-45 מיקרוגרם לליטר, נחשבת כרמה מספקת. רמות 25D שמתחת לתחום הריכוזים של 21 עד 29 מיקרוגרם לליטר היא רמת-חסר, ועלולה לגרום לירידה בצפיפות העצם. ריכוז 25D מתחת ל-20 מיקרוגרם לליטר עלול לגרום בילדים לרככת העצמות (rickets), וריכוז נמוך זה אף מגביר את הסיכון לסרטן המעי הגס.

מסתבר שרמות 25D בדם שמתחת ל-20 מיקרוגרם לליטר הם בהחלט לא נדירות, בעיקר בחורף. סקר שנערך בחודשים פברואר-מרס של שנת 2005 בקרב 420 נשים בריאות באתרים שונים בצפון אירופה (קופנהאגן-קו רוחב ˚55; הלסינקי-קו רוחב ˚60; Cork אירלנד-קו רוחב ˚52 וורשה-קו רוחב ˚52(, מצא שב-92% מבין הנערות ערכי 25D  מתחת ל-20 מיקרוגרם לליטר. גרוע מכך, ב-37% מהנערות נמדדה רמת חסר דרמטית של הוויטמין עם ערכי 25D מתחת ל-10 מיקרוגרם לליטר. בקרב נשים מבוגרות יותר בסקר זה נמצאו 37% עם חסר הוויטמין D, כאשר ב-17% מהנשים נמצא חסר חמור שלו.

אך פרט לקו הרוחב הגיאוגרפי, ישנם עוד גורמים אחדים העלולים לגרום לחסר ויטמין D, כאשר הגזע או המוצא האתני הוא אחד החשובים. עור בהיר של לבנים מסנתז ויטמין D בהשפעת קרני השמש פי-6 יותר מהר מאשר עור כהה, שכן רמות גבוהות של הפיגמנט מלנין אחראיות לחסימה של מעבר קרני UVB לשכבת האפידרמיס. כתוצאה מכך, אנשים שחורים מכילים בדמם בממוצע רמת 25D הנמוכה כדי מחצית רמתו בלבנים. סקר שנעשה בקרב נשים אפרו-אמריקניות, מצא ש-42% מתוכן היו בחסר רציני של הוויטמין עם רמת 25D בדם שמתחת ל-15 מיקרוגרם לליטר.

לאחרונה מורגשת מוּדעוּת ציבורית הולכת וגוברת לכך שחשיפת-יתר לקרינה ישירה של השמש אף היא גורמת לחסר בוויטמין D. כלומר, זו נקודה חיונית ביותר, שהציבור חייב לחזור ולשנן עד להפנמה של נושא החיוניות בחשיפה לשמש, אך הסכנה ביתר חשיפה, כל זאת בהיבט של ויטמין D. לרוב האנשים ממוצא לבן רמת חשיפה יומית לשמש של 10-15 דקות, בין השעות 1000 בבוקר עד 1500 אחה"צ, אמורה להספיק מבחינת כמויות ויטמין D3 שהעור מסנתז.

אנשים בגווני עור כהים עד כהים מאוד, יזדקקו לפרק זמן כפול לפחות של חשיפה יומית לשמש. ראוי לציין שכאשר אנו מורחים את כל חלקי העור החשופים במשחת הגנה (sunscreen) בצורה מספקת ויסודית, יש עיכוב של 98% של סינתזת ויטמין D בעור, גם אם שוהים בשמש פרקי זמן ארוכים יותר מהנדרש.

השוק מוצף היום בתכשירים של תוספי ויטמין D, ואכן אלה המתגוררים באזורים בה השמש מקופחת, ורמת הוויטמין בהם נמוכה יכולים להיעזר במוצרים אלה. בה במידה נשים הנכנסות לתקופת חידלון הווסת וגברים מעט מאוחר יותר, אמורים לגלות עניין בחשיפה מוגברת לאור או בצריכת תוספי ויטמין זה, אך עדיין מתנהל דיון ער סביב המינון האופטימאלי של הוויטמין אותו כדי לצרוך, שמקובל כיום כ-10 מיקרוגרם של הוויטמין. האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים (AAP) ממליצה על צריכה יומית מינימאלית של 200 יחידות, ורבים מהחוקרים סבורים שכמות זו אינה מספקת, אפילו למניעת רככת.

הכמות המומלצת היומית של ויטמין זה למבוגרים בצפון אמריקה ובאירופה נעה כרגע בין 200 ל-600 יחידות בתלות בגיל.

חוקרי בית הספר לבריאות הציבור בבוסטון סבורים שרמות הצריכה היומית של ויטמין זה המקובלות כיום אינן מספיקות. הם הגיעו למסקנה שלפחות מחצית מהמבוגרים בארה"ב צריכים לצרוך לפחות 1,000 יחידות ויטמין מדי יום, וזאת על מנת להעלות את רמת 25D  בדמם לרמה של 30 מיקרוגרם לליטר.

לנשים הרות מומלץ על כמות יומית כפולה של ויטמין D מזו המומלצת לאנשים צעירים או בסדר גודל של 600 עד 800 יחידות ליום.

תמיד יש לקחת בחשבון אפשרות של מנת-יתר (overdose) של ויטמין D שעלולה לגרום להשפעה רעלנית, אם כי תופעות בלתי רצויות אלה מתגלות רק כאשר נלקחות מנות יומיות של 40,000 יחידות של הוויטמין לתקופה ממושכת. לעומת זאת מעולם לא נצפתה תופעה של רעלנות מוויטמין D בחשיפת יתר לשמש.

רק כדי להמחיש את הדברים, כאשר אישה לבנה בבגד ים מינימאלי נחשפת בצהרי יום קיץ לשמש מלאה, כאשר עורה אינו מוגן במשחה המתאימה, הוא מייצר 10,000 יחידות ויטמין D בחשיפה של 15 עד 20 דקות .

חשיפה ארוכה יותר אינה מייצרת רמות נוספות של הוויטמין, כיון שקרינת UBV ממושכת יותר גורמת לפירוק הוויטמין, ובכך נמנעת רמה גבוהה יותר שלו.

רק להדגיש את המשמעות של יצירת כמויות נאותות של הוויטמין בעור, בהשוואה לכמויות הקטנות יחסית שלו המתקבלות מהמזון נביא כאן מספר דוגמאות לכמויות ויטמין D המצויות בסוגי מזון שונים: בכף של שמן המופק מכבד של דג בקלה נקבל 1,360 יחידות של D3; ממנת 100 גרם של דג טונה, סרדינים, מקרל או סלמון נפיק 200 עד 360 יחידות של D3; ממנת 100 גרם פטריות טריות נקבל 60 עד 100 יחידות של D2 אוD3  ; מחלמון ביצה נפיק 20 יחידות של D3 או D2; מספל של חלב מועשר או מיץ מועשר או דגני בוקר (cereals) מועשרים בוויטמין, נקבל בסך הכול 60 עד 100 יחידות D3 או D2.

לעומת אלה, כאמור חשיפה מלאה של הגוף כולו למשך 15 עד 20 דקות בצהרי יום בקיץ לקרני השמש המלטפות מייצרת לגוף 10,000 יחידות D3. נראה אם כן, שדווקא במדינה שטופת שמש כשלנו, כאשר השמש זמינה כל כך וזולה כך, אולי מוטב להקפיד על עקרונות החשיפה הנאותה לקרני השמש, וממילא ייחסכו כל הטרדות והטרחה לברר כמה ויטמין D מגיע מסוגי המזון השונים, או אף לטרוח בנטילת תוספי ויטמין. כל זה נכון לגבי אנשים שאין להם מגבלות של פעילות מחוץ לבית. קשישים ומוגבלים המבלים את ימיהם בחדרים ללא קרינה ישירה של אור השמש יצרכו את תוספי הוויטמין שהרי דרישת הגוף בגיל המתקדם רבה יותר לוויטמין D, וקשה להפיק מהמזון את כל דרישת הגוף לוויטמין זה.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע