חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

ויטמין D, חסרונו פוגע באופן מובהק בילדים רכים ובקשישים, ומקורותיו מהמזון ומהשמש

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ויטמין D, חסרונו פוגע באופן מובהק בילדים רכים ובקשישים, ומקורותיו מהמזון ומהשמש

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

יש מחלות ההולכות ונשכחות בתודעה הציבורית, כיוון שהתרחשותן הולכת ומתמעטת. כך קרה למשל למחלת השחפת שכבר הספידו אותה, ולאחרונה היא מגלה סימני חיים מדאיגים. ובדומה גם רַכּכֶת הזכורה לחלק מאיתנו משנות ה-50 בשם רַכיטיס (Rickets), מחלתם של תינוקות המתבטאת לעתים בעוויתות שרירים (טֶטַניָה), לעתים בפיגור בישיבה או זחילה וכן בסגירה של המרפסים בין עצמות הגולגולת בהמשך, ועלולה להתפתח עקמת בעמוד השדרה, רגליים מקושתות, או אף שיטוח עצמות האגן. לפני שבועות אחדים הוצג במחלקת ילדים שלנו מקרה של ילדה בת 10 חודשים, שפיגור מוטורי בולט אצלה הביא לאבחנה של רככת עצמות, וכן לב מוגדל ומִפגעים אחרים. הגורם העיקרי למחלה לא שכיחה זו בימינו, הוא חסר בוויטמין D שתפקידו העיקרי הוא להגביר את ספיגת הסידן (קלציום) מן המעיים. וכאשר רמת הסידן נמוכה בדם ישפיע הדבר אף על רמת הפוספט (זרחה), וכאשר רמת שני מינרלים אלה בדם יורדת, מתמעטת גם רמתם בעצמות, המביאה להֵחלשותן. כאשר רקמת סחוס בתינוקות מתחילה להתגרם, העצמות המתפתחות זקוקות לסידן לצורך המינרליזציה שלהן, ובחסר שלו העצמות “מתרככות”, וכך מתרחשת רככת העצמות בילדים. במבוגרים עלולה להתפתח אוסטאומלציה (osteomalachia), או מחלת פריכוּת העצם.

הבה נתוודע לוויטמין מעניין זה, בעל חילוף-חומרים מורכב להפליא: לוויטמין D יש שתי צורות, ויטמין D2 שמצוי בעיקר בשמרים שלא נחשפו לאור, וכן ויטמין D3 המצוי בעיקר בשמן דגים, בסלמון ובחלמון ביצה, ואלה אמנם צורות הוויטמין שמוסיפים לחלב מועשר, והכמות היומית המומלצת לצריכתן מהמזון היא 200 יחידות. אך בניגוד לרוב המכריע של ויטמינים אחרים המגיעים מהמזון בלבד, ויטמין D מצוי בעור בצורה בלתי-פעילה (previtamin D3), והוא הופך לצורת הוויטמין הפעילה כאשר העור נחשף לקרינה אולטרה-סגולית מסוג B (סוג UVB) של השמש. שתי הצורות של הוויטמין מגיעות לכבד, ושם הן עוברות המרה לצורת ההידרוקסיל שלהן, ונוצר החומר הידוע כקלציפרול (25-הידרקוסי-ויטמין D) שפעילותו הביולוגית מתונה. מהכבד מגיע תוצר זה לכליות, שם מתרחשת הידרוקסילציה נוספת לקבלת החומר הפעיל ביולוגית הידוע כ-1,25 דיהידרוקסי ויטמין D, או בכינוי האחר שלו, ההורמון קלציטריול.
מעניין לציין שדווקא צורת הוויטמין הפעילה הנוצרת בכליה רמתה בדם נמוכה ביותר, והיא מגיעה בריכוזה בדם כדי אלפית (0.1%) מריכוז צורת הקלציפרול הפעילה פחות, אך גם בריכוז מזערי זה, יעיל הוויטמין בהגברת הספיגה של סידן וזרחן מהמעי, וכן בפיקוח על המינרליזציה ושמירת מאזן הסידן בעצמות, וכן בשמירה על מאזן הפרשת הסידן דרך הכליות לשתן. ראוי לציין שאותו אנזים בכליות, 1-אלפא-הידרוקסילאזה, המביא ליצירת המולקולה הפעילה של ויטמין D, פועל מתוך היזון חוזר (feed-back) בהתאם לרמת צורת הוויטמין הפעילה בדם, או בהתאם לרמת פוספט בדם, וכן הוא מושפע מפעילות ההורמון PTH המופרש מבלוטת יותרת התריס (parathyroid hormone).

נובע מכל האמור למעלה, שחסר בוויטמין D נובע הן מתפריט עני בוויטמין, ואולי אף יותר מאי-חשיפה לשמש, והדבר חיוני ביותר בתינוקות שכל מזונם מגיע מחלב אימם ללא תוספות מזון, שכן חלב-אם אינו מקור עשיר בוויטמין זה. וההוספה של ויטמין D לתינוקות אלה, אם במזון העשיר בו או בטבליות עוד יותר קריטי בתינוקות שחומי עור, שכן עור כהה חוסם חלק מקרינת האולטרה סגול האמורה לשפעל את הוויטמין בעור, כפי שקרה לאותה תינוקות בראשית סיפורנו, שהייתה ממוצא אתיופי. כיוון שוויטמין D בדומה לויטמינים A, E ו-K הוא ויטמין מסיס-שומן, אלה הסובלים ממחלות בהן יש ספיגה לקויה של שומנים כמו ציסטיק פיברוזיס או אלה בהם יש אי-ספיקה של בלוטת הלבלב, צפויים לחסר בוויטמין זה. כמו כן חשוב לציין צעירים שאובחנו בילדותם עם מחלת Crohn, בה יש פגיעה דלקתית אוטו-אימונית ברירית המעי, לקו באופן משמעותי בפגיעה במינרליזציה של עצמותיהם, בשל ספיגה נמוכה של ויטמין D מהמזון, מה שגרם במישרין לספיגה לקויה ברמות הסידן בהם.
לעומת אלה, רצוי להדגיש שבקשישים, העור כבר אינו מייצר ויטמין D בכמות נאותה, אף בחשיפה לשמש. מגזר אחר באוכלוסייה שצריכים להקפיד במיוחד על רמת ויטמין D בדמם, הם הצמחונים והטבעונים שתפריטם אינו כולל ויטמין זה בכמות מספקת. בנוסף, תכולת הסיבים הגדולה שביקרות ובפירות עלולה למנוע את הספיגה היעילה של הוויטמין מן המעיים. יחד עם כן יש לציין שצריכה מוגברת של ויטמין D למשך זמן ממושך, עלולה להיות רעילה מעצם עליית רמת הסידן, ולהתבטא בבחילה והקאות, חוסר תיאבון, ובהמשך לצמא והשתנה מוגברת, לחץ-דם גבוה עצבנות וחולשה. רמת סידן גבוהה עלולה ליצור משקעים בכליות עד כדי נזק בלתי הפיך.

כאשר החלו בארה”ב לפני עשרות שנים להעשיר את החלב בוויטמין D חלה אמנם דעיכה דרמטית במקרי הרככת בילדים רכים, אך בשנת 2001 החל המרכז לבקרת מחלות באטלנטה (CDC) להבחין במה שנראה כתחילת מגמה של מספר חריג של מקרי רככת בתינוקות. היסטורית יצוין שמחלת הרככת הייתה נפוצה באירופה ובארה”ב במאה ה-19, כאשר זהום אויר בעיקר הביא להפחתה בשעות החשיפה של תינוקות לאור השמש, ולקרינת האולטרה-סגול שבו. זו הייתה אגב סיבה מכרעת בהחלטה עוד בשנות ה-30 להעשיר בארה”ב חלב בוויטמין D, מה שהביא למעשה להעלמות רככת מהתודעה הציבורית, אם כי בעיה זו נותרה במספר ארצות מתפתחות בהן אין מעשירים את החלב בוויטמין, והנקת תינוקות שם היא עדיין צורת ההזנה הכמעט בלעדית.
אך נראה שגם בארה”ב עם התגברות הנטייה ה”פוסט מודרנית” של אמהות לחזור ולהניק את תינוקותיהם ביתר שאת, מקרי הרככת מתחילים להתגבר: בין השנים 1990-1995 נרשמו 9 מקרי רככת למיליון ילדים, כאשר ב-5 השנים הבאות נרשמו 13 מקרים, ובשנתיים הבאות, כבר עלה מספרם ל-23 מקרי רככת למיליון ילדים. המספרים עדיין קטנים, אך המגמה של התרבות המקרים ברורה. העוסקים בחקר ויטמין D שולחים אצבע מאשימה לעבר אלה המטיפים לנשים ל”חזור אל הטבע” ולהניק את תינוקותיהם, בלי להדגיש את הצורך בתוספי מזון חיוניים. וכעסם אף גדול יותר על אלה הממליצים שתינוקות מתחת לגיל 6 חודשים, ימנעו מחשיפה לאור שמש כדי “להקטין את סיכוי תחלואה בסרטן”. למרות שבתינוקות שחורים בארה”ב מופיעים באופן יחסי יותר מקרי רככת הן בשל שעור גדול יותר של הנקה, וכתוצאה מהשפעה קטנה יותר של קרינת UVB בשל גוון העור, מוצאים באופן מובהק יותר מקרי רככת בתינוקות המתגוררים צפונית לקו הרוחב 38, שם השמיים מעוננים יותר, שעות השמש מעטות ופחות פוטונים של UV, מגיעים לעור.

אך מחסור בוויטמין D משמעותו מעל ומעבר לתופעת הרככת, ועל פי Michael Holick, מהחוקרים הידועים בתחום ויטמין זה, במושגים של כלל האוכלוסייה, חסר כזה הוא גורם מרכזי בהופעת שברים בקשישים, והוא אף קשור במחלת סרטן המעי הגס. חסר של ויטמין D, מביא להפחתה מסוכנת ברמת הסידן בדם, ובמקרים אחדים בהם חסר זה קריטי במיוחד, הדבר יוביל לעוויתות או אף לכשל הלב. בקשישים שעורם כבר אינו מגיב בחשיפה לשמש בשפעול הוויטמין, ועוד יותר מכך, בשל נטייתם הטבעית לשהות בחדרי-חדרים, רמות ויטמין D בדם נמוכות באופן מדאיג. בשנת 1992 התפרסם ב- New England Journal of Medicine מחקר קלאסי ומצוטט ביותר מאז, בו טופלו 1,634 נשים קשישות למשך 18 חודש במינון יומי של 800 יחידות של ויטמין D, הנחשבת לרמה הגבוהה בערך בשליש מרמת הוויטמין המומלצת לגיל המתקדם. התוצאות היו מרשימות ביותר: מספר המקרים של שבר צוואר הירך (hip fracture) במטופלות אלה פחת ב-43% בהשוואה לנשים בנות גילן שלא טופלו בוויטמין. ואכן בארה”ב נטוש כעת ויכוח בין הרופאים המטפלים במפגעי עצם, כמו גם גריאטרים, בדבר הצורך לעקוב ולטפל בקשישים בויטמין D בגישה גורפת יותר. Bruce Hollis חוקר המזון מקרולינה הדרומית, אף מציג את הסוגיה באופן נוקב יותר: “מדוע ממליצים בראש חוצות לאימהות על תוספי מזון וויטמין D לתינוקות רכים, כאשר אין הנחייה נחושה לבצע יותר בדיקות לקביעת רמת וויטמין D בקשישים, או הקפדה על טיפול קבוע בוויטמין זה במקרי הצורך”.

חוקרים רבים אף סבורים שרמת הוויטמין המומלצת שהוחלט עליה בשנת 1997 על ידי ועדת מזון ותזונה פדראלית, צריכה לעבור רִענון ומתיחה כלפי מעלה. אמנם הרמה המומלצת של 200 יחידות יומיות של הוויטמין מספיקות כנראה בתינוקות, אך כלל לא ברור אם אמנם 600 יחידות הוויטמין המומלצות לקשישים, מספיקות למניעת שברים. יתרה מכך, רבים מסופקים אם 200 יחידות וויטמין ליום המומלצות למבוגרים עד גיל 50 שנה, או 400 היחידות המומלצות כיום למבוגרים בגילים שבין 51 ו-70 שנה, מהוות כמות אידיאלית. ספקות אלה הביאו לריבוי ניכר של מחקרים רבי-משתתפים לבחינה מחודשת של צריכת הגוף האופטימלית של ויטמין D. מחקר בקרב נשים מעל גיל 50 שנה שחדל וויסתן הראה שנטילה יומית של תוסף ויטמין D הביאה להגברה של 65% בכמות הסידן שנספג אצלן מהמזון. לעתים, מסתבר כמעט באופן לא צפוי ששיפור ברמת ויטמין D אף עשוי להביא תועלת בכל הקשור להופעת סוכרת נעורים (type 1) התלויה באינסולין. מחקרים הראו שוויטמין D משמש כמדכא של מערכת החיסון על ידי הפחתה ביצירת ציטוקינים ושגשוג של לימפוציטים.

כיון שסוכרת נעורים עלולה לנבוע מתגובה אוטו-אימונית בה פוגעים נוגדנים בתאים יוצרי האינסולין שבבלוטת הלבלב, נראה שוויטמין D עשוי להפחית את מקרי סוכרת זו. ואמנם, מחקר גדול שנערך בפינלנד ואשר התפרסם ב-Lancet בנובמבר 2001 הציג נתונים משכנעים בתחום זה: באזור לפלנד בצפון פינלנד, השמש אינה מאירה פניה לעתים תכופות, ובשנות ה-60, נהגו להוסיף למזון התינוקות שם כמות רבה במיוחד של כ-5,000 יחידות ויטמין בחודשיהם הראשונים, אם כי בשנות ה-70 וה-80 הופחת שם המינון היומי עד 1,000 יחידות. על פי מספר הערכות כ-90% מוויטמין D בגופנו מגיעים למעשה מן העור ומפעילות השמש, ואמנם בשנות ה-80 התגברה הופעת מקרי רככת בצפון פינלנד. בשנת 1996 נעשה שם מחקר בלמעלה מ-13 אלף תינוקות שקבלו 2,000 יחידות ויטמין D מדי יום, בהשוואה לתינוקות לא מטופלים, והסתבר שמספר המקרים של סוכרת נעורים פחת בתינוקות המטופלים בוויטמין D ב-78% (!!), תוצאה משמעותית ביותר, ומחקרים בארה”ב נמצאים בעיצומם על מנת ללמוד ממצא זהה.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים