חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

ויטמין B12 – עוד דברים שיש להדגיש כדי להימנע מחסר של ויטמין B12, חלק א`

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


אנו לא נוהגים ברפואה למַדרֵג את המולקולות השונות המשחקות תפקיד בגופנו: כל חלבון, או אנזים, יון, או ויטמין שהאבולוציה בחרה בו כדי למלא תפקיד זה או אחר בפיזיולוגיה של הגוף חשובה, וייתכן שאם היה נפקד מקומו של חומר זה או אחר בגוף, כל היצירה המפוארת הזו הייתה קורסת כמגדל קלפים.


ואף על פי כן כמי שמעבדתו עוסקת עשרות שנים במדידה של ויטמינים שונים במצבי חולי או אף בבריאות מלאה, איני יכול להתחמק מהפיתוי בהגדרה של ויטמין B12 כאחד הוויטמינים היותר חשובים שכן חסרונו ניכר בכל כך הרבה מערכות גוף. והחשיבות הרבה בהדגשת החיוניות של B12 נובעת מכך שאנו מוצאים חסר ניכר בו לא רק באנשים קשישים עם חסך במזון ובעיקר באכילת בשר, אלא גם בצעירים בני פחות מ-20 שנה המתמסרים לפילוסופיית חיים צמחונית, ומקפחים את מנת ויטמין B12 בגופם באופן שאינו מיטיב איתם. 


 


ויטמין B12 הוא ויטמין מסיס מים החיוני לתפקוד תקין של מערכת העצבים, ליצירת תאי-דם אדומים, ולסינתזה של DNA.


ויטמין B12 חיוני לשלושה תהליכים אנזימטיים חשובים: הפיכת הומוציסטאין למתיונין, הפיכת חומצה מתיל-מלונית למטבוליט המאוד חיוני succinyl CoA, ולהפיכת 5-methyltetrahydrofolate  (הידוע כ-MTHF) ל-tetrahydrofolate (THF), תהליך החיוני בסינתזה של DNA, וביצירה של כדוריות דם אדומות.


האדם אינו מייצר ויטמין B12, ועל כן הוא חייב לקבלו ממזון מהחי בעיקר, או מאכילת מוצרי מזון מועשרים, או כמובן בצורת גלולות, כמוסות, או אף בהזרקה.


כאשר אנו אוכלים מזון עשיר בוויטמין זה, חומצת הקיבה וכן האנזים פפסין הפועל בתנאים חומציים משחררים אותו מהחלבונים אליהם הוא קשור בדרך כלל, ואז הוא נקשר לגליקופרוטאין בקיבה הידוע כ-gastric R binder, וממשיך בדרכו לתריסריון.    


 


באופן מקביל מפרישים תאים הנמצאים בדופן הפנימית של הקיבה וידועים כתאים פרייאטליים גליקופרוטאין אחר המוגדר כ”גורם פנימי” או intrinsic factor (להלן IF), וחומר זה נקשר בתריסריון לוויטמין B12, במקומו של ה-gastric R binder. הקומפלקס שנוצר IF-B12 ממשיך בדרכו לאילֶאוּם (ileum) הסופי שהוא החלק האחרון של המעי הדק.


באילאום הסופי, נקשר הקומפלקס האמור לקולטנים ספציפיים, וכך מסתייע ויטמין B12 ב-IF כדי להיספג לתוך תאי המעי הדק, שם נהרס IF, ואילו הוויטמין כמולקולה חופשית יכול להיקשר לאחד מ-2 חלבונים נשאי ויטמין זה, הידועים כ-Transcobalamin 1 בעזרתו הוא עובר בין תאי המעי הדק, אך חשוב יותר Transcobalamin 2 שהוא נשא הוויטמין בדם המעביר אותו אל רקמות היעד. בבריאות תקינה כ-2 מיליגרם של הוויטמין נאגרים בתאי הכבד של מבוגר, ועוד כ-2 מיליגרם נאגרים בשאר רקמות הגוף.  


 


הצורה הקלאסית של חסר B12 שזכתה לכינוי “אנמיה ממארת” או pernicious anemia, וסיבתה פגיעה אוטו-אימונית של נוגדנים עצמיים באותם תאים פרייאליים מה שגורם לאטרופיה של תאים אלה ולמצב של גסטריטיס כרונית המונע מחומצת הקיבה לשחרר את הוויטמין מהחלבונים ומרכיבי מזון אחרים. השם נקבע במחצית המאה ה-19 אז תוארו מקרי מוות מאנמיה חריפה שלא הובנו סיבותיה.


בשנת 1921 נעשתה התצפית שאלה האוכלים מרק כבד בשפע מצליחים להתאושש באופן הדרגתי מהאנמיה החריפה, אך רק ב-1948 בודד מהכבד אותו מרכיב מסתורי החיוני למניעת אנמיה ממארת, שזכה לשם B12 או cobalamin, כאשר Dorothy Hodgkin האנגלייה, הראתה בשנות ה-50 שמבנה ויטמין זה גדול ומסובך בהרבה משאר הוויטמינים שהיו ידועים אז, ופענחה סופית ב-1956 את מבנה החומר בשיטות קריסטלוגרפיות עם קרני X.


בשנת 1964 זכתה אף לפרס נובל על הישגיה. כאשר בשנת 1973 החלו מסנתזים את הוויטמין במעבדה, ואין נזקקים לו יותר ממקורות של בעלי חיים, כתוסף.  


 


סיבות נוספות לחסר של ויטמין B12 הן מגבלות ספיגה לאחר ניתוחים משמעותיים של הקיבה או המעי הדק, חסכים של B12 מצריכת סוגי מזון דלים בו והימנעות מאכילת מזון מהחי, או בעיות ספיגה ספציפיות של B12 מהמזון.


אחד הגורמים המתעתעים בכל המדובר ב-B12 הוא משך הזמן הארוך במיוחד שאמור לחלוף עד שחסר שלו במזון, יבוא לביטוי בתסמינים קליניים, ומדובר למעשה ב-5-7 שנים.


מסתבר שכאר הכמות היומית המומלצת של צריכת הוויטמין (RDA) היא רק של 2-3 מיקרוגרם, וכבד וברקמות אחרות מאגרי הוויטמין מגיעים לכדי 4-5 מיליגרם (שהם למעשה 4,000-5,000 מיקרוגרם), אמורים לחלוף כ-2,000 יום או יותר מ-5 שנים, עד שמלאי זה מתדלדל, כאשר אין כל תוספת ויטמין מהמזון בכל השנים האלה.  


 


במטופלים ללא תסמינים עם רמות ויטמין B12 בתחום הנורמה הנמוך (200 עד 350 פיקוגרם למיליליטר), לעתים שיקול הרופא להמליץ על מתן תוספי ויטמין, מתבסס על רמה גבוהה של הומוציסטאין או של חומצה מתיל-מלונית (MMA) בדם, שכן שני החומרים האחרונים עולים ברמתם כאשר B12 נמצא בחסר.


קשה אמנם להעריך את השכיחות האמיתית של חסר ויטמין זה, שכן שיטות המדידה של B12 במעבדות שונות ובטכנולוגיות שונות מביא לשונוּת מרבה בתוצאות.


בשנת 1994, מסקנות ביניים של מחקר בריאות הלב של Framingham המפורסם, הצביעו על שכיחות חסר ויטמין של 12% בקרב 548 קשישים הגרים בדיור מוגן, וזאת בהתבסס על קריטריונים של רמת ויטמין הנמוכה מ-200 פיקוגרם למיליליטר, ועליה ברמת הומוציסטאין, MMA, או שניהם. אלא שברוב אלה שהוגדרו עם חסר B12 לא היו כל תסמינים המטולוגיים, כאשר תסמינים נוירולוגיים לא נמדדו.


לעומת זאת, על פי דו”ח ה-NHANES, 3.2% מכלל המבוגרים בארה”ב בגיל שמעל 50 שנה, הם ברמת ויטמין הנמוכה מ-200 פיקוגרם למיליליטר, כאשר דו”ח זה פרט גם את גורמי הסיכון ליצירת חסר בוויטמין B12.


 


בקטגוריה של ספיגה פחותה של הוויטמין באילאוּם מוזכרת מחלת Crohn, ניתוח בו הורחק חלק זה של המעי, או הדבקה בתולעי סרט (Tapeworms).


בתחום רמת נמוכה של IF מציינים דלקת אטרופית של הקיבה (atrophic gastritis), או תופעות שלאחר ניתוח מעקף קיבה הנפוץ ביותר הידוע כ-Roux-en-Y bypass.


אפשרות נוספת היא של חסר גנטי של החלבון Transcobalamin II  שאינו שכיח אך מוכר גם במספר משפחות בישראל.


בעיות של צריכה לקויה שיכולה להיות או על רקע אלכוהוליזם כרוני, מזון צמחוני או הנקת תינוקות כמקור מזון יחידי על ידי אימהות שהן עצמן צמחוניות ובחסר של הוויטמין, וכמובן אוכלוסיה קשישה. בקשישים יש שילוב לא אידיאלי של מזון דל יחסית בבשר (במיוחד אלה המתגוררים שנים בבתי אבות), כאשר ב-35% מאלה מעל גיל 70 שנה סובלים מגסטריטיס ותופעה הידועה כ-Anhydria או חסר בחומציות הקיבה, כך שהם מועדים יותר מאחרים לחסר B12.


קבוצה נוספת של סיבות לחסר B12 היא זו של צריכה ממושכת של תרופות כגון חוסמי H2 (היסטמין), התרופה הנפוצה בטיפול בסוכרת מתפורמין (שם מותג Glucophage), וכן שימוש ממושך במעכבי משאבת פרוטון למניעת חומציות הקיבה.


 


מבחינת רופא המשפחה הקשר בין התרופהmetformin  לחסר B12 ראוי להדגשה. מחקר רב-מוסדי שכלל 390 מטופלים עם סוכרת המטופלים באינסולין, שהופנו באופן אקראי להיות מטופלים ב-850 מיליגרם מתפורמין 3 פעמים ביום, או בפלצבו, בחן את סטאטוס ויטמין B12 בהם לארוך תקופה של 4 שנים. אמנם נמצא שנטילת מתפורמין בהשוואה לפלצבו הגבירה את הסיכון לערכי חסר של B12. נראה שטיפול כרוני ב-metformin מחייב מעקב אחרי רמת הוויטמין לאורך זמן.


 


התבטאות קלינית של חסר B12:


למרות שההתבטאות ההמטולוגית הקלאסית של חסר B12, היא אנמיה מגאלובלסטית-מאקרוציטית, המתאפיינת ב-MCV גבוה מ-100, רמה ממוצעת של המוגלובין תאי ומשטח דם היקפי המכיל מאקרו-אובלוציטים ונויטרופילים עם היפר-סגמנטציה.


למרות אלה, עד 28% מאלה עם חסר בוויטמין, יכולים להימצא עם רמת המוגלובין תקינה, ועד 17% האלה עם חסר B12 יכולים להימצא עם גודל ממוצע של כדוריות הדם האדומות. למרות שגם חוסר בחומצה פולית יכוך לגרום לאנמיה מגלובלסאטית, הדברה פחות שכיח בארה”ב כיוון ששם קיימת דרישה מעוגנת בתקנות פדראליות להעשיר דגניים של בוקר (cereals) ומספר מותגי מזון פופולאריים ומרכזיים בחומצה פולית.


מבחינה קלינית אנמיה מגאלובלסטית מתבטאת בחיוורון, דופק מואץ, חולשה, עייפות, והלמות-לב (פלפיטציות). לעתים חסר B12 עלול לגרום לחסר טסיות-דם (תרומבו-ציטופניה).


 


בניגוד לתסמינים ההמטלוגיים, לא מובנים לחלוטין המנגנונים הגורמים להשפעה שלילית על מערכת העצבים בחסר ויטמין B12.


תסמינים נוירולוגיים שכיחים כוללים חישות מדומות (פרסטזיות), הזיות,עייפות, חולשה, הליכה לא יציבה, נוירופתיה היקפית, נטייה לרגזנות יתר, הפרעה קוגניטיבית או שינויים התנהגותיים, נדודי שינה, כאבי ראש, ירידה זיכרון ובריכוז, סחרחורות, טינטוּן באוזניים, חוסר שקט ועצבנות, עקצוצים ונימול בגפיים.  


בין התסמינים גסטרואנטרולוגיים אולי הבולט ביותר הוא הלשון הלבנה והחלקה והתפוחה מה שידוע כ-glossitis, כבד מוגדל, תופעות של עצירות ונפיחות. תופעות עוריות עלולות להתבטא בפיגמנטציית יתר, ומנגד בתופעת בהקת (vitiligo).


 


ויטמיןB12  חוצה את השליה ונמצא גם בחלב האם. מחקר מקיף שהתפרסם בשנת 2009 ב-Pediatrics קובע שנשים הרות עם רמה נמוכה או גבולית של הוויטמין, הן בסיכון מוגבר ללדת תינוקות הסובלים ממומי הצינור העצבי (NTD או Neural Tube Defects).


שוב חשוב להדגיש עד כמה קריטי שנשים המיניקות את ילדיהם כמקור מזון בלעדי, ויש העושות זאת אף למעלה משנה, והן צמחוניות או טבעוניות, ורמת ויטמין B12 אצלן בחסר משמעותי, חייבות בתקופת ההנקה לצרוך מקורות חלופיים של הוויטמין, שאם לא כן לתינוקות אלה עלולים להופיע פיגור בשגשוג (FTT או failure to thrive), היפוטוניה או טונוס שריר נמוך, שיגשון או ataxia, פיגור התפתחותי מוטורי ואך נוירולוגי, אנמיה וחולשה כללית.  


 


נמשיך ונדון בוויטמין B12 במאמר ההמשך.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים