חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

ויטמין B12 – עוד דברים שיש להדגיש כדי להימנע מחסר של ויטמין B12, חלק ב`

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


לקריאת חלק א’ לחץ כאן


 


בשנת 2003 התפרסם ב-IMAJ מאמר שלנו בשיתוף פעולה עם קבוצת רופאי הילדים בראשות פרופ’ אבינועם רחמל מבית החולים שניידר, בו תארנו מקרה נדיר אך מאוד מרתק של תינוקת בת חודשים שאושפזה בשניידר עם בעיות וממצאים נוירולוגיים מאוד בולטים.


המעבדה שלנו התבקשה למדוד רמת חומצה מתיל מלונית (MMA) בתינוקת, והתוצאה שקבלנו הייתה מהגבוהות שהתקבלו אי-פעם אצלנו מה שהצביע על חסר דרמטי של ויטמין B12.


ברור מהיר העלה שאם התינוקית צמחונית אדוקה שהניקה משך 7 חודשים את התינוקת כמקור הזנה יחיד, ואין כלל ספק שהתסמונות שהתגלות בתינוקת היו באדיבותה של האם שלא הייתה כלל מודעת לנושא.


 


נכון לקיץ 2011, הממסד רפואי המניעתי (US Preventive Services Task Force) לא פרסם הוראות והמלצות על מדידה של מבוגרים אסימפטומטיים לאפשרות של חסר ב-B12.


גם ארגונים רפואיים מובילים אחרים בארה”ב ובמדינות מערביות רבות, לא גבשו עמדה באשר לצורך של מדידות סקר (screening) של ויטמין זה באוכלוסיות בסיכון נמוך. אך תובנות שהתגבשו עם השנים מצביעות על מסלול ההערכה כדלהלן: הבדיקה הראשונית שיש לבצע במטופל עם חשד לחסר בוויטמין B12 על פי התסמינים שהוזכרו למעלה, וכאלה שלא הוזכרו, היא לבצע מדידת הוויטמין בדם במקביל לספירת דם מלאה.


ישנם מספר תרחישים שעלולים להוריד באופן כזוב את רמות הוויטמין בדם, כמו לדוגמה נטילת גלולות למניעת הריון, מחלה כמיאלומה נפוצה (multiple myeloma), הריון, וכן חסר בחומצה פולית. לעומת זאת, תוצאות תקינות כזובות עלולות להתקבל במטופלים עם מחלת כבד, מפגעים מיאלו-פרוליפרטיביים, או באלה עם מחלת כליות.


 


למרות שמחקרים קליניים רבים, ומעבדות קליניות רבות מגדירות חסר בוויטמין B12 ברמה הנמוכה מ-150 פיקוגרם למיליליטר, ואחרים משתמשים ברף התחתון של 200 פיקוגרם למיליליטר, מטופלים עם ערכים מעל שני הערכים האחרונים, עלולים להראות תסמינים אופייניים של חסר B12, וטיפול משלים בו אמנם מסייע להם קלינית.


שניים מהמומחים המוכרים בתחום זה Sally Stabler ו-Ralph Carmel, קובעים שרמות ויטמין מעל 350 פיקוגרם לדציליטר, מבטיחות באופן מוחלט כנגד אפשרות תסמינים של חסר B12.


 


במטופלים עם תסמינים קליניים רלבנטיים לחסר B12, בהם מוצאים אמנם רמות נמוכות של הוויטמין בנסיוב, אין  בדרך כלל צורך לבצע ברורים “מאשרים” נוספים לפני שמתחילים טיפול בוויטמין. לעומת זאת, במקרים של נבדקים אסימפטומטיים במצבי סיכון גבוהים, או במקרים של נבדקים סימפטומטיים עם רמות ויטמין בטווח הנורמה התחתון (200-350 פיקוגרם למיליליטר), או במקרה של נבדקים סימפטומטיים בהם יש סבירות נמוכה לחסר הוויטמין, אך סבירות כזו צריכה להישלל בכל מקרה, בכל שלושת התרחישים הללו מומלץ לבצע בדיקות הומוציסטאין ושל חומצה מתיל מלונית (MMA).


רמה מוגברת של הומוציסטאין ושל MMA, הם מדדים מאוד רגישים לחסר ויטמין B12, ושתי בדיקות אלה למרות שהן אינן זולות במיוחד עשויות לשפוך אור על סטאטוס הוויטמין שבמקרים רבים שהתוצאה של מדידת רמתו בנסיוב אינה מתיישבת עם המצב הקליני שלו.


 


אך כמו שמקובל ברפואה, לא ניתן לנתק תוצאה מסוימת מגורמים שונים שאינם רלבנטיים שיכולים להשפיע עליה.


לדוגמה, גם תוצאות הומוציסטאין ו-MMA עלולות להיות מושפעות במצבים שונים באופן שיגביר את רמתן: הומוציסטאין לדוגמה, יוגבר באי-ספיקת כליות, בעת טיפול ב-levodopa, במצבי חסר של חומצה פולית, או באלה בהם רמת הומוציסטאין מוגברת גנטית כתוצאה ממוטציה באנזים MTHFR.


גם חומצה מתיל מלונית תוגבר במצבי אי ספיקת כליות אך סך הכול יש פחות סיבות פיזיולוגיות שתגרומנה לעלייה שלה פרט כמובן לחסר B12. כיון שרמת חומצה מתיל מלונית בנסיוב היא בעלת רגישות דומה לזו של רמת הומוציסטאין, אך בעלת ספציפיות גבוהה יותר, מקובל בשנים האחרונות שמדידת רמת MMA, היא הבדיקה “המאשרת” (confirmatory test) הבדוקה יותר להערכת חסר של ויטמין B12. 


מדד מעבדתי חדש העושה את דרכו בעת הזו לשגרת בדיקות המעבדה הקלינית, הוא זה של הולו-טרנסקובלמין (holotranscobalamin II), שיחד עם מדידת הומוציסטאין וחומצה מתיל מלונית, מחזק את ארסנל הבדיקות לאישוש או שלילה של חסר B12.


 


רק על מנת לסבר את העין,  כדאי על קצה המזלג לקרב את הקורא למושג שלא הוזכר עד הנה של holotranscobalamin II.


בדם נישא ויטמין B12 או בשמו האחר cobalamin על ידי 2 חלבונים נשאים ספציפיים הידועים כטרנס-קובלמינים. החלבון הראשון מבין השניים הידוע כ-טרנסקובלמין I, או בשמו האחר- haptocorin, נושא עליו בכל עת נתונה כ-90% מכלל הקובלמין בדם, אך דווקא חלבון זה המשמש מאגר של רוב הוויטמין בדם אינו משמש להעברת B12 לרקמות.


לעומת זאת, טרנסקובלמין II, או בשמותיו האחרים holotranscobalamin II (ובקיצור HoloTC II), הנושא על גבו רק 6-12% מכלל הוויטמין בדם, אך הוא גם החלבון הרלבנטי המעביר את הוויטמין לרקמות היעד. יש אמנם טרנסקובלמין שלישי, transcobalamin III, הקושר 1-2% מכלל הקובלמין בדם, אך אין עליו כל מידע.


 


מצב של אנמיה ממאירה (pernicious anemia) צריך להיחשד במטופלים שאין להם כל גורמי סיכון מובהקים למצב של אי ספיגה, או כאלה שיש להם מפגע אוטו-אימוני אחר כמו לדוגמה בהקת (vitiligo) או תירואידיטיס. מבחן Schilling הוותיק, ששימש עשרות שנים כדי להעריך האם קיימת בעיית ספיגה של הוויטמין במעי, ובעזרתו אבחנו מצבי pernicious anemia, כבר לא קיים במעבדות מודרניות.


בבדיקה היה נהוג להשקות את הנבדק בקובלמין רדיו אקטיבי (מסומן באיזוטופ קובלט-Co-57), ולבחון את תכולת הרדיואקטיביות בשתן לאחר פרק זמן.


אם אמנם הוויטמין לא נספג במעי ומגיע לדם, ולאחר מכן לשתן, כמות הקובלט הרדיו אקטיבי שניתן למדוד הייתה זעומה.


הסיבה להפסקת בדיקת שילינג כפולה: א. הנטייה ההולכת וגוברת להמעיט בבדיקות מעבדה קלינית בהם יש שימוש בחומרים רדיו-אקטיביים. ב. ההערכה שמבחן שילינג מחמיץ סיבות לחסר ויטמין B12 שעלולות להיות רלבנטיות בשלב מוקדם יותר מזה של ספיגתו במעי. שהרי יש כאלה עם גסטרטיטיס, או עם חסר בפקטור פנימי, או במחדלים נוספים המתעוררים עוד לפני שהוויטמין השלם אמור להיספג במעי. לתת מולקולות קובלמין רדיו-אקטיבית באופן ישיר, אינו משקף נאמנה את מגוון המכשולים בדרך החתחתים של ויטמין זה.


 


היום מקובל במסגרת ברור האפשרות לאנמיה ממאירה, לבדוק נוכחות של נוגדנים עצמיים כנגד IF, ואף מומלץ לבצע בדיקת גסטרין ופפסינוגן בנסיוב.


כיון שיש קשר בין אנמיה ממאירה ושכיחות גבוהה יותר של סרטן הקיבה וסרטן קרצינואידי צורך לבצע בדיקות לנסות לגלות או לשלול נוכחות שני סוגי סרטן אלה, כולל ביצוע אנדוסקופיה.


 


הטיפול:


הטיפול בחסר של B12 היה באופן מסורתי על ידי הזרקה תוך-שרירית של ויטמין גבישי במינון של 1 מיליגרם לשבוע למשך 8 שבועות ברציפות, מלווה על ידי הזרקה במינון של 1 מיליגרם לחודש למשך כל החיים.


בשנת 2005 יצא דו”ח Cochrane, ממנו השתמע באופן מובהק שטיפול פומי של ויטמין B12, במינון יומי של 1-2 מיליגרם למשך 90 עד 120 יום, הביא לשיפור רמת הוויטמין בנסיוב שהיה דומה לזה שהושג במתן הזרקות. תוצאות אלה היו עקביות במטופלים בלי שום קשר לאטיולוגיה של חסר הוויטמין אצלם, כולל ספיגה לקויה ואנמיה ממאירה.


אמנם, אי הנוחות בביצוע סדרת זריקות הטתה בהדרגה את הכף לטובת הטיפול הפומי. אך כצפוי, אם במקרים אנמיה מגלובלסטית, בעקבות הטיפול רטיקולוציטוזיס מופיעה תוך ימים אחדים במשטח הדם, וההמטוקריט מגיע לערכים נורמאליים תוך מספר שבועות, הרי שתסמינים נוירולוגיים מתקדמים תולדת החסר בוויטמין אינם בהכרח מגיבים לטיפול בוויטמין.


 


נמצא שוויטמין B12 בטיחותי אף במינון שהוא פי-1,000 יותר גבוה מזה המומלץ כמינון היומי המומלץ של 2-2.5 מיקרוגרם. מתן ויטמין זה כתוסף אינו בעייתי גם במהלך ההיריון.


באותם מקרים בהם המטופל סובל מבעיות ספיגה במעי, קיימת החלופה של הטבלית התת-לשונית של ויטמין B12 שאין בולעים אותה אלא מוצצים אותה מתחת ללשון אזור עשיר מאוד בכלי דם, לתוכם נספג הוויטמין ומגיע ישירות לצירקולציה ללא צורך לעבור את המסלול המייסר בקיבה ובמעי.


אין הנחיות קליניות המחייבות טיפול ב-B12 במצבים של חסר תת-קליני או א-תסמיני במטופלים עם רמות נמוכות של הוויטמין, ורמות מוגברות של הומוציסטאין ו/או חומצה מתיל מלונית.


רופאים יכולים לבחור לטפל במטופלים אלה ולנטר את השיפור במדדים המטבוליים, במיוחד באוכלוסיות בסיכון גבוה לתרחישים קליניים בחסר ויטמין. למטופלים עם חסר תת-קליני של ויטמין B12, מומלץ ליטול 1 מיליגרם של הוויטמין באופן פומי מדי יום לתקופה של 3-6 שבועות.


 


מניעת חסר של ויטמין B12:


המכון האמריקני לרפואה (IOM) מעריך שמבוגרים מתחת לגיל 50, סופגים כ-50% מהוויטמין המגיע מהמזון, וש-10 עד 30% מהמבוגרים הקשישים יותר אינם מסוגלים לספוג כמויות מספיקות של הוויטמין מדיאטה מאוזנת רגילה.


מכון זה ממליץ למבוגרים מעל גיל 18 שנה על צריכה יומית של 2.4 מיקרוגרם B12. כיוון שתכשירי ויטמין גבישיים נספגים טוב יותר מאשר הוויטמין בצורתו הטבעית, מומלץ למבוגרים מעל גיל 50 שנה לצרוך פריטי מזון מועשרים בוויטמין, וכן תוספי ויטמין זה, במקום לנסות לקבל את הוויטמין באופן ישיר ממצרכי מזון.


צמחונים או טבעונים אדוקים, חייבים לקבל את הוויטמין מתוספי מזון, או מצריכת דגני בוקר (cereals) מועשרים בוויטמין. אלה העוברים ניתוחים של מעקפי קיבה חייבים לצרוך בגישה מניעתית 1 מיליגרם ויטמין ליום.


 


האיגוד הנוירולוגי המתמחה בתופעות שיטיון (dementia), כולל את החסר של ויטמין B12 כבעיה מרכזית בקשישים, וקורא לניטור של רמת הוויטמין בקשישים אלה כולל טיפול עקבי כאשר הוא מתחייב.


אין ניסויים קליניים שבחנו באופן רציני את השפעת הטיפול ב-B12, על מניעת שיטיון או התקדמותו. כיום לא ברור האם חסר ויטמין זה כרוך לשיטיון, ומה היתרונות הפוטנציאליים של טיפול בו.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים