הפּתוֹ-פיזיולוגיה של רמות מוגברות של ויטמיןB12 בשגרה הרפואית, חלק א`.

פרופ' בן-עמי סלע, המכון
לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה
לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

האנומליה של רמות מוגברות של ויטמין B12 או קובלמין הייתה זמן רב בלתי מובן ואף לא מוערכת דייה, ונחשבה
כממצא לא רלוונטי מנקודת מבט קלינית ואבחונית.
אכן, רוב המחקר והטיפול הקליני במרוצת השנים התייחסו למצבים של חסר קובלמין. אלא
שהמודעוּת הגוברת של קלינאים לשכיחות של רמת קובלמין מוגברת, הפנתה לתרחיש זה תשומת
לב הולכת וגדלה (Chiche וחב'
ב- La Revue de Médecine Interne משנת 2008.
ואמנם נמצא שהפרופיל האטיולוגי בבסיס של רמת קובלמין גבוהה, נמצא קשור למספר מחלות
מסוכנות בפוטנציאל, שאבחון מוקדם שלהן יכול לשפר את הפרוגנוזה (Arendt ו-Nexo ב-PLos One משנת
2012, ו-Deneuville וחב'
ב-La Revue de Médecine Interne משנת 2009).
אך למרות המידע העדכני, עדיין לא הוגדרו מצבים קליניים המצדיקים בירור אפשרות של B12 מוגבר, וכן לא ברור התהליך האבחוני בו צריך לנקוט כאשר מתברר
בבדיקה אקראית שמדובר בנבדקים עם רמת ויטמין זה הגבוהה באופן משמעותי.

רמת ויטמין B12 בדם מוגדרת כזו עם רמת ויטמין הגבוהה מ-950 פיקוגרם/מ"ל (או
701 פיקומול'/ליטר).
השכיחות הגבוהה של רמת קובלמין בנסיוב הודגשה לאחרונה במחקר של Deneuville וחב' שכלל 3,702 חולים מאושפזים בהם נמצאה רמה מוגברת של הוויטמין
ב-12% מהנבדקים, כאשר חסר בוויטמין זה נמצא רק ב-10% מהנבדקים.
מחקר של Ralph Carmel מקליפורניה, אחד החוקרים
המובילים בעולם בתחום של B12, שפורסם בשנת 2001 ב-Clinical Laboratory
of Hematology, מצא שכיחות של 14% של רמת קובלמין גבוהה (מעל 664 פיקומול'/ליטר)
במעבדה קלינית בבית-חולים מקומי.
המחקר העדכני יותר של Arendt בחן מדגם של 12,070
מאושפזים, ומצא שכיחות של קובלמין גבוה (בין 600-1,000 פיקומול'/ליטר התואמת
ל-813-1,355 פיקוגרם/מ"ל) ב-13% מהנבדקים, ורמות מאוד גבוהות של קובלמין (מעל
1,000 פיקומול'/ליטר) ב-7% מהנבדקים. במחקר הרב-מוסדי "BDOSE" נמצאה שכיחות קובלמין גבוהה של 18% (Chiche וחב' ב-La Revue de Médecine Interne משנת 2009).

הבסיס הפתו-פיזיולוגי של רמת B12
גבוהה וגורמי הספיגה של הוויטמין:
בשנות ה-20 של המאה הקודמת נחקרה התופעה המוכרת כאנמיה ממארת או pernicious anemia,
שתוארה לראשונה בשנת 1849, ושמה ניתן לה על כי הלוקים בה נפטרו
מסיבה שלא הייתה ידועה עד אז.
בשנת 1920 נמצא על ידי Whipple וחב' ב-American Journal of Physilogy, שאלה עם אנמיה ממארת
שניזונו ממרק כבד הבריאו לאט מהאנמיה אך אז עוד לא היה ידוע מהו החומר בתמצית כבד
שהביא לריפוי המחלה. גם Minot ו-Murphy  דיווחו ב-JAMA בשנת
1926 שהכבד מכיל חומר בלתי מזוהה המרפא אנמיה ממארת.
גם אם שלושת החוקרים האחרונים לא זיהו מהו אותו חומר המביא מזור לחולי אנמיה ממארת
החשיבות הקלינית של ממצאם זיכתה את שלושתם בפרס נובל לרפואה בשנת 1934.

שנות ה-30 היו עשירים
במחקרים על מהות אותו "גורם פעיל" בכבד, ובאותן שנים התבררה גם החשיבות
של מיץ הקיבה או חומצת הקיבה בהשריית מצב הידוע כרטיקולוציטוזיס (ריבוי
רטיקולוציטים שהם שלב שלפני הפיכתם לאריתרוציטים בשלים, והוא נגרם בחסר של
המוגלובין) (Castle וחב' ב-American Journal of Medical Science מהשנים 1929 ו-1930).
רק בשנת 1948, שתי קבוצות מחקר הצליחו באופן בלתי תלוי לגבש את החומר המבוקש, זו
שלSmith  (Nature משנת
1948 וזו של Rickes וחב' ב-Science משנת 1948). אין אף ויטמין נוסף פרט ל-B12,
דורש פקטור ספציפי לצורך ספיגתו בגוף, כאשר בלעדי פקטור זה הספיגה אינה מתאפשרת.
רק בשנות ה-50 אותר וזוהה פקטור זה שהוגדר כפקטור הפנימי או intrinsic factor ובקצרה IF (Gärsbeck וחב' ב-Acta Medica Scandinavica משנת 1956).

לאחר מעברו בקיבה תוך התקשרות ל-IF, הקומפלקס B12-IF נקשר לקולטן במעי הדק
שנקרא בעבר cubilin  (Kozyraki וחב' ב-Nature Med משנת 1999). קולטן זה מסייע לאנדוציטוזה
(קליטה) של הקומפלקס B12-IF,
שזכה לשם Cubam (Fyfe וחב' ב-Blood משנת 2004).
מוטציות
שפוגעות במבנה של הקולטן cubilin, פוגעות בספיגה של ויטמין
B12, מה שמלווה על ידי פרוטאינוריה, כיוון ש-cubam
מתווך גם בספיגה-מחדש של חלבון מהשתן או מה שידוע כתסמונת Imerslund-Grasbeck
(על פי Grasbeck ב-Orphanet
Journal of Rare Diseases משנת 2006).
מצב של חסר חומציות בקיבה (achlorydia)
האופייני לקשישים, או של חסר של IF
או של תפקוד לקוי של הקולטן ל-cubam,
כולם תנאים הגורמים לחסר ויטמין B12.
בעבר היה מקובל שבמצבים של היעדר ספיגה של B12
באלה עם אנמיה ממארת או באלה שעברו כריתה מלאה של הקיבה יש צורך לטפל במתן
הוויטמין בזריקה תוך-שרירית או בעירוי תוך-ורידי.
בהמשך התברר שבערך 1% מהוויטמין הנצרך פומית נספג באופן פסיבי, ללא כל קשר לנוכחות
IF או לתפקוד הקולטן cubilin
(Andrès וחב' ב-Expert
Opion in Pharmacotherapy משנת 2010).
כיום, גם מקובל לתת טבליות B12
למציצה
תת-לשונית, אזור העשיר בכלי דם ומאפשר ספיגה ישירה של הוויטמין לדם, ללא צורך
במעבר של הוויטמין לאחר בליעת הטבלית את מסלול הקיבה והמעי הדק.  

המטבוליזם של
ויטמין B12:
המקור של
ויטמין B12
באדם הוא מצריכת מזון מן החי. אכן, פטריות, צמחים ובעלי-חיים אינם מסוגלים לסנתז
בעצמם את הוויטמין הזה. רק חיידקים וחד-תאיים מסוימים מכילים את האנזימים הנדרשים
לצורך סינתזה זו.
יחד עם זאת, סוגי מזון רבים מהווים מקור לוויטמין כתוצאה מסימביוזה עם חיידקי מעי.
במקור, הדרישה היומית לוויטמין זה הייתה 2-3 מיקרוגרם, שרובה מגיעה מדיאטה מאוזנת
(Fenech
וחב' ב-Carcinogenesis
משנת 1997). מחקרים מאוחרים יותר הראו שרמת צריכה זו של הוויטמין עלולה להיות
נמוכה מדי, ויש לצרוך מדי יום 7 מיקרוגרם של ויטמין B12, מה שיתבטא ברמת ויטמין
זה בדם של 400 פיקוגרם/מ"ל (  Solomonב-Blood Reviews משנת 2007).

לאחר בליעת ויטמין B12 ההשתחררות שלו מנשאיו החלבונים המסתייעת
בחומצות הקיבה ובהפרשות מבלוטת הלבלב, היא תנאי מוחלט להתקשרות הוויטמין החופשי
לגורם האינטרינזי IF,
המופרש מהתאים הפריאטליים (parietal) בקיבה (Andrès וחב' ב-European Journal of Internal Medicine משנת 2007, ו-Russel ב-Age Nutrition משנת 1992).
הטרנספורט של ויטמין B12
בדם כמו גם קליטתו על ידי הכבד והרקמות האחרות, דורש נוכחות של טרנס-קובלמינים ((TCBs (Ermens וחב' ב-Clinical Biochemistry משנת 2003, ו-Lindemans וחב' ב-Journal of Experimental Cell research משנת 1989).
טרנסקובלמין type I (או TCI) ו-טרנסקובלמין type III (או TCIII) קושרים בערך 80% מוויטמין B12 בצירקולציה, ואילו טרנסקובלמיןtype II  (או TC II) משחק תפקיד דומיננטי בהעברת הוויטמין לכבד
ולרקמות. מבחינה קלינית, מדידת המקטע הפעיל של הוויטמין הנקשר ל-II TC ומועבר לרקמות מתבצעת על ידי מדידת holotranscobalamin (Herzlich ו-Herbert ב-Laboratory Investigation משנת 1988).
ה-holotranscobalamin
II
מורכב מוויטמין B12
הקשור ל-TC II, ומייצג את המקטע הפעיל
ביולוגית שמסוגל להיות מועבר לכל התאים המסנתזים DNA (Herrmann וחב' ב-American Journal of Clinical Nutrition  משנת 2003).

אגירת ויטמין B12 בכבד מתווכת על ידי תאי אנדותל, כאשר
הפאטוציטים חסרים באופן טבעי קולטנים ל-TC II. המעגל האנטרו-הפאטי הצורך 5-7 מיקרוגרם
ויטמין ביום, והספיגה מחדש של וויטמין זה באבוביות הכליה, מסייעים לשמור על מאגרים
פיזיולוגיים של קובלמין ברמות גבוהות משמעותית, ומאגרים אלה מספיקים לתקופה של 5
שנים לערך.
רוב המקרים בהם יש בדם רמות גבוהות משמעותית של ויטמין B12 נגרמים מפגע או שיבוש בפעילות של
הטרנסקובלמינים. לכן הבנה והיכרות טובים יותר של חלבונים נשאי-קובלמין אלה, מקומות
יצירתם, פיזורם בגוף ופעילותם הפיזיולוגית , חיוניים להבנה של המנגנונים
הפתו-פיזיולוגיים וכן להבנת המשמעות של רמת קובלמין גבוהה בנסיוב.

טרנס-קובלמינים:
 TC I ו-TC III, הם חלבונים במשקל מולקולארי של 60-70,000
דלטון. הם שייכים למשפחת העל של ה-haptocorrins (Gräsbeck ב-Journal of Clinical Biochemistry משנת 1984, ו-Nicolas וחב' ב-Journal of Endocrinology משנת 1994). ה-haptocorrins, ידועים גם בשם R-binders או cobalophilins, נמצאים ברקמות שונות ובנוזלים ביולוגיים (Gräsbeck ב-Progress in Hematology משנת 1969, ו-Burger וחב' ב-Journal of Biological Chemistry משנת 1975(. TC I ו-TC III מקורם משורת הגרנולוציטים והם מהווים סמנים
של גרנולות נויטרופיליות, מה שמסביר את ההגברה בריכוזם במפגעים של השורה
המייאלוציטית (Zittoun
ב-Hématologie משנת 1996). לעומתם שני
אלה, TC II הוא חלבון במשקל
מולקולארי קטן יותר, 42-47,000 דלטון, 
וחיוניותו בהעברת הוויטמין לתאים ולרקמות למרות שהוא נושא רק כ-20% מכלל
הוויטמין בצירקולציה (Li
וחב' ב-Biochemistry
Biophysics Acta
משנת 1993).
TC II מיוצר בעיקר
בהפאטוציטים ובאופן משני בתאי אנדותל, במונוציטים ובמעי (Herbert וחב' ב-Journal of Endocrinology משנת 1994). מספר מפגעים
קשורים לחסר מולד של TC II,
כגון מפגעים התפתחותיים נוירופסיכיאטריים, מפגעים המטולוגיים הקשורים לחסר במגוון
גדול של סוגי תאים, או pancytopenia,
ואנמיה מגלובלסטית.

מדידת רמת ויטמין B12, ואבחון החסר שלו:
בערך רבע מכמות ויטמיןB12  בנסיוב קשור לטרנסקובלמינים, בעוד שהרוב הגדול
שלו קשור לחלבונים אחרים כגון אלבומין. לפני שניתן למדוד את רמת הוויטמין, יש צורך
לשחררו מהחלבונים אליהם הוא קשור ומוסב ל-cyanocobalamin. מספר שיטות קיימות למדידת הציאנו-קובלמין
החופשי.
השיטות הוותיקות יותר שעדיין משמשות במספר מעבדות, היו מבוססות על צמיחה של
מיקרו-אורגניזמים בהשפעת הוויטמין. שיטה זו נזנחה כיוון שנוכחות אנטיביוטיקה בדם
גרמה לתוצאות שליליות כזובות (false negative). רוב הקביעות של רמת הוויטמין כיום נעשות
בעזרת מכשור אוטומטי, קביעות המבוססות על תחרות בין B12 מסומן רדיו-אקטיבית לבין ציאנו-קובלמין
בנסיוב, על היכולת להתקשר עם הגורם האינטרינזי IF.
אי ההתאמה בין תוצאות למדידת B12
בשיטות שונות, היא תופעה מוכרת (Vogester ו-Lorenzl.ב-Clinical Biochemistry משנת 2007, ו-Karmi וחב' ב-IIOAB Journal משנת 2011(.

אך מסתבר שלא תסמינים
ספציפיים ואף לא רמות מדויקות של B12 מאפשרות אבחון חד וחלק של
חסר הוויטמין. במקור, היו סבורים שאנמיה מגלובלסטית היא התסמין הספציפי לחסר
ויטמין זה, אך לאחר כמעט 80 שנה מהמחקר המקורי, מקובל החל משנת 1988 שחסר בתפקוד
הנוירולוגי הוא התסמין הקליני היחיד של חסר ויטמין B12 (על פי Carmel ב-Annual
Review of Medicine משנת 2000). 

נמשיך ונדון במשמעות
של רמות גבוהות של ויטמין B12 בדם במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי
סלע.