התקדמות בטכנולוגיות ובהתנהלות בסוכרת type 1, חלק ב`

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולרית וביוכימיה (בדימוס), פקולטה לרפואה, אוניברסיטת
תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן

אך גם התחכום של משאבות האינסולין אינו פוטר אותן מהאפשרות של כשלים
טכניים ואלקטרוניים העלולים למנוע העברה איכותית של אינסולין ואכן נרשמו מקרים של
תרחישי קטו-אצידוזיס תוך שימוש במשאבה (Cengiz וחב' ב-Pediatric
Diabetes משנת 2013, Carges וחב' ב-JAMA משנת 2017, ו-Weinstock וחב' ב-Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism משנת 2013). 

אכן, סקירות בהיקף גדול דווחו שלמרות שהשימוש במשאבה נחשב בטיחותי, נרשמו אירועים
של תפקוד פגום (Guenego וחב' ב-Diabetes Technology & Therapy משנת 2016, ו-Pickup וחב' באותו כתב עת משנת 2014). על כן האיגודים האירופיים
והאמריקניים דורשים הקפדה מוגברת של גישה סטנדרטית, שקופה ואחראית להגברת בטיחות
משאבות אלו על ידי החברות המייצרות מכשירים אלה (Heinemann וחב' ב-Diabetes Care משנת 2015).

סקירה סיסטמתית של 11 מחקרים על העלות-יעילות של השימוש במשאבה
בהשוואה להזרקות אינסולין, העלתה שמחקרים אלה שנערכו ב- 8 מדינות (אוסטרליה, קנדה,
דנמרק, איטליה, פולין, ספרד בריטניה וארה"ב), מצאו שלמרות שהשימוש במשאבה יקר
ב-40% מטיפולי ההזרקות, מחיר כספי מעט גבוה זה אינו משתווה למחיר החיסכון בסיבוכים
מהזרקות,  ומחיר השיפור בשליטה המטבולית במחלה. 

התפתחויות עתידיות בהחדרת אינסולין: אחת מנקודות התורפה בשימוש
במשאבות אינסולין, היא תחום העירוי של ההורמון לגוף המטופל (Heinemann ב- Diabetes
Technology & Therapy משנת 2016). 

בנוסף לבעיית חסימת הצנרת כתוצאה מאגרגציה של אינסולין, קיימת גם בעיה של פִּתּוּל הצנרת
או אף דלקת וזיהום בנקודת החדרת המחט (Patel וחב' ב-Diabetes Technology & Therapy משנת 2014). אחד האתגרים שיצטרכו לקבל תשומת לב הוא זה הקשור
לזיהוי מוקדם ככל האפשר של בעיית עירוי אינסולין על ידי המשאבה למניעת התפתחות
קטוזיס (Cescon וחב' ב- Diabetes
Science Technology משנת 2016). 

ניטור רמת גלוקוזה: 

שיטות לניטור רמת גלוקוזה, מבחינת הרמה בשתן לפני שנות ה-80, עד לשיטות ניטור עצמי
של רמת הסוכר בדם במכשירים נישאים למדידת גלוקוז בטיפת דם, שהוכנסו בשנת 1978, מה
שנחשב כצעד החשוב ביותר בהתנהלות עם סוכרת. הגלוקומטרים הביתיים לשימוש עצמי הלכו
וקטנו בממדיהם והפכו להיות מדויקים יותר, וכן הזמן שנדרש להפיק תוצאה הוא בסדר
גודל של שניות אחדות.
נפח הדם הנדרש כדי לבצע מדידה מדויקת של רמת גלוקוזה פחת אף הוא, למיקרוליטרים
בודדים שניתן להפיק בדיקה קלה ולא מכאיבה של האצבע עם לחיצה קלה, מה שחיוני במיוחד
במקרים בהם תינוקות וילדים בגיל הרך צריכים לעבור בדיקה זו.
יתרה מכך, חלק מהגלוקומטרים המתקדמים יותר, יכולים לתקשר ישירות עם מתקנים אחרים
כגון משאבות גלוקוז, ומסוגלים לשגר את תוצאת הבדיקה ל-smartphone או לענן.
רוב הגלוקומטרים החדישים, תואמים את רף הדיוק במקובל על ידי איגודי סוכרת כגון ה-ADA, אם כי עדיין קיים הבדל
של 5-10% בדיוק שמפיקים ממכשירים שונים כאשר משווים את תוצאותיהם לאלה המתקבלות
מאנלייזרים המעבדתיים (Klonoff וחב' ב-Diabetes Care משנת 2018, ו-Ekhlaspour וחב' ב-Journal of Diabetes Science & Technology משנת 2017).

מוניטורים רציפים של גלוקוז: ממש בשנים האחרונות הוכנס השימוש במכשור
הקרוי gluco-sensor לניטור רציף של רמת
גלוקוז בדם כהשלמה משוכללת יותר של מדידות מבודדות של רמת גלוקוז. 

חולי סוכרת יכולים לנטר את רמת הסוכר ברצף של 1-5 דקות, או סך של 288 קביעות
גלוקוז ביממה, למשך 72 שעות. טכנולוגיה זו ידועה כ-continuous
glucose monitoing או CGM. מדובר באלקטרודה דקה במיוחד שמחדירים לרקמה התת-עורית בבטן,
שקובעת את כמות הגלוקוז המצוי בנוזל הבין-תאי מעבירה את נתוני הקריאה באיתות חשמלי
למחשב של המשגוח (מוניטור).
נתוני רמת הסוכר יכולים לעבור לשעון חכם, לסמרטפון, או לענן. גודל המוניטור כ-6-8
ס"מ כגודל של זימונית איתורן. הנתונים המצטברים של רמות גלוקוז מוזרמים
לתוכנה ייחודית של מחשב, המעבד אותם באופן גרפי באופן המקל על הרופא ועל המטופל
לעקוב אחר רמות גלוקוז בחולה, ולהסיק מנתונים אלה באיזה שעות של היממה יש סטיות לא
רצויות ברמת הסוכר באופן המסייע להתאים את הטיפול המיטבי והיעיל.
לאחר שלושה ימים מנותק המוניטור מהחולה, ומחובר למחשב לשליפת התוצאות לצורך
ניתוחן. בתרשים למטה מתועד מעקב על ידי הסנסור משך כל שעות היממה, ומתריע בפני מצב
של היפוגליקמיה חמורה שעלולה להתרחש בשעות השינה (כמו שרואים בתרשים בשעה 0400
לפנות בוקר כאשר רמת גלוקוז נופלת ל-40 מיליגרם/ד"ל. 

גלוקוז סנסור המיוצר על-ידי חברת מדטרוניק – מינימד משווק בישראל
על-ידי חברת "אגנטק". המכשיר עבר כבר את כל האישורים הדרושים ונמצא
בשימוש ברוב מרפאות הסוכרת בארץ.  

הריכוז של גלוקוז בנוזל הבין-תאי (אינטרסטיציאלי) בדרך כלל קרוב מאוד
לרמת גלוקוז בדם, בעיקר כאשר רמות הסוכר יציבות הרמות של הגלוקוז הבין-תאי מפגרות
אחרי הרמה האקטואלית של הסוכר בדם בערך ב-4 דקות בממוצע (Shah וחב' ב-Diabetes
Technology & Therapy משנת 2018). 

אלא שבפרקי זמן בהם ישנם שינויים מהירים ברמת גלוקוז בדם, הפיגור בקביעה המדויקת
של רמת גלוקוז בנוזל הבין-תאי עלול להיות אף ממושך יותר. 
גרסאות  אחדות של CGMs מסוגלות גם לאסוף את נתוני הגלוקוז למשך 7-14 יום (באופן המונע
מהמטופל צפייה בנתונים למשך תקופה זו), ונתונים אלה נאגרים לצורך של הערכה
רטרוספקטיבית על ידי הרופא המטפל. שלושת ערכות ה-CGM המקוריות הפכו זמינות
בשנות ה-2000 המוקדמות, כאשר כולן היו מורכבות מטרנסמיטור חיצוני המחובר לחיישן עם
פילמנט של אלקטרודה זעירה המוחדר לתוך המרחב התת-עורי. 

נמשיך ונדון במאמר ההמשך בהתנהלות המודרנית עם סוכרת type 1.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.