חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

התפקיד של מדידת שומנים בהערכת הסיכון למחלה קרדיו-וסקולארית

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז
רפואי שיבא, תל-שומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה,  אוניברסיטת תל-אביב.

מחלה קרדיו-וסקולארית (CVD),
הבאה לביטוי כמחלת עורקים כליליים הגורמת להתקף לב, כמחלת כלי-דם היקפייים, וכן
כמחלה צרברו-וסקולארית האחראית לשבץ מוחי, אחראית בערך לשליש מהתמותה בעולם (
Moran וחב’
ב-
Global Heart משנת 2014).
בדו”ח של ארגון הבריאות העולמי (
WHO) משנת 2015, שלושה רבעים מהתמותה האמורה מתרחשת במדינות עם הכנסה
לנפש בינונית או נמוכה. נתון כה בולט מעלה תמיד את המחשבה שמא יש להצביע על הרמה
הנמוכה יחסית של הרפואה במדינות אלה, כולל אי ביצוע בדיקות מעבדה רלוונטיות לגילוי
גורמי סיכון ל-
CVD.
ואמנם, ההערכה של גורמי-סיכון מסייעת לקבוע מיהם האנשים הנמצאים בסיכון גבוהה ל-
CVD, מה
שעלול להוביל לשינויים במספר מדדים של אורח חיים ושל הרכב המזון, כמו גם שימוש
בתרופות מתאימות, בניסיון לבטל או לפחות להפחית את התחלואה והתמותה, שבמקרים רבים
היו ניתנות למניעה. 

המטרה העיקרית במדידות של ליפידים בעשייה
הרפואית, היא לסייע בהערכת הסיכון למחלה קרדיו-וסקולארית, ואנו מבקשים להתייחס כאן
למדריך ולהמלצות שהתפרסמו בבריטניה בשנת 2014 על ידי המכון הלאומי למצוינות רפואית
(
NICE).
המלצות אלה נועדו לנסות להביא לשינוי בפרופיל של שומני הדם על מנת למנוע או להפחית
התרחשות
CVD.

האינדיקציות הקליניות למדידות ליפידים בדם:
האינדיקציות הקליניות הן לנסות ולזהות נבדקים עם סיכון גבוה בניסיון
למנוע בהם אירוע ראשון של
CVD  .
הנחיות
 NICE העדכניות,
ממליצות  על בדיקות סקר המלאות של כל
המבוגרים בגיל 40-74 אם הם סובלים מסוכרת, ועל נטילת 20 מיליגרם
atorvastatin (שם מותג ליפיטור) מדי יום בגישה מניעתית, אם הסיכון שלהם הוא מעל 10%
לפתח
CVD  במהלך 10 השנים הבאות (זאת
על פי מַחשֶבוֹן
QRISK2 הלוקח בחשבון כ-10 פרמטרים של רמת ליפידים שונים, לחץ-דם, סיפור
משפחתי וכו’).
המלצה זו לא אומצה באופן נרחב על ידי הקהילייה הרפואית, ואף זכתה לביקורת שכן
פירושה שפלח משמעותי באוכלוסייה הרחבה יזדקק מכאן ואילך לטפל בעצמו בעזרת סטטינים
(
Wise ב-British Medical Journal משנת 2014). 

מחשבון QRISK2 אינו
ישים לגבי בני 85 שנה ומעלה, באלה עם סוכרת
type 1, עם
קצב פינוי גלומרולארי של הכליות הנמוך מ-60 מיליליטר/דקה/שטח גוף של 1.73 מטר2,
לאלה עם אלבומינוריה, עם
CVD  הידוע כבר
בנבדק, או עם סיפור משפחתי של דיסליפידמיה. בכל האחרונים הנמצאים כבר בסיכון גבוה
ל-
CVD, ולכן אין טעם בביצוע של בדיקות סקר תקופתיות לגבי ריכוזי
הליפידים.
יחד עם זאת יש לציין שהסיכון ל-
CVD  עלול להיות מקופח מבחינת
הערכתו, בחולים מטופלים עם
HIV, באלה עם מחלות נפש חמורות, הנוטלים תרופות הגורמות לדיסליפידמיה,
באלה עם מפגעי דלקת סיסטמית, באלה שהם כבדי-משקל באופן מובהק עם
BMI  שמעל 40 ק”ג/מ2,
ואלה שחדלו רק לאחרונה לעשן. באופן כללי, לצורך מניעת אירוע ראשון או אירועים
חוזרים של
CVD, דיאטה הולמת, פעילות גופנית, שמירה על משקל גוף, צריכה מופחתת של
אלכוהול והפסקת עישון מומלצים יחד עם תרפיה להפחתת ליפידים בנוסח סטטינים, כל אלה
ניתנים לביצוע.

גורמי סיכון למחלה קרדיו-וסקולארית:
ישנם מספר גורמי סיכון הניתנים לשינוי, אלה הניתנים לשינוי באופן חלקי
ואלה שאינם ניתנים לשינוי: בין גורמי הסיכון שניתנים לשינוי באופן מוחלט ניתן
למנות את העישון, הרכב ליפידים וליפופרוטיאינים, גורמי דלקת, גורמים המוסטאטיים, תפקוד
כלייתי לקוי, יתר-לחץ דם, השמנת-יתר (בעיקר מרכזית באזור הבטן), ודיאטה.
בין גורמי הסיכון הניתנים לשינוי רק בחלקם, ניתן למצוא זיהום אוויר, סוכרת או
תסמונת מטבולית, גורמים פסיכולוגיים כעקה, או אישיות
type A
ופקטורים חברתיים-כלכליים כגון עוני.
בין גורמי הסיכון שאינם ניתנים לשינוי מוצאים את הגיל, מין הנבדק (כאשר גברים
בסכנה גדולה יותר מנשים, אלא אם כן הנשים הן בגיל חידלון הווסת ומעשנות), מוצא
אתני, סיפור משפחתי של
CVD, רקע גנטי ומשקל נמוך בלידה.
CVD שכיח יותר באלה עם סיפור משפחתי של אותה מחלת
כלי-דם, והיא שכיחה יותר בקרב אלה ממוצא הודי בהשוואה לכל מוצא אתני אחר (
Lovegrove ב-Proceedings of
Nutrition Society
משנת 2007).
גורמי סיכון הניתנים לשינוי באופן חלקי, קשים יותר לטיפול שכן הם מצויים לרוב כבר מעבר
לשליטה של המטפל והמטופל. 

מדדים ליפידיים ו-CVD:
רמה מוגברת בפלזמה של כולסטרול-LDL, נחשבת זמן רב כמנבא חזק
ובלתי-תלוי של
CVD  (ע”פ McQueen וחב’ ב-Lancet משנת 2008), ובהתאם הפחתת
רמתו היא יעד מרכזי בטיפול עם תכשירים מפחיתי-ליפידים.

ההנחה היא שכמות הכולסטרול בחלקיק
VLDL או very low
density lipoprotein
 היא קבועה, ואינה אחראית לתרומתם האתֶרוגנית
של ליפופרוטאינים אחרים, ולכן אינה משמעותית באלה עם
familial
dysbetalipoproteinemia
, בהם יש הערכת-יתר של רמת LDL-cholesterol
(ע”פ
Zhao וחב’ ב-Arteriosclerosis
&
Thrombosis משנת 1993).
בנוסף, יש להדגיש שנוסחת
QRISK2 להערכת הסיכון העתידי
לאירוע
CVD, אינה דורשת הכללת רמת כולסטרול-LDL
כמשנה בנוסחה זו, אלא דורשת את רמת סך-כולסטרול כמו גם את רמת כולסטרול-
HDL
כשני משתנים נפרדים (
Hippisley וחב’ ב-British
Medical Journal
משנת 2008).

 

נראה שכולסטרול-HDL הוא גורם סיכון
קרדיו-וסקולארי עוצמתי עם יחס הפוך למחלה טרשתית, כאשר הסיכון למחלה כזו עולה
בצורה חדה כאשר רמת
HDL נמוכה מ-1.04 מילימול’/ליטר (41 מיליגרם/דציליטר) (ע”פ Cooney וחב’ ב-Atherosclerosis משנת 2009). יחד עם זאת,
היחס בין סך-כולסטרול לכולסטרול-
HDL נמצא מדד טוב יותר לניבוי CVD, מאשר 2 המדדים המרכיבים יחס זה (Lemieux וחב’ ב-Archives of Internal
Medicine
משנת 2001).

 

נתון משמעותי נוסף
הוא השימוש במדד
non-HDL-cholesterol, שידוע זה מכבר
כמנבא טוב יותר של סיכון ל-
CDV מאשר נמדד של LDL-cholesterol, והוא טוב לניבוי זה באותה מידה כמו apolipoprotein-B שאינו נהוג בשגרת המעבדה
הקלינית (
Hirsch וחב’ ב-Preview in
Cardiology
משנת 2002).
ידוע שמטופלים רבים המשיגים לדוגמה בעזרת טיפול בסטטינים את יעד רמת
LDL-cholesterol שלהם, עדיין מפתחים CVD בחלקו כתוצאה מסיכון שארי
שאינו ניתן לזיהוי בעזרת רמת
HDL-cholesterol.
לעומת זאת,
non-HDL-cholesterol משמש כמדד של כל
הליפו-פרוטאינים האתרוגניים המכילים 
apolipoprotein-B כולל LDL, וכן VLDL כמו גם IDL (או intermediate-density-lipoprotein) ו-lipoprotein(a).

 

מה שחשוב יותר
מהבחינה המעשית, שמדד
non-HDL-cholesterol, אינו דורש שהנבדק יהיה בצום של לילה, ואף יכול להימדד באלה עם
רמה גבוהה של טריגליצרידים.
בנוסף, המלצות
NICE האחרונות תומכות בשימוש
במדד
non-HDL-cholesterol, וממליצות על הפנייה
למומחה כאשר רמת האחרון גבוהה מ-7.5 מילימול’/ליטר (290 מיליגרם/דציליטר). מדד
non-HDL-cholesterol במיוחד חשוב בנבדקים עם
סוכרת, בהם
LDL-cholesterol יכול לא להיות מוגבר אך
הסכנה ל-
CDV עדיין משמעותית. יתרה
מכך, הודגם שבסוכרת,
non-HDL-cholesterol הוא מנבא טוב יותר של תמותה מ-CDV מאשר LDL-cholesterol (ע”פ Liu וחב’ ב-Diabetes Care משנת 2005). בנוסף,
הניבוי של
CVD במטופלים עם סטטינים נותר
יעד חשוב, וכאן
non-HDL-cholesterol עשוי לסייע בהשגת יעד זה.

לכן יש הגיון לכלול מדד זה בשגרת המעבדה הקלינית, מה גם שאין צורך בהוספת ריאגנטים
חדשים, אלא מדובר אך ורק בחישוב פשוט לקבלת ערכו.

 

רמות מוגברות של
טריגליצרידים מהוות אף הן גורם סיכון בלתי-תלוי ל-
CVD, אם כי הוא חלש יותר מאשר
השימוש ב-
LDL-cholesterol (ע”פ Nordestgaard ו-Varbo ב-Lancet משנת 2014).
רמה גבוהה של טריגליצרידים היא מרכיב בתסמונת המטבולית, הכרוכה בסיכון גבוה של
CVD.
היפר-טריגליצרידמיה מגבירה גם את הסיכון לפנקראטיטיס (
Berglund וחב’ ב-Journal of Clinical
Endocrinology
& Metabolism משנת 2012).
סיבות שניוניות להופעת היפר-טריגליצרידמיה כוללות עודף אלכוהול, מחלות כבד או
כליות, סוכרת לא מטופלת, הריון, מספר מחלות אוטו-אימוניות ותרופות שונות  (תרופות מְשַתנוֹת כגון תיאזידים, אסטרוגנים,
חוסמי בטא, קורטיקוסטרואידים, חוסמי פרוטאזות לטיפול ב-
HIV, מדכאי מערכת החיסון,
ותכשירים אנטי-פסיכוטיים).  

 

ותמיד יש לזכור את
נוסחת
Friedwald המשמשת שנים רבות כמעין
תמרור בתחום מדידת הליפידים במעבדה:

 LDL-cholesterol=
Total cholesterol – HDL-cholesterol – Triglycerides / 2.2 
(כאשר נוסחה זו בתוקף
רק כאשר רמת טריגליצרידים נמוכה מ-4.5 מילימול’/ליטר (375 מיליגרם/דציליטר).

 

בברכה, פרופ’ בן-עמי
סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים