התעלפות – כמה מילים על התעלפות

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

התעלפות (ובאנגלית syncope) הוא תרחיש פתאומי, קצר ובר-חלוף של איבוד הכרה הנגרם לרוב על ידי
אספקת חמצן מופחתת למוח.
סיבות נוספות לא-טראומטיות לאיבוד הכרה כוללות פרכוסים, מפגעים מטבוליים, מקרי
הרעלה חריפים, אי-ספיקה של העורקים הוֶרטבּרוֹ-בּזילרים בה משובשת אספקת הדם למוח
מהמחזור האחורי שלו, אירוע מוחי חולף (TIA), אירוע מוחי של ממש, התעלפות פסיכוגנית בעיקר בילדים ובני-נוער (Puppala וחב' ב-Journal of Cardiology משנת 2014).

התעלפות מהווה 1-1.5% מכלל הביקורים ביחידות טיפול נמרץ עם 250 אלף
ביקורים כאלה בארה"ב מדי שנה (Alshekhlee חב' ב-American Journal of Medicine משנת 2009).
בערך 40% מהאוכלוסייה בארה"ב תחווה לפחות תרחיש התעלפות אחד במהלך החיים,
ו-30-50% מתוכם יתאשפזו לצורך בירור המקרה (Saclani וחב' ב-Ciculation משנת 2013).
בשליש ממקרי ההתעלפויות הסיבה אינה ניתנת להסבר (D'Ascenzo וחב' ב-International Journal of Cardiology
משנת 2013). למרות שהתעלפות כרוכה בסיכונים רבים, התמותה בטווח הזמן הקצר נמוכה
(רק 0.7% מהמקרים הסתיים במוות תוך 10 ימים, ו-1.6% מהמקרים הסתיים במוות תוך 30
יום).
כתום שנה מאירוע ההתעלפות שיעור התמותה מגיע ל8.4% כאשר הסיבה בשליש מהמקרים היא
קרדיו-וסקולארית, בערך 25% מהמתעלפים יחוו אירוע דומה תוך שנתיים (Solbiati וחב' ב-Europace משנת 2015).
באופן היסטורי, מקרים בהם ההתעלפות הייתה ממקור עצבי או מתת לחץ-דם, לא היו כרוכים
בהגברת הסיכון לתמותה (Soteriades
וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2002). רוב מקרי ההתעלפות חלים בגילים שבין 44-75 שנה (Ray וחב' ב-Journal of Intensive Care Medicine
משנת 2016).

ההתנהלות במקרי התעלפות מהווה אתגר בפרט במקרים בהם האירוע כרוך בסכנת
חיים. ידע מוגבל של הרופא המטפל, והחשש מפני תביעות משפטיות, גורם לשימוש מוגזם של
בדיקות אבחוניות (Kachalia
וחב' ב-Annals of Internal Medicine משנת 2015).
הנחיות והמלצות על התנהלות בחדר מיון במקרי התעלפויות, מפחיתה בהרבה ריבוי בדיקות
מיותרות ורק 10-15% מהמתאשפזים יוותרו ללא הבנת הסיבה לאירוע האמור (Sun וחב' ב-Annals of Emergency Medicine
משנת 2014, ו-Mitro
וחב' ב-Europace
משנת 2011). 

סיווג ואטיולוגיה של מקרי התעלפות:
מקובל להתייחס לשלושה סוגי התעלפות: קרדיאלית, עצבית (reflex) או כתוצאה מתת לחץ-דם
בעמידה (orthostatic hypotension).
מקרים נדירים כוללים את תסמונת Subclavian
Steal בה נוצרת חסימה בעורק
התת-בריחי המוביל דם לזרוע, תסחיף ריאתי, אוטם שריר לב, דלף באבי העורקים כתוצאה
ממפרצת (aneurysm),
שטף-דם מוחי תת-עכבישי, או  טמפונדה קרדיאלית, שהיא מצב
חירום רפואי הנוצר
בעקבות התמלאות החלל שבין כיס הלב (פריקרד) ושריר הלב (מיוקרד) בנוזל כלשהו (בעיקר דם) שיוצר לחץ על שריר הלב ומונע ממנו להתרפות
כראוי.

התעלפות ממקור עצבי היא הסוג השכיח
ביותר, ומהווה בערך 45% מכלל ההתעלפויות (Alboni וחב' ב-Journal of the American College of
Cardiology משנת 2001). 

היא יכולה להיות התעלפות וזו-וגאלית (vasovagal) וכן התעלפות נוירו-קרדיוגנית המתרחשת כאשר הגוף מגיב בהגזמה
לגירויים אחדים כמו מראה של דם או מצוקה רגשית קיצונית, באופן שגורם לנפילה
פתאומית בקצב הלב ובלחץ הדם. סוג עצבי נוסף להתעלפויות עלול להיגרם ממה שידוע
כ-carotid sinus hypersensitivity. הסינוס הקרוטידי הוא אזור מורחב של אחד העורקים הראשיים המספקים
דם לראש.
לסינוס יש קצות עצבים, והוא פועל כגלאי לחץ המוביל מידע לאחור למרכז הוָזוֹ-מוטורי
שהוא אזור בגזע מוח המפקח על לחץ הדם ועל קצב הלב.
מצב של carotid sinus hypersensitivity מאובחן כאשר המסר של ה-carotid
sinus גורם להפסקה של 3 שניות
או יותר בפעימות הלב, או מפחית את לחץ הדם ב-50 מ"מ כספית או יותר. נמצא
ש-56% מהמקרים של התעלפות לא-מוסברת, נובעים מ-carotid sinus hypersensitivity.

התעלפות מסיבה לבבית מתרחשת בערך
ב-20% מכלל ההתעלפויות, ונגרמת לרוב מהפרעת קצב, ופחות מסיבות של אי-סדירות במבנה
הלב. במחקר פרוספקטיבי נמצא שבאלה עם התעלפות לבבית, הייתה תמותה מוגברת פי-2
במהלך 17 שנים לאחר האירוע. הנוכחות של מחלה קרדיו-וסקולארית מנבאת 
אטיולוגיה לבבית של התעלפויות עם רגישות של 85-94%, וספציפיות של
64-83%.  

התעלפויות מסיבה של תת-לחץ דם אורתו-סטטית היא בעלת שיעור של 10% והיא מתאפיינת בהגברה משובשת של
התנגודת הסיסטמית של כלי הדם או systemic
vascular resistance.
תנגודת זו לזרימת הדם בכלי הדם בגוף, גדלה עם כיווצם של כלי הדם (כמו לדוגמה
בנטילת תרופה כ-nonepinephrin),
ופוחתת כאשר כלי-דם מתרחבים כמו בתרחיש של הלם ספטי. תרחיש נוסף הידוע כ-postural orthostatic tachycardia syndrome
הוא מצב בו המעבר משכיבה לעמידה גורם לעלייה חדה ובלתי נורמאלית בקצב הלב.
זו הצורה השכיחה ביותר של תנגודת אורתו-סטטית, הפוגעת בכחצי מיליון אמריקאים, והיא
שכיחה יחסית יותר באנשים צעירים יותר, בעיקר בנשים המדווחות על תסמונות של
קדם-התעלפות (Robertson
ב-American Journal of Medical Sciences משנת 1999).

תרחישי קדם-התעלפות (presycope):
תרחיש זה נחקר פחות עד כה ושכיחותו פחות ידועה. מחקר שהתבצע ב-881 מטופלים שהופיעו
בחדר המיון עם קדם-התעלפות, מצא ב-5% מתוכם סיכון להתרחשות של תופעות חמורות תוך
30 יום, עם שיעור תמותה של 0.3% (Thiruganasambandamoorthy וחב' ב-Annals of Emergency Medicine משנת 2015). רופאי יחידות טיפול נמרץ מתקשים לאפיין מטופלים עם
קדם-התעלפות הנמצאים בסיכון גבוה לתרחישים מסכּני-חיים.
מחקר תצפיתי-פרוספקטיבי שכלל 244 מטופלים, השווה תופעות לוואי שליליות והצורך
להתאשפז בין אלה שהגיעו לחדר המיון עם קדם-מתעלפות או עם התעלפות של ממש (Grossman וחב' ב-American Journal of Emergency Medicine
משנת 2012).
מחקר זה מצא תופעות לוואי שליליות ב-49 עם קדם-התעלפות מתוך 244 המטופלים (20%),
בהשוואה ל-68 מתוך 293 מטופלים עם התעלפות של ממש (23%). למרות שתופעות הלוואי ב-2
הקבוצות היו דומות, רק 49% מאלה עם קדם-התעלפות הושארו לאשפוז לעומת 69% מבין אלה
עם התעלפות של ממש. 

עיבוד סיכונים (Risk
stratification):
מטבע הדברים קיימת נטייה לבצע הערכה רפואית מלאה של מטופלים עם התעלפות, המבוססת
על הסבירות את תרחישים שליליים בטווח זמן קצר.
אשפוזם המיותר של מטופלים עם קריטריונים של סיכון נמוך, גורם להוצאות כספיות
גבוהות, ללא שיפורים בתחלואה או בתמותה , בבטיחות המטופלים או באיכות החיים (Sun וחב' ב-Annals of Emergency Medicine
משנת 2014). 

למניעת פרוצדורות טיפוליות מיותרות פותחו מספר תקנות והוראות על מנת
לאפשר עיבוד סיכונים באלה המגיעים לחדר מיון במצב של התעלפות.
שלושה פרוטוקולים כאלה הם: The San
Fransisco Syncope Rule, ו-Evaluation of Guidelines in Syncope Study
ו-Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel
Lazio, שהם שלושת ההנחיות
המקובלות והן סוכמו על ידי Sheldon וחב' ב-Canadian Journal of Cardiology משנת 2011, דלהלן:
נבדקים בסיכון גבוה שמומלץ לאשפזם:
א). אלה עם היסטוריה המרמזת על התעלפות על רקע בעיית קצב-לב (כגון התעלפות בשעת
פעילות גופנית בעצימות גבוהה, דפיקות לב, או התעלפות ללא אזהרה מוקדמת);
ב). אלה עם תחלואות מקבילות כגון אנמיה חמורה, או אי-סדירות של אלקטרוליטים;
ג). אלה עם היסטוריה של בדיקות א.ק.ג. המרמזות על התעלפות של הפרעת קצב (העלולות
להיגרם מחסימה כפולה של צרור ההולכה החשמלי הידוע כפסיקולרי, כתוצאה מסינוס
ברדיקרדיה או קצב לב של פחות מ-40 פעימות בדקה, בהיעדר חסימה סינו-עורקית או
משימוש בתרופות; מקטע QT
בלתי סדיר ו-גירוי מוקדם של מקטע QRS);
ד). סיפור משפחתי של מוות מדום לב; ה). לחץ-דם סיסטולי נמוך (פחות מ-90 מ"מ
כספית);
ה). גיל מבוגר יותר;
ו). אי-ספיקת לב או מחלת עורקים כליליים ידועות.   

נבדקים בסיכון נמוך שמומלץ לעקוב אחריהם במרפאות-חוץ:
א). גיל הנמוך מ-50 שנה;
ב). אין היסטוריה של מחלה קרדיו-וסקולארית;
ג). ממצאים נורמאליים בא.ק.ג.;
ד). תסמינים מתאימים להתעלפות מסיבה עצבית או מתת לחץ-דם אורתו-סטטי.  

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.