התסמונת המטבולית או תסמונת X
התסמונת המטבולית או תסמונת X: איך נוהגים בה בדיוק?
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
בשנת 1988 פרסם Gerald Reaven מאמר בכתב העת Diabetes, ובו הציע לראשונה להגדיר שילוב של ארבעה נתונים בריאותיים חריגים כתסמונת X או כתסמונת מטבולית. הצרוף (cluster) של 4 פרמטרים אלה נחשב למסוכן בהיותו עלול להביא למחלת-לב, או אף לשבץ-מוחי. ומי המשתתפים ברביעייה זו?
א. משקל יתר, ובעיקר כאשר הקילוגרמים המיותרים נערמים כחגורת שומן באזור המותניים;
ב. יתר-לחץ או אף לחץ-דם גבולי;
ג. רמה גבוהה של טריגליצרידים או רמה נמוכה של HDL-כולסטרול;
ד. רמה גבוהה של גלוקוזה.
על פי ה-NCEP או ה-National Cholesterol Education Program שהוא גוף אמריקאי, אם לאדם יש שלושה ומעלה מדדים חריגים מתוך הארבעה שצוינו, הוא לוקה בתמונת מטבולית, והקריטריונים הם כדלקמן (כפי שפורסם בכתב העת של הרופאים האמריקני JAMA, בשנת 2001):
א. היקף מותניים באזור הטבור שהוא מעל 40 אינץ` (או 102 ס"מ) לגבר, או 34 אינץ` (86 ס"מ) לאישה.
ב. לחץ-דם שהוא מעל 130/85 מ"מ כספית.
ג. רמת טריגליצרידים מעל 150 מיליגרם לדציליטר, או רמת HDL הנמוכה מ-40 דציליטר בגברים, או 50 מיליגרם לדציליטר בנשים.
ד. רמת גלוקוזה בצום הגבוהה מ-100 מיליגרם לדציליטר.
ארגון הבריאות העולמי (WHO) פרסם ב-1998 בביטאון מחלת הסוכרת, Diabetes Research, הגדרה מעט שונה. על פי WHO לוקה בתסמונת מטבולית מי שרמת הסוכר גלוקוזה בדמו היא 110 מיליגרם לדציליטר ומעלה, ובנוסף יש לו לפחות עוד שניים משלושת המדדים הבאים: א. היקף מותניים הגדול מ-102 ס"מ בגברים או 86 ס"מ בנשים;
ב. רמת טריגליצרידים מעל 150 מיליגרם לדציליטר או רמת HDL הנמוכה מ-35 מיליגרם לדציליטר;
ג. לחץ דם הגבוה מ-140/90 מ"מ כספית.
נטיית הלב של אדם המוגדר בריא היא להתעלם בדרך כלל מהמשמעות הרפואית של מספר קילוגרמים מיותרים המתחילים להערם סביב מותניו, ואולי אף יתעלם מתוצאת בדיקת לחץ-דם שגרתית המעלה את הכספית אל קצה התחום העליון של הנורמה. ולבטח אין רבים מהבריאים בתוכנו שיגלו עניין כאשר רמת הגלוקוז בדמם נבדקה "באקראי" ונקבעה כ-100 מיליגרם לדציליטר, ואולי אף 110 שנחשבת לתוצאה גבולית. והטריגליצרידים או HDL הרי מעולם לא עמדו בראש דאגתנו. אך תהיה זו טעות קשה להתעלם משילוב של מספר גורמים שהוכללו בהגדרה של "תסמונת מטבולית", המתחילים לטפס בדרך כלל כלפי מעלה, גם אם אין בכל אחד מהם תוצאה חריגה באופן משמעותי. מחקרים רבים ב-5 השנים האחרונות מצביעים על כך, שההשפעה השלילית הכוללת על בריאותנו של ערכים מוגברים באותם 4 גורמים שנכללו בחבילת התסמונת המטבולית, חמורה באופן פוטנציאלי ומחייבת התייחסות רצינית וטיפול רפואי הולם בניסיון להחזיר לתקנם את הערכים המוגברים האמורים. ואמנם מרגע שהרופאים החלו להשתכנע באמיתותה של התסמונת המטבולית, החל לתפוח מספר המאמרים שפורסמו בנושא. אתם עשויים להיתקל בשמות, וכינויים והגדרות שונות לתסמונת זו: יש המעדיפים תסמונת X, ויש הקוראים לה "תסמונת העמידוּת לאינסולין" (insulin resistance), ואף הביטוי המשלב סוכרת והשמנת-יתר "diabesity", ויש המעדיפים "dysmetabolic syndrome". חובבי המוסיקה הקאמרית אף מרחיקים לכת, ומכנים אותה: The Deadly Quartet. כינויים שונים, אך המשמעות אחת היא.
גוף האדם מְתוּכנָת באופן מדויק להתמודד עם שיאי אכילה כמו גם עם מצבי צום. וכך במשוב-חוזר הורמונים בגופנו מופרשים ופועלים בפרקי זמן קצרים בפעימות (pulses), וכך תאים בגוף "משתכנעים" לקלוט ולאגור שומן או סוכר כאשר רמת אלה עולה בדם בעקבות ארוחה משביעה, או לשחרר מספיק "דלק תזונתי" כאשר רקמות הגוף זקוקות לאנרגיה. וכך לאחר אכילת מזון עתיר-פחמימות, האנזים עמילאזה המופרש מהלבלב, מפרק את שרשרות הפחמימנים ליחידות הסוכר הבודדות, גלוקוזה. ובנוסף, מפריש הלבלב את ההורמון אינסולין המכוון את שפע הגלוקוזה המצטבר בדם בעקבות הארוחה, אל תוך תאי הגוף השונים כגון תאי שריר, תאי שומן ואחרים. כך יורדת רמת הגלוקוזה בדם, ובהתאם קטנה הפרשת האינסולין מהלבלב. בין הארוחות פועלים הורמונים אחרים מאותתים לתאים להפריש לדם סוכרים או שומנים שנאגרו בהם קודם לכן, על מנת לספק את דרישת רקמות הגוף השונות לאנרגיה. באלה הסובלים מ"תסמונת מטבולית", אינסולין מאבד מכושרו להחדיר גלוקוזה לתאים, מה שמגביר את רמות הסוכר בדם. בלוטת הלבלב לעומת זאת, החשה שרמת הסוכר בדם גבוהה, ממשיכה להפריש אינסולין לדם, ללא תוחלת.
מה גורם באותם אנשים עם התסמונת המטבולית, לא להגיב לפעולת האינסולין באופן סדיר? המנגנון המדויק למכשלה זו לא ברור די צרכו, ומקובל לחשוב שיש כאן פגיעה גנטית, כאשר "גנים שקטים" מתעוררים על ידי אי-איזון במשק השומנים בגוף, בעיקר במצבי עודף שומן, המצטבר סביב המותניים, מאכילת יתר, ומאי פעילות גופנית מספקת. אי התגובה המתאימה, או העמידות של הגוף לפעולת האינסולין, עומדת ביסוד הקשר בין מחלת לב וסוכרת. כמו כן, רמות גבוהות קבועות של אינסולין ורמת סוכר בדם, נקשרו להרבה תופעות מזיקות. בין השאר נגרם נזק לשכבת הרפידה של עורקים כליליים של הלב כמו גם עורקים אחרים, מתגברת פעילות אנזימים המפרקים שומנים ומעלים את רמת הטריגליצרידים בדם, חלים שינויים באופן בו הכליות נוהגות ומטפלות במלחים, ויש אף נטייה לקרישיות יתר. בטווח היותר ארוך נגרם נזק לתפקוד הלבלב שנאלץ לפעול באופן מוגזם וממושך, עד כי הוא עלול להפסיק את הפרשת האינסולין בזמן אמת.
שרשרת האירועים המתוארת אינה טובה לגוף. נזק בדופן כלי הדם הוא שלב מקדים בדרך להתקפי לב או שבץ מוחי. שינויים בכושר הכליות לסנן מלחים מהדם, יגרמו ליתר-לחץ-דם, ואת תרומת טריגליצרידים מוגברים או הופעת קרישי-דם למחלות קרדיו-ואסקולריות אין צורך לפרט. גם ההתמעטות ההדרגתית בייצור אינסולין על ידי הלבלב מסמלת את תחילתה של מחלת סוכרת (type 2), שאת הקשר שלה להשמנת-יתר יודעים היטב. זאת ועוד, גם לאחר התרחשות של התקף לב, התסמונת המטבולית ממשיכה לסבך דברים: מחקר רחב ממדים בקרב 6,500 גברים ונשים שעברו ניתוחי מעקפים בליבם, הראה שאלה עם רקע של תסמונת מטבולית היו בסיכון הגדול פי-4 למות תוך פרק זמן של 8 שנים מהניתוח, בהשוואה לאלה מהמנותחים שלא סבלו מתסמונת זו. יש לציין, מתסמונת מטבולית מסתמנת כקריטית אף יותר בקרב נשים, וסיכוייהן של אלה למות בתחום 8 שנים לאחר ניתוח מעקפים היו גבוהים פי-13 (!!) אם היו מאובחנות כלוקות בתסמונת המטבולית.
עד לאחרונה, התלבטו חוקרים ורופאים לגבי ההערכה כמה פרטים באוכלוסיה אכן סובלים מתסמונת זו. לצורך זה, הפיץ לאחרונה המרכז לביקורת ומניעת מחלות (CDC) באטלנטה חוזר עם שאלון בקרב כ-9,000 משתתפים במשאל ה"לאומי ה-3 לבחינת התזונה והבריאות", והסתבר שבמדגם זה בערך 23% נמצאו מתאימים להגדרה של "תסמונת מטבולית". על פי מאפייניהם האחרים של נשאלים במדגם זה, מוערך ש-47 מיליון אמריקנים סובלים מהתסמונת המטבולית. מספר מפתיע ועצום לפי כל קנה מדה. אין קל מלהעריך האם אנו נכללים בהגדרה לא מחמיאה זו: כמעט כל אחד בשנות ה-40 לחייו נבדק אחת לשנה אולי שנתיים במסגרות שונות של הערכה בריאותית . רמות סוכר בדם, וטריגליצרידים, סך כולסטרול ו-HDL, כמו גם מדידת לחץ הדם הם בדיקות בסיסיות ושגרתיות. ואת היקף המותניים ניתן למדוד בקלות בלי להזדקק לשרות של מעבדה. ועל פי ההגדרות שלמעלה ניתן לראות האם אנו גולשים בפרמטרים אלה מעבר למומלץ.
כיוון שתסמונת מטבולית נובעת בדרך כלל ממשקל יתר ואי-פעילות גופנית, הרי שהדרך ההגיונית למנוע אותה או להחזיר דברים למוטב, היא בחתירה לרדת במשקל ולהיות יותר פעיל גופנית. חלק מהלוקים בה יזדקקו לתרופות כגון סטטינים להורדת רמת השומנים או טיפול תרופתי לאיזון יתר- לחץ הדם. וכשמדובר על פעילות גופנית, אין הכוונה שתהפכו לאתלטים של ממש: פרק זמן של 30 דקות ליום, בהליכה, בריצה קלה, בהתמודדות עם אופני-כושר, או בכל דרך אחרת. שרירים המופעלים מפעילים אינסולין בצורה יותר יעילה "בשריפת" יותר סוכר גם בהיותכם נחים או אף ישנים. שרירים פעילים יפחיתו את רמת הטריגליצרידים בדם, ויעלו את רמת ה-HDL. אכילה מבוקרת יותר תפחית מדי יום 100 קלוריות המהווים כ-4% מכמות הקלוריות המגיעה מדיאטה יומית ממוצעת. משמעות חיסכון צנוע זה בקלוריות היא ירידה של כ-5 קילוגרם בשנה. הוסף לכך 20 דקות של הליכה מדי יום ומשקלך יפחת בכ-9 ק"ג. כל זאת כמובן עם היקף מותנך אכן חצה את הגבול המצוין למעלה.
אך בנושא האכילה טוב לדעת מבחינת התסמונת המטבולית, ש"מה שאוכלים" חשוב באותה מידה כמו "כמה אוכלים". אכילת פחמימות הנעכלות בקלות כמו קמח לבן, אורז לבן, תפוחי-אדמה, ושתיית אלכוהול, מעלים במהירות את רמת הגלוקוזה בדם ואת רמת האינסולין כתגובה. לעומת זאת דגניים, ופירות וירקות לא מביאים לתופעות אלה. כיוון שגופך עמל יותר לעכל את סוגי המזון האחרונים, הסוכר האגור בהם מגיע לדם ביתר איטיות. מעבר מלחם לבן ללחם של "חיטה מלאה", אורז חום במקום אורז לבן, ארוחת בוקר של מוצרי דגניים טבולים בחלב, וצלחת גדושה פירות וירקות יסייעו באיזון השינויים התזזיתיים ברמות גלוקוזה ואינסולין.
כלפתן בארוחה צנועה זו על עקרונות ה"תסמונת המטבולית", נציג מסקנות של שני מאמרים שבחנו בסקנדינביה נשים וגברים בגיל ממוצע של 50 שנה, לגבי המשמעות של תסמונת מטבולית לגבי מחלות כלי-דם ולב, והתמותה ממחלות אלה. במדינות כשבדיה ופינלנד, 10% בין הנשים שתוצאת מבחן העמסת סוכר בהן הייתה נורמאלית הוגדרו כבעלות תסמונת מטבולית, כאשר בין הגברים עם משק גלוקוזה תקין, נמצאו 15% המתאימים לתסמונת זו. בין הנשים עם רמות גלוקוזה מוגברות ותגובה לקויה במבחן העמסת סוכר נמצאו 42% המתאימות לתסמונת מטבולת ובין הגברים עם תכונות דומות 64% לקו בתסמונת. אך דרמטי ביותר היה הממצא בקרב נשים סקנדינביות עם סוכרת (type 2) ש-78% מהן היו מוגדרות שמתאימות לתסמונת מטבולית, ובקרב גברים עם סוכרת מסוג זה 84% לוקים בתסמונת מטבולית. הסיכון למחלת לב כלילית או לשבץ היה גבוה פי 3 באלה עם התסמונת, ומקרי המוות בקרב חולים עם תסמונת מטבולית עמד על 12.0% לעומת 2.2% של פטירות באלה ללא התסמונת (פי-5.5). שני מאמרים אלה שהופיעו במהלך השנתיים האחרונות בכתבי העת JAMA ו-Diabetes Care מרתקים עניין ותגובות ערות בקהיליית הרופאים. התסמונת המטבולית, אינה מחלה בפני עצמה, ומדובר בריכוז של מספר צנוע של מדדים, המשמעותיים במצבי סוכרת לחץ-דם והשמנת-יתר. אך יש אולי בתשומת לב של רגע, ובהתייחסות רצינית לשאלה האם אני נכלל בהגדרת התסמונת המטבולית, ובטיפול הנאות בעיקר בשינוי של נורמות אכילה ופעילות גופנית, כדי להקדים רפואה למכה.
בברכה, פרופ` בן עמי סלע
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוציםמידע נוסף? מבקשים ייעוץ מקצועי? שלחו לנו את פרטיכם ויחזרו אליכם בקרוב.
