התנהלות עם סרטן רירית הרחם – אנדומטריום

פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע, מנהל המכון (בדימוס) לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

סרטן רירית הרחם נחשב היום לסרטן הקטלני ביותר בין סוגי הסרטן הגינקולוגיים, עם שיעורי שכיחות הגדלים גלובלית.
אסטרטגיות הטיפול היו היסטורית ממוקדים בשילוב של ניתוחים, הקרנות, וכימותרפיה המבוססת על ההיסטולוגיה וגודל השאת הסרטנית. ההתקדמות בהערכה ובטיפול של סרטן זה מתקדמת במהירות, עם התמקדות בפרופיל הגנומי ובתרפיות ממוקדות. הרחקה כירורגית של הגידול נותרה הגישה העיקרית, הסיכון של הופעת סרטן של האנדומטריום במהלך החיים הוא 3.1%, ושיעור ההישרדות למשך 5 שנים מאז האבחון הוא 81%.

הגיל הממוצע של הופעת גידול זה הוא 64 שנה, ולמרבה המזל השאת מופיעה באופן מקומי ברחם, כתוצאה מהתסמינים המוקדמים של דימום בגיל חידלון הווסת. כאשר הגידול המקומי מאובחן ומורחק בניתוח שיעור ההישרדות למשך 5 שנים מגיע ל-95%, אך שיעור ההישרדות כאשר הגידול מפושט מגיע רק ל-18%. לאימונו-תרפיה הייתה ההשפעה הגדולה ביותר במסגרת המלצות הטיפול,
אם כי הפרופיל המולקולרי והתגובות לטיפול ממוקד מאפשרות לטפל במטופלות עם תרפיות ראויות.

אפידמיולוגיה:

בארה"ב 66,200 מקרים חדשים של סרטן הרחם, ו-13,030 מקרי מוות נרשמו בשנת 2023 (Nierengarten ב-Cancer משנת 2023).
סרטן הרחם הוא הסרטן הרביעי בשכיחותו בנשים לאחר סרטני השד, הריאות והמעי הגס, והשישי בקטלניותו בין סוגי הסרטן בנשים.

באלו בנות 50 שנה ומעלה, הוא סוג הסרטן השני בשכיחותו (Doll ו-Winn ב-American Journal of Obstetrics & Gynecology משנת 2019).
סרטן השחלות נחשב תמיד כסרטן הגינקולוגי הקטלני ביותר, אם כי בשנת 2023 סרטן הרחם עבר את סרטן השחלות מבחינת הקטלניות שלו בארה"ב (Cronin וחב' ב-Cancer משנת 2022).

למרות ההתקדמות בהבנת הפתוגנזה, גורמי הסיכון, תת הסוגים המולקולריים והחלופות הטיפוליות, עדיין נרשמת עלייה בשכיחות של סרטן הרחם בארה"ב וברחבי העולם, כאשר למעלה מ-400,000 מקרים מדי שנה מוערכים גלובלית, כאשר רוב המקרים מתרחשים בצפון אמריקה, באירופה, במיקרונזיה/פולינזיה ובאוסטרליה/ניו-זילנד (Sung וחב' ב-CA Cancer Journal Clinics משנת 2021).
במדינות עם ההתפתחות הסוציו-אקונומית המהירה ביותר כגון יפן, פיליפינים, בלרוס, סינגפור, קוסטה-ריקה וניו-זילנד, הופעת סרטן האנדומטריום היא הבולטת ביותר (Lortet-Thieulem וחב' ב-Journal of National Cancer Institute משנת 2018).

בשני העשורים האחרונים, השכיחות של סרטן זה עלתה פי-20 בכל קבוצות הגיל, והוא שכיח יותר בצפון אמריקה ובאירופה מאשר במדינות בעלות הכנסה כספית נמוכה (Crosbie וחב' ב-Lancet משנת 2022).
למעלה מ-80% של מקרי סרטן אנדומטריאלי חיוביים לקולטן לאסטרוגן, ובעלי גורמי סיכון הקשורים לאסטרוגן כגון obesity, הופעה מאוחרת של חידלון הווסת, מספר קטן של הריונות, אי-לידות, הופעה מאוחרת של המחזור הראשון, וצריכת אסטרוגן בגיל המעבר. גורמי סיכון אחרים כוללים סוכרת, הפחתת עישון ושינויים בשימוש בתכשירים למניעת הריון.

Clarke וחב' הראו ב-Journal of Clinical Oncology משנת 2019, שהעלייה הדרמטית במקרים של סרטן האנדומטריום בארה"ב ין השנים 2000 עד 2015 נגרמת בגין העלייה החדה של תת-סוגים היסטולוגיים שאינם מטריואידיים כגון serous carcinoma, clear cell carcinoma ו-carcinosarcoma (Cote וחב' ב- Cancer Epidemiology Biomarkers Preview משנת 2015).
יש לציין שהשכיחות של סרטן האנדומטריום שאינו אנדו-מטריואידי הוא הגבוה ביותר בקרב נשים שחורות לא-היספניות, וגדלה במהירות בקרב נשים אסיאתיות ובנות האיים באוקיינוס השקט.

הבדלים גזעיים ואתניים בתוצאות של סרטן של האנדומטריום:

הבדלים גזעיים עמוקים קיימים בשכיחות של סוג סרטן זה ובמוות כתוצאה ממנו. בארה"ב נשים שחורות סובלות ממנו ומתות ממנו באופן חסר פרופורציות לעומת נשים לבנות (Giauinto וחב' ב-Obstetrics & Gynecology משנת 2022). יתרה מכך, מספר הפטירות מסרטן הרחם עלה על זה מסרטן השחלות בנשים שחורות בארה"ב מאז שנת 2005.
יחד עם זאת, גם באנגליה ובווילס נרשמים שיעורי תמותה מסרטן הרחם בנשים שחורות בהשוואה לנשים ממוצא אתני אחר (Kucera וחב' ב-JAMA Netw Open משנת 2023, ו-Moss וחב' ב-Lancet Oncology מאותה שנה).
לנשים שחורות יש מגוון גדול יותר של חיידקים בגידולים של רירית הרחם בהשוואה לנשים לבנות (Hawkins וחב' ב-gynecological Oncology משנת 2022). התסמינים של קרצינומה של רירית הרחם הם כאב או אי נוחות באגן, דימום לא תקין מהרחם, הפרשות חריגות מהנרתיק, וכאב בעת יחסי מין.

ההתנהלות:
ניתוח:

הטיפול הסטנדרטי של סרטן האנדומטריום הוא ניתוח כריתת הרחם. לאחר הניתוח פתולוגים בוחנים את שולי הרקמה תחת מיקרוסקופ כדי לבדוק אם נותרו תאים סרטניים. במקרה של קרצינומה של רירית הרחם, מספר שוליים ספציפיים מוערכים בקפידה.
שוליים מתייחסים לקצה הרקמה שהוסר במהלך כריתת הרחם.

שולי צוואר הרחם:
זהו הקצה שבו הרחם פוגש את צוואר הרחם.
פתולוגים בוחנים את שוליים אלה כדי לבחון אם הסרטן התפשט לתוך צוואר הרחם או מעבר לו. שולי שרוול נרתיק: אם החלק העליון של הנרתיק מוסר יחד עם הרחם, הפתולוג יבדוק את שולי השרוול הנרתיק כדי לוודא שאין תאים סרטניים בקצה הניתוח.

שוליים פרמטריים:
שוליים אלה כוללים את הרקמה סביב הרחם, לרבות רצועות ורקמות חיבור.
הבדיקה בוחנת אם הסרטן התפשט לאזורים אלה. שולי צפק: אם הוסר הצפק (רירית חלל הבטן), הוא ייבדק לבדיקת תאים סרטניים באזור זה. בחינות אלו מתבצעות כדי לשלול נוכחות של תאי סרטן שאריים כפי שנמצאו ב-42.7% מבין 306 הנשים בהן נמצאה לפני הניתוח היפרפלזיה לא אופיינית ברירית הרחם (Mutter וחב' ב-Human Pathology משנת 2008).
יחד עם זאת, תוך התחשבות במגיפת ה-obesity ההולכת וגדלה בעיקר בנשים צעירות, והגיל ההולך וגדל בו נשים יולדות את ילדיהן לראשונה, בעיות של פוריות הן בעלות משמעות גוברת בתחום סרטן הרירית (Onstad וחב' ב-Journal of Clinical Oncology משנת 2016). בנוסף, העלייה בגיל בו נשים מאובחנות עם סרטן האנדומטריום ותחלואות נלוות בגיל המתקדם, עלולות למנוע אפשרות של ניתוח.
שוליים מתייחסים לקצה הרקמה שהוסר במהלך כריתת הרחם.

שולי צוואר הרחם:
זהו הקצה שבו הרחם פוגש את צוואר הרחם. פתולוגים בוחנים את שוליים אלה כדי לבחון אם הסרטן התפשט לתוך צוואר הרחם או מעבר לו.
שולי שרוול נרתיק: אם החלק העליון של הנרתיק מוסר יחד עם הרחם, הפתולוג יבדוק את שולי השרוול הנרתיק כדי לוודא שאין תאים סרטניים בקצה הניתוח.

שוליים פרמטריים:
שוליים אלה כוללים את הרקמה סביב הרחם, לרבות רצועות ורקמות חיבור. הבדיקה בוחנת אם הסרטן התפשט לאזורים אלה. שולי צפק: אם הוסר הצפק (רירית חלל הבטן), הוא ייבדק לבדיקת תאים סרטניים באזור זה.
הסיבה המדויקת לסרטן האנדומטריום אינה מובנת במלואה, אך מספר גורמי סיכון עשויים לתרום להתפתחותה, כולל: חוסר איזון הורמונלי: עלייה ברמות האסטרוגן, במיוחד ללא השפעת האיזון של פרוגסטרון, עלולה להוביל לצמיחת תאים לא תקינה באנדומטריום.

השמנת יתר:
רקמת שומן עודפת יכולה להעלות את רמות האסטרוגן, ולהגביר את הסיכון לסרטן רירית הרחם.
גיל: סרטן זה שכיח יותר בנשים לאחר גיל המעבר. מצבים רפואיים מסוימים: מצבים כמו תסמונת שחלות פוליציסטיות (PCOS) וסוכרת יכולים להגביר את הסיכון.

היסטוריה משפחתית:
היסטוריה משפחתית של סרטן רירית הרחם או מצבים גנטיים מסוימים, כגון תסמונת Linch, יכולה אף היא להגביר את הסיכון.

אבחון סרטן האנדומטריום מתבצע על ידי ביופסיה. הגידול מופיע לרוב באופן של צמיחה מוצקה בלוטית או פפילרית. גידול בלוטות: זה מתייחס להיווצרות תאי גידול דמוי בלוטה מבנים, הדומה לאופן שבו מסודרים תאי רירית הרחם נורמליים.
בלוטות אלו נראות לעתים קרובות לא סדירות, עם צורות וגדלים חריגים.

צמיחה פפילרית:
בדפוס זה, הגידול יוצר השלכות דמויות אצבע, המכונה פפיליות, הנמשכים לתוך החללים סביב הגידול. צמיחה פפילרית יכולה לתת לגידול מראה מורכב יותר.

צמיחה מוצקה:
אזורים מוצקים מתרחשים כאשר תאי הגידול מאבדים את המבנה הבלוטי המאורגן שלהם ויוצרים יריעות או אשכולות מוצקים.
צמיחה מוצקה קשורה לעתים קרובות להתנהגות גידול אגרסיבית יותר, במיוחד כאשר היא מהווה חלק גדול מהגידול. בנוסף לדפוסים הללו, גידול קשקשי שכיח בקרצינומה של רירית הרחם. משמעות הדבר היא שחלק מהאזורים בגידול מתחילים להיראות תאי קשקש, שהם תאים שטוחים שבדרך כלל מרפדים את פני השטח של רקמות מסוימות, כגון העור. התמיינות קשקשית יכולה לתת לחלקים מהגידול מראה מוצק יותר והיא תכונה הנצפית לעתים קרובות בסוג זה של סרטן.

סמנים מולקולריים:
רצף הדור הבא (NGS) ניתן לבצע כדי לחפש שינויים גנטיים בקרצינומה של רירית הרחם. בדיקה זו בודקת מספר גנים בבת אחת כדי לזהות מוטציות שעשוי להשפיע פּרוֹגנוֹזָה או להנחות החלטות טיפוליות. עם זאת, רצף הדור הבא לא מתבצע בכל המקרים, והגנים המוערכים עשויים להשתנות בהתאם למוסד.
פלישה לשריר:
המיומטריום הוא השכבה השרירית העבה של הרחם ופלישה לשריר מתרחשת כאשר הסרטן מתפשט מהרירית הפנימית של הרחם (אנדומטריום) לתוך השריר. עומק פלישת שריר השריר חשוב מכיוון שככל שהגידול חודר עמוק יותר, כך עולה הסיכון להתפשטות לאיברי גוף אחרים.
רוב הדיווחים הפתולוגיים עבור קרצינומה של רירית הרחם יתארו את כמות פלישת השריר במילימטרים ובאחוז מהעובי הכולל של שריר השריר. מידע זה משמש לזיהוי הגידול ולתכנון הטיפול.

פלישה לסטרומה של צוואר הרחם:
פירושה שהסרטן התפשט מגוף הרחם אל צוואר הרחם, שהוא החלק התחתון של הרחם שמתחבר לנרתיק. סוג זה של פלישה מצביע על שלב מתקדם יותר של סרטן ועלול להשפיע על החלטות הטיפול, כגון הצורך בניתוח נרחב יותר או טיפול בקרינה.
פלישה של איברים או רקמות מסביב:
הרחם קשור קשר הדוק למספר איברים ורקמות אחרים, כגון השחלות, החצוצרות, הנרתיק, שלפוחית השתן והרקטום. המונח "אדנקסה" מתייחס לחצוצרות, השחלות והרצועות הקשורות ישירות לרחם. כאשר גידול גדל, הוא יכול להתפשט לכל אחד מהאיברים או הרקמות הללו. במקרים כאלה, ייתכן שיהיה צורך להסיר חלקים מהאיברים או הרקמות הללו יחד עם הרחם. פתולוג יבדוק ביסודיות את האיברים או הרקמות הללו עבור תאי גידול.
נוכחותם של תאי גידול באיברים או ברקמות אחרות היא משמעותית, מכיוון שהיא מעלה את שלב הגידול הפתולוגי וקשורה למחלה ירודה יותר.

פלישה לימפתית וכלי דם:
פלישה לימפתית מתרחשת כאשר תאים סרטניים נכנסים למערכת הלימפה, רשת של כלי דם המסייעת להילחם בזיהום.
פלישה לכלי דם מתייחס לתאים סרטניים הנכנסים לכלי הדם. גם פלישה לימפתית וגם כלי דם חשובים מכיוון שהם מצביעים על כך שהסרטן נוטה יותר להתפשט לחלקי גוף אחרים, כולל בלוטות לימפה ואיברים מרוחקים.
בלוטות לימפה הם מבנים קטנים המהווים חלק ממערכת הלימפה, מה שעוזר להילחם בזיהום ולסילוק פסולת מהגוף. בלוטות הלימפה מכילות תאים חיסוניים המסננים את נוזל הלימפה, שעובר דרך כלי הלימפה, ומסייעים ללכוד חומרים מזיקים כמו חיידקים או תאים סרטניים. בלוטות הלימפה ממוקמות בכל הגוף, כולל באגן ובבטן, קרוב לרחם . בהקשר של קרצינומה של רירית הרחם, בלוטות לימפה נבדקות מכיוון שלסוג זה של סרטן יש סיכון גבוה יותר להתפשט אל מעבר לרחם, במיוחד לבלוטות לימפה סמוכות. מסיבה זו, בניתוח עשויים להסיר בלוטות לימפה מהאגן או הבטן.

בברכה, פרופ׳ בן-עמי סלע.
16/03/2025
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן