התנהלות בדלקת ריאות בילדים הנרכשת בקהילה, חלק ב`

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן

הטיפול בדלקת ריאות בילדים:

הטיפול המקדמי במקרי CAP הוא אמפירי שהרי ברוב המקרים לא ידועה זהות הפתוגן שגרם למחלה בזמן האבחון שלה.

אכן, לא בכל מקרה של דלקת ריאות בילדים מדובר בזיהום חיידקי, ואם ההערכה הקלינית היא דווקא לכיוון של זיהום ויראלי של דרכי נשימה תחתונות, טיפול אנטיביוטי חסר משמעות. טיפול אנטיביוטי אמפירי צריך להיות מבוסס על גיל הילד, וחומרת המחלה כמו גם על העמידות של החיידקים השונים לטיפולים אנטיביוטיים ספציפיים.

איגודי ילדים ברחבי העולם פרסמו הנחיות והמלצות לגבי הטיפולים האנטיביוטיים, כאשר מתן פומי של התרופה הוא המועדף, פרט לאותם מקרים בהם טיפול פומי בילד אינו מסתייע או כאשר מדובר בתרחיש CAP חמור המחייב טיפול בהזרקה.

מטבע הדברים ישנם הבדלים בין הטיפול הניתן לילד מאובחן עם CAP כטיפול אמבולטורי (outpatient) או כאשר הוא מאושפז (inpatient), ונביא כאן את ההמלצות המשולבות של איגודי פדיאטריה בארה"ב, קנדה ובריטניה המעודכנים לראשית 2012.  

הטיפול האמפירי המומלץ לילדים מאובחנים עם CAP שאינם מאושפזים:

ילדים בקבוצת הגיל של חודשיים עד 5 שנים: תרופת הבחירה ב-CAP היא אמוקסיצילין (amoxicillin) בקומבינציות שונות: לפי הנחיות Alberta (קנדה) המינון הוא של 40 מיליגרם לכל ק"ג משקל ליום, למשך 7-10 ימים, או לחילופין, 90 מיליגרם לכל ק"ג משקל ליום, מחולקים ל-3 מנות שוות מדי יום, למשך 7-10 ימים.

לפי הנחיות הקבוצה בסינסינטי (ארה"ב) מינון האמוקסיצילין הוא 80 עד 90 מיליגרם ליום, מחולק ל-2 מנות שוות, למשך 7-10 ימים.

חלופות טיפוליות במקרה של ילדים אלרגיים לפניצילין או לאנטיביוטיקה מקבוצת β lactam:

על פי ההנחיות של Alberta יש לתת azithromycin (שם מותג Zithromax) ביום הראשון במינון של 10 מיליגרם לכל ק"ג משקל, ובימים 2 עד 5 להמשיך עם תרופה זו במינון יומי של 5 מיליגרם לכל ק"ג משקל.

חלופה נוספת: טיפול ב- clarthromycin(שם מותג Biaxin) במינון יומי של 15 מיליגרם לכל ק"ג משקל בשתי מנות שוות, למשך 7-10 ימים.

חלופה נוספת: טיפול באריתרומיצין סבמינון יומי של 40 מיליגרם מחולק ל-4 מנות שוות למשך 7-10 ימים.

על פי ההנחיות של הקבוצה בסינסינטי הטיפולים ב-azithromycin

וב-clarithromycin זהים להמלצה של Alberta, וחלופה שלישית היא במתן cefprozil (שם מותג Cefzil) במינון יומי של 30 מיליגרם לכל ק"ג משקל גוף, בשתי מנות שוות למשך 7-10 ימים. חלופה רביעית במתן cefuroxime (שם מותג Ceftin) במינון יומי של 30 מליגרם לכל ק"ג משקל בשתי מנות שוות, למשך 7-10 ימים. חלופה חמישית במתן ceftriaxone (שם מותג Roccephin) בהזרקה חד פעמית לשריר של 50 מיליגרם לכל ק"ג משקל.   

ילדים בקבוצת הגיל של 5-16 שנים: מתן azithromycin, כאשר ביום הראשון התרופה ניתנת במינון של 10 מיליגרם לק"ג משקל גוף, ובימים 2 עד 5 המשך טיפול בתרופה זו במינון של 5 מיליגרם לכל ק"ג משקל גוף.

הטיפול האמפירי המומלץ לילדים מאובחנים עם CAP המאושפזים:

ילדים בקבוצת הגיל של חודשיים עד 5 שנים: לפי הנחיות קבוצת Alberta מתן cefuroxime (שם מותג Zinacef) במינון של 150 מיליגרם לכל ק"ג משקל גוף בעירוי תוך ורידי מחולק למנות הניתנות אחת ל-8 שעות למשך 10 עד 14 יום.

בילדים מאושפזים עם מחלה קריטית מתן משולב של cefuroxime בעירוי תוך ורידי לפי המתווה הקודם בתוספת אריתרומיצין במינון יומי של 40 מיליגרם לכל ק"ג משקל גוף במתן עירוי תוך-ורידי או במתן פומי, מחולק למנות הניתנות כל 6 שעות למשך 10 עד 14 יום.

חלופה אחרת היא במתן ceftotaxime (שם מותג Claforan) במינון יומי של 200 מיליגרם לכל ק"ג משקל, מחולק למנות הניתנות כל 8 שעות פומית למשך 10 עד 14 יום, בשילוב עם cloxacillin במינון יומי של 150-200 מיליגרם לכל ק"ג משקל המחולק למנות הניתנות אחת ל-6 שעות למשך 10 עד 14 יום.

ב. ילדים בקבוצת הגיל של 5-16 שנים: מתן cefuroxime במינון יומי של 150 מיליגרם לכל ק"ג משקל בעירוי תוך ורידי, מחולק למנות הניתנות אחת ל-8 שעות למשך 10 עד 14 יום, במשולב עם מתן אריתרומיצין במינון יומי של 40 מיליגרם לכל ק"ג משקל גוף הניתן כעירוי תוך-ורידי או במתן פומי, מחולק למנות הניתנות כל 6 שעות למשך 10 עד 14 יום, או לחילופין במקום אריתרומיצין, מתן של azithromycin במינון של 10 מיליגרם לכל ק"ג משקל גוף הניתן בעירוי תוך-ורידי או באופן פומי ביום הראשון, ולאחריו משך 4 ימים במינון יומי של 10 מיליגרם לכל ק"ג משקל גוף, בעירוי או בנטילה פומית.   

מחקר משנת 2007 שהתפרסם בכתב העת Thorax, הראה שמתן פומי של amoxicillin ועירוי תוך-ורידי של פניצילין G היו יעילים במידה שווה בטיפול בילדים מאושפזים עם תרחיש חמור של CAP.

בשנת 2008 התפרסם ב-European Respiratory Journal מחקר שהראה הטיפול הפומי באמוקסיצילין היא בעל עלות-יעילות טובה יותר בילדים מאושפזים עם CAP.

כאשר ילדים עם CAP באשפוז מטופלים על ידי עירוי ורידי של אנטיביוטיקה ניתן להסב את המשך הטיפול למתן פומי של התרופות כאשר למטופל אין יותר חום, הוא משתפר קלינית ואינו מתקשה לנטילה פומית של הטבליות.

אמוקסיצילין היא כאמור תרופת הבחירה לילדים מגיל חודשיים עד גיל 5 שנים, בשל יעילותה כנגד Sterrtococcus pneumoniae, אך במקרה של רגישות אלרגית לפניצילין ניתן לטפל בצפלוספורין או במקרולידים.

בילדים בני 5 עד 16 שנים מקרולידים הם תרופות הבחירה, בשל יעילותם כנגד Mycoplasma pneumoniae וכנגד Chlamydophila pneumoniae.

בילדים מאושפזים עם מחלה חמורה יותר ניתן לתת טיפול משולב באמוקסיצילין (או בכל אנטיביוטיקה אחרת מקבוצת ה-β lactam) ובמקרולידים.

אם יש חשד שההדבקה היא עם חיידק MRSA, כדאי להתחיל בטיפול אמפירי עם vancomycin, בעירוי תוך-ורידי של 15 מיליגרם לכל ק"ג משקל גוף אחת ל-6 שעות.

אם המטופל יציב ללא בקטרמיה ניתן לטפל ב-clindamycin במיון של 10-13 מיליגרם לכל ק"ג משקל גוף, בעירוי תוך-ורידי או במתן פומי אחת 6 עד 8 שעות.

חלופה נוספת היא במתן linezolid (שם מותג Zyvox) במינון של 10 מיליגרם לכל ק"ג משקל באופן פומי או בעירוי אחת ל-8 שעות, בילדים מתחת לגיל 12 שנה, או לתת תרופה זו במתן פומי או בעירוי של 600 מיליגרם אחת ל-12 שעות, בילדים בני 12 שנה ומעלה.

משך הטיפול:

אין ניסויים קליניים רבים שקבעו מוסכמות לגבי משכי הטיפול האופטימאליים במקרה של ילדים עם CAP לא מורכבת או עיקשת. ברוב המקרים טיפול אמפירי למשך 7-10 ימים אמור להספיק.

טיפול ב-azithromycin אמור להימשך 5 ימים. כאשר מתחילים בילד טיפול אמפירי יש להעריך את יעילותו תוך 24-48 שעות מתחילת הטיפול. מחקר שהתפרסם ב-JAMA ב-2001 רמז לכך שטיפול קצר מועד ובמינון גבוה יחסית של אמוקסיצילין (כגון מינון יומי של  90 מיליגרם לכל ק"ג משקל למשך 5 ימים), שעשוי להפחית את הסכנה של הופעת פנאומוקוקים שאינם רגישים לפניצילין, בהשוואה לטיפול לטווח ארוך יותר באמוקסיצילין במינון נמוך יותר (כגון מינון יומי של 40 מיליגרם לכל ק"ג משקל למשך 10 ימים. 

תמיכה להקלת סבלו של הילד עם CAP:

ילדים עם דלקת ריאות בדרך כלל נתונים למצבי חום גבוה, תוך שהם סובלים מכאבים בחזה, כאבי בטן, כאבי ראש, או כאבי מפרקים. כאבים פלאורליים וכאבי בטן עלולים להקשות על שיעול יעיל. תסמינים אלה יש לתקל על ידי מינונים מתאימים של תרופות להפחתת החום, כמו גם משככי כאבים, דוגמת אצטאמינופן (המוכרת כאקמול או דקסמול) או ibuprofen (מוכרת כנורופן או אדוויל). אספירין אינו מומלץ לטיפול בילדים בגלל הסכנה של תסמונת Reye.  

דלקת ריאות הייתה הגורם ל-161,000 אשפוזי ילדים בארה"ב בשנת 2000, שהיוו 7.8% מכלל אשפוזי הילדים שם באותה שנה. משך ממוצע של אשפוז מסיבת דלקת ריאות בילדים היה 3 ימים בממוצע, וההחלטה אם לאשפז ילד או נער צריכה להיעשות על בסיס התסמינים הקליניים וגם מאפיינים סוציאליים.

רוב התינוקות בגיל קטן מ-4 חודשים, צריכים להתאשפז אלא אם כן סיבת המחלה נגיפית, או שמדובר בהדבקה ב-Chlamydia trachomatis, או שהתינוק חופשי מתסמינים באופן יחסי.

הקריטריונים לאשפוז בילדים עם CAP הם כדלקמן:

לגבי תינוקות-קוצר נשימה או נשימה גניחתית, היפוקסיה המתבטאת בדרגת ריוויון חמצן של פחות מ-92% הנמדדת באוקסימטריה, הזנה לקויה, קצב נשימה של מעל 70 נשימות לדקה. ילדים מבוגרים יותר יאושפזו אם נשימתם גניחתית, אם אינם מסוגלים להיות מטופלים פומית, אם דרגת ריוויון החמצן אצלם נמוכה מ-92% ואם קצב הנשימה גבוה מ-50 נשימות בדקה.

לגבי ילדים בכל הגילים מפגעים נלווים כגון מחלת ריאות כרונית, אסתמה, מחלת לב מולדת שלא טופלה, סוכרת, או מחלה נוירו-שרירית, הן סיבות לאשפוז מיידי, וכן מקרים שהמשפחה אינה מסוגלת לספק לילד החולה את התנאים הנאותים של מגורים והיגיינה ראויים.

מדדים נוספים שעשויים לשמש התוויות לאשפוז הם אפטיה, הקאות ומיעוט שתייה, פרכוסים, נוזל פלאוראלי בצילום חזה, ונויטרופניה בספירת הדם. ברור שהחמרה במצבו של הילד הנבדק, או חוסר תגובה או היענות מצידו לטיפולים.

באשפוז ינוטרו בילד המטופל פרמטרים קליניים כגון טמפרטורה, קצב הנשימה, קצב פעימות הלב, דרגת ריוויון החמצן, פעולת הנשימה במובן של נוכחות התכווצויות, התרחבות נחיריים, גניחות. יש לקחת בחשבון שבילדים היפוקסיים לא בהכרח מופיע ציאנוזיס (כיחלון).

כאשר דרגת ריוויון החמצן נמוכה מ-92% הילד צריך להיות מטופל על ידי מתן חמצן בעזרת קאנולה לנחיריים, מסיכת פנים, או בתינוקות על ידי הכנסה למנדף מחומצן, כאשר במקרים של אספקת חמצן יש לנטר אחת ל-4 שעות את רמת הריוויון שלו בדם.

מניעת דלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים:

מספר אמצעים "טכניים" מומלצים כגון נטילת ידיים תכופה בעיקר לפני אכילה, הימנעות העישון על ידי מתבגרים או שהייה במחיצת מעשנים, עידוד הנקת תינוקות, הקטנת החיכוך והצפיפות בקרב ילדים אחרים במוסדות לימוד, מעונות ופעוטונים, וכמובן הקפדה על חיסונים.

החיסון המצומד (Prevnar 7) כנגד פנאומוקוקים, הומר ב-Prevnar 13, בילדים מגיל 6 שבועות ועד 6 שנים. החיסון המשופר מכסה טוב יותר מספר רב של סרוטיפים המשחקים תפקיד ניכר באטיולוגיה של דלקת ריאות.

חיסונים נוספים שעשויים לסייע במניעת דלקת ריאות הם החיסון הקלאסי נגד שפעת הניתן בהזרקה לשריר, או החיסון המוחלש המוזלף לאף.

אף החיסונים האחרים כנגד גורמי מחלה פוטנציאליים אחרים כגוןtype B  H. influenzae, או כנגד שעלת (פרטוסיס), אבעבועות רוח (וריצלה) או חצבת, וכן מתן נוגדנים כנגד נגיף RSV בפגים ולתינוקות עם מחלות רקע, עשוי לסייע.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע