התמותה ממחלות קרדיו-וסקולאריות מושפעת ממקום המגורים: הצצה נוספת לנבכי כלי הדם.

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

יש כבר כאלה הקובעים שהדעיכה המשמעותית בשיעורי התמותה ממחלות
קרדיו-וסקולאריות (להלן CVD) בארה"ב, יכולה
להיחשב כאחד ההישגים הגדולים ביותר בתחום המחקר הרפואי ובריאות הציבור של המאה
ה-20 (Mensah וחב' ב-Circulation Research משנת 2017).
Mensah ואנשיו קובעים שבעוד שההשתלטות על מחלות
מדבקות הייתה סיפור ההצלחה של בריאות הציבור במחצית הראשונה של המאה ה-20, הרי
שהירידה בתמותה ממחלות של העורקים הכליליים ושבץ מוחי, הם לבטח סיפור ההצלחה של 4
העשורים האחרונים של מאה זו.
הפאזה הראשונה של הירידה במחלת עורקים כליליים ובשבץ מוחי, הייתה בלתי צפויה ואף
שנויה במחלוקת כאשר דווח עליה לראשונה באמצע שנות ה-70, זאת לאחר כ-60 שנה של
עלייה הדרגתית בתחלואות אלה בעיקר עם ההזדקנות הבולטת של האוכלוסייה האמריקנית.
אך בשנת 1978 נערך כינוס על ידי מכון הלב, הריאות והדם במרילנד, שאמנם אישר את
המגמה הזו, ואכן משנת 1978 ואילך חלה ירידה תלולה בתמותה ממחלה כלילית או משבץ בכל
המדינות המתועשות, עד כי בשנת 2000 נקבע שהתמותה המותאמת לגיל פחתה בערך לשליש ממה
שהיה מקובל בתחילת שנות ה-60.
הנתונים האפידמיולוגיים היו משכנעים: שיעור התמותה המותאם לגיל כתוצאה ממחלות לב
בשנת 2015 עמד על 168.5 לכל 100,000, שיקף ירידה של 70% בתמותה האמורה, בהשוואה
לשיעורי התמותה 50 שנה קודם לכן שעמדו על 542.5 פטירות לכל 100,000 (על פי Xu וחב' ב-NCHS Data Briefing משנת 2016).

מודלים הראו שדעיכה מרשימה זו בתמותה מקורה היה הן בהתקדמות המהירה
במניעת התחלואה כמו גם ההתקדמות המרשימה בחלופות הטיפוליות, זאת במקביל לירידה
התלולה בעישון, שיפורים בטיפול ביתר לחץ-דם, השימוש הנרחב בסטאטינים להפחתת רמות
כולסטרול, והשימוש בתומכנים (stents) ובתכשירים ממיסי קרישים
בתסמונת כלילית חריפה להגביל או למנוע אוטם שריר הלב.
יחד עם זאת, למרות הרחבה ענקית בידע וההתפתחויות במניעה ובטיפול, נותרו שאלות רבות
ביחס לירידה הגדולה בתמותה הקרדיו-וסקולארית. למרות הנתונים המעודדים, מחלת לב
נותרה הסיבה העיקרית לתמותה בארה"ב, כמו גם התורם העיקרי לתמותה ברת-מניעה (Yoon וחב' ב-MMWR Morbidity & Mortality Weekly Report משנת 2014).
בהשוואה ל-17 מדינות בעלות הכנסה כספית גבוהה, ארה"ב היא בעלת אחד השיעורים
הגבוהים ביותר של CVD. גם Lloyd-Jones וחב' בשתי סקירות נרחבות
שהתפרסמו ב-Circulation בשנים 2010 ו-2012, הגיעו למסקנה שהתחלואה
הקשה והתמותה בארה"ב מ-CVD מהווים למעלה משליש מכלל
מקרי המוות שם בשנת 2010.

העול הכלכלי של CVD בשנת 2010 בלבד הוערך
ב-500 מיליארד דולר בארה"ב, והוא צפוי לעלות בחדות נכון לשנת 2020, בגלל
העלייה המשוערת של גורמי סיכון ל-CVD כגון השמנת-יתר, יתר
לחץ-דם, סוכרת type
2 והזדקנות מואצת של האוכלוסייה
האמריקנית (Huffman וחב' ב-Circulation  משנת
2012).
 על מנת להאט מגמה זו ואולי אף לגרום
להסבתה לאחור, הצביע איגוד הלב האמריקני (AHA) על יעד אסטרטגי של שיפור
של 20% במה שמכונה CVH או cardiovascular health, לכל האמריקאים, על מנת להפחית ב-20% את
התמותה מ-CVD בארה"ב בשנת 2020.

על מנת להעריך את ההתקדמות לקראת השגת יעד זה, ה-AHA הכניס דרוג חדש של מושגים כמו ideal CVH, intermediate
CVH ו-poor CVH המבוססים על 7 גורמים בריאותיים כדלקמן: יתר לחץ-דם, השמנת-יתר,
סוכרת, רמת כולסטרול, עישון, דיאטה, ופעילות גופנית. מחקרים קודמים הראו שהחישוב
של סטאטוס 7 הגורמים הללו בנבדק יכול לנבא תמותה מ-CVD.
מחקרים הראו לדוגמה שאנשים בעלי חמישה ומעלה נתוני סיכון אידיאליים מתוך ה-7
שהוזכרו, הם בעלי סיכון מופחת ב-78% לתמותה מסיבה כלשהי (Ford וחב' ב-Ciculation  משנת 2012(, ובעלי סיכון מופחת ב-59%
ל-CVD בהשוואה לאלה שאין להם אף נתון סיכון
אידיאלי או שיש להם רק נתון סיכון אידיאלי אחד (Dong וחב' ב-Circulation  משנת 2012).

מסתבר שהשכיחות שלideal CVH  בארה"ב מאוד נמוכה. תוך שימוש בנתונים של NHANES שהוא הסקר הגדול של נתוני בריאות ותזונה שם, מצאו Yang וחב' ופרסמו ב-JAMA משנת 2012, שרק 1%מכלל
האוכלוסייה האמריקנית יכולה להיכלל בקטגוריה של ideal CVH, כאשר הם אידיאליים בכל 7 הגורמים הבריאותיים שהוזכרו.
לעומת זאת, מעל 18% מהאוכלוסייה נכללים בקטגוריה של poor CVH (שיש להם רק 0-2 גורמי בריאות אידיאליים).
אך מה שהפתיע במידה מסוימת עוד יותר, שנמצאה שוֹנוּת גיאוגרפית משמעותית בקרב נבדקים
בעלי סטאטוס של poor
CVH או ideal CVH (Bambs וחב' ב-Circulation משנת 2001 ו-Kim וחב' ב-Journal of American Heart Association  משנת 2013). באותו הקשר, Fang וחב' (ב- Journal
of American Heart Association משנת 2012, מצאו שה-CVH הראה שוֹנוּת ממשית בין מדינות שונות בארה"ב, שנעה בין ערך
זעום של 1.2% באוכלוסייה של אוקלהומה עם ideal CVH, עד ערךideal CVH  של
6.9% בקרב תושבי וושינגטון DC.
בדומה, נמצאו הבדלים לדוגמה בין מדינה כקולוראדו עם ממוצע של 6.7% של poor CVH לבין מדינה כמו וירג'יניה המערבית עם ממוצע של 12.2% מתושביה עם poor CVH.

על מנת לנסות ולהבין את הסיבות לאחוזים השונים כל כך של CVH בקרב תושבי מדינות שונות בארה"ב,  בצעו Gebreab וחב' סקר מאוד נרחב
ומרשים על נתוני תמותה ממחלת לב כלילית ומשבץ מוחי בשנת 2011, וניסו להצליב נתונים
אלה עם הפרמטרים הבאים: הכנסה משפחתית ממוצעת, מיסוי על משקאות קלים ועל סיגריות, רמת
השכלה ופעילות גופנית. סקירה זו מצאה מחלה קרדיו-וסקולארית גבוהה יחסית ורמה גבוהה
יחסית של poor
CVH שהיו בולטות יותר במדינות
הדרום (טבלה ומיקרו-מפה המופיעות למטה).

מאפיינים	אחוז מכלל המדגם (%)	שכיחות של הגורמים לבריאות לב לקויה (%) Poor CVH
גודל המדגם	N=125,887,430	10.4 (10.3–10.5)
קבוצת גיל
18–45	41.6	5.4
45–54	24.6	12.4
54–64	20.4	17.5
65–74	12.2	19.1
≥75		18.9
מגדר
נשים	50.1	9.9
גברים	49.9	10.9
קבוצה אתנית
לבנים לא-היספאנים	70.4	9.7
שחורים לא-היספאנים	11.4	16.5
היספאנים	11.6	10.7
קבוצות אתניות אחרות	7.0	8.7
הכנסה כספית שנתית
$15 000פחות מ-	9.6	21.0
$15 000 – $25 000	14.9	16.4
$25 000 – $50 000	24.5	11.1
$50 000 יותר מ-	51.1	5.9
רמת השכלה
פחות מבית ספר תיכון	10.2	20.0
בית ספר תיכון	26.8	13.1
לימודים חלקיים בקולג' או בביס' טכני	31.1	10.2
בוגרי קולג' או בית ספר טכני	31.9	4.6
הכנסה משפחתית ממוצעת
נמוכה	29.5	13
בינונית	32.7	10.5
גבוהה	37.8	8.2
מיסוי על משקאות קלים
נמוך	23.2	13.01
ממוצע	49.4	9.9
גבוה	27.4	9.2
מיסוי על סיגריות
נמוך	36.4	11.2
בינוני	24.5	11.0
גבוה	39.2	9.3
מתקנים ומועדוני כושר גופני לכל 1,000 איש
מספר קטן	43.1	10.7
מספר בינוני	40.1	10.1
מספר גבוה	16.8	9.8

שכיחות של בריאות קרדיו-וסקולארית לקויה מותאמת-גיל בקרב מבוגרים לפי
סקר בארה"ב מ-2011 של Gebreab וחב'.

נתונים המצביעים על שיעוריpoor CVH  ותמותה ממחלת לב כלילית CHD)) ושבץ מוחי במדינות ארה"ב השונות בשנת 2011. הקו הירוק
המקוטע מבטא את האחוז הממוצע הכלל-אמריקני של שכיחות poor CVH שנקבע כ-10.4%), את השיעור של התמותה הכלל-אמריקנית ממחלת לב
כלילית (136.6 פטירות לכל 100,000 איש), ואת שיעור התמותה הכלל-אמריקנית משבץ-מוחי
(47.5 פטירות לכל 100,000 איש). על פי Gebreab וחב' משנת 2015 ב-Journal of American Heart
Association .

מיקרו-מפה זו מצביעה בברור על כך שככל שה-poor CVH  נמוך יותר (כמו בקולורדו)
שיעור התמותה מ-CVD נמוך יותר, ולעומת זאת, ככל ששיעור ה-poor CVH גבוה יותר כמו בלואיזיאנה שיעורי התמותה מ-CVD גבוהים יותר.
אין כלל ספק שקולוראדו מדינה עשירה יותר, כאשר רמת ההשכלה של תושביה גבוהה
משמעותית מזו שבלואיזיאנה, כאשר הקשר בין בריאות טובה יותר למצב כלכלי והשכלה
גבוהים יותר, הוכח כבר באינספור מחקרים.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.