התיאוריות של המראות השבורות והנוף הבולט להסברת תופעת האוטיסטיות, פרק א`

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה,   פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

הביטוי הלטיני autismus נטבע על ידי הפסיכיאטר השוויצרי Bleuler בשנת 1910, והוא שאוב מהמילה היווניתautos  שפירושה "עצמי", ובא לשקף מצב של "התעסקות עם העצמי", או "פרישה אל תוך הפנטסיוֹת העצמיוֹת, כאשר כל השפעה חיצונית נתפסת כהפרעה בלתי נסבלת".

בשנת 1938 היה זה רופא הילדים האוסטרי Hans Asperger שאימץ את המושג אוטיזם במובן המודרני שלו, ולֶאוֹ קָנֶר פסיכיאטר ילדים אמריקני שדיווח בשנת 1943 על 11 ילדים עם התנהגות מאוד אופיינית ודומה טבע את המושג "אוטיזם של הגיל רך", והשתמש בביטויים "התבודדות אוטיסטית" (autistic aloneness) וכן "התעקשות וחזרה על אותו הדבר" (insistence of sameness).

שנים רבות, בעיקר באמצע המאה הקודמת, רווחו הדעות המוטעות על כך שאוטיזם קשור לדוגמה לקיפוחו של ילד מבחינת תשומת הלב האימהית, ואז היה אף שגור הביטוי "refrigerator mothers". רק בסוף שנות ה-60, התבססה הדעה שאוטיזם היא תסמונת שאינה קשורה לפיגור שכלי או לסכיזופרניה, או  למפגעים התפתחותיים אחרים, והודגשה החשיבות והיתרונות של מעורבות ההורים בתוכניות טיפוליות פעילות. רק מאמצע שנות ה-70 החלו מצטברות ראיות מעטות לתפקיד שיש לתורשה באוטיזם, והיום כבר ברור שמדובר באחד המפגעים הפסיכיאטריים עם הרקע התורשתי המובהק ביותר.

מאז שאוטיזם הוגדר נאבקים החוקרים להבין את סיבותיו. מעבר לרקע הגנטי ולגורמי סיכון סביבתיים שכנראה משחקים תפקיד משמעותי בהתרחשות זו, מועלות מדי פעם תיאוריות מרתקות שדרגת המורכבוּת שלהן, תואמת את הקושי הרב להבין מפגע זה, ההולך ועולה מבחינת שכיחותו.

בסוף שנות ה-90, היו אלה חוקרים באוניברסיטת סן-דייגו שהחלו חוקרים שמא יש קשר ביו אוטיזם לבין קבוצה חדשה של תאי-עצב במוח שזכו לכינוי mirror neurons (תאי עצב מְשֲקְפים). כיוון שתאי עצב אלה נראים לכאורה קשורים ליכולות התגובה למעשיהם של אחרים, כמו אמפתיה ותחושה או הרגשה לגבי כוונותיהם של אנשים אחרים, נראה סביר להניח שאי-התפקוד של מערכת הנוירונים המְשקפים הללו עלול להתבטא בחלק מתסמיני האוטיזם.

למרות שהסימנים האבחוניים הראשונים של אוטיזם קשורים לתופעה של בידוד חברתי, הימנעות מקשר עין, כושר ביטוי מילולי דל וחוסר אמפתיה מצד הילד האוטיסט, ישנם תסמינים אחרים פחות  ידועים אם כי לא בהכרח פחות שכיחים: הקושי לחקות פעולותיהם של אחרים, הקושי להבין מֶטפוֹרוֹת, עד כדי שהם מפרשים אותם פשוטם כמשמעם.

אוטיסטים מפגינים לעתים קרובות התעסקות כפייתית בפעילויות יוצאות דופן בדרך כלל בדברים חסרי-ערך, תוך שהם מתעלמים מסביבתם, בעיקר  בהיבט של המעורבות החברתית. מעוררת השתאות העובדה שאוטיסטים מפגינים לעתים קרובות סלידה קיצונית מקולות מסוימים, שללא כל סיבה ברורה, נשמעים להם לכאורה צורמים במיוחד.

התיאוריות שהוצעו במהלך השנים להסביר את תופעת האוטיזם התחלקו לשתי קבוצות: סיבות אנטומיות וסיבות פסיכולוגיות. Eric Courchesne מסן דייגו ואנטומים נוספים, הראו באופן אלגנטי שילדים עם אוטיזם לוקים בתופעות לא-נורמאליות במוחון-צרבּלום, אותו מבנה מוחי האחראי על שמירת טונוס השרירים, ועל הקואורדינציה של פעולות מורכבות של תנועות שרירים רצוניים.

המוחון אינו יוזם תנועות ואין לו תפקיד בתפיסה של תחושות, מודעוּת או באינטליגנציה. יחד עם זאת מוקדם עדיין להסיק שנזק למוחון הוא סיבה מרכזית לאוטיזם.

אכן, כאשר נגרם נזק למוחון של ילד על ידי שבץ מוחי (שהוא אמנם נדיר ביותר בגיל זה), נגרמים לילד רעידות, הליכה מתנדנדת ותנועות עיניים לא נורמאליות, תסמינים שהם נדירים ביותר באוטיזם. זאת ועוד, באלה עם נזק למוחון לא רואים תסמינים המזכירים אוטיזם. ייתכן שהשינויים האנטומיים שמאתרים במוחון של ילדים עם אוטיזם, הם תופעות לוואי משניות שאין מאומה בינם לבין התפתחות אוטיזם.

תיאוריה פסיכולוגית מעניינת של שני החוקרים הבריטיים Uta Frith ו-Simon Baron-Cohen , מניחה שהאנומליה העיקרית באוטיזם היא פגם ביכולת לבנות מה ששני חוקרים אלה מכנים – "theory of other minds".

בעלי התיאוריה טוענים שקישוריוּת (circuit) עצבית מיוחדת במוח מאפשרת לנו ליצור השערות מתוחכמות בדבר מה שמתרחש במוחם של הסובבים אותנו, מעין קריאת מחשבותיהם של אחרים.

השערות כאלה מאפשרות לנו לנבא התנהגותם של אחרים. אך תיאוריה מתוחכמת זו, אינה מספקת הסבר למכלול התסמינים שאינם קשורים אחד למשנהו לכאורה באוטיסטים.

אמנם, הקביעה שאנשים עם אוטיזם אינם יכולים להיות מעורבים חברתית כיוון שהם חסרים את היכולת לפרש את מה שחושבים האחרים, אינה מרחיקה לכת  בהבנת המפגע הזה. מה שחוקרים אמורים לזהות אלה המנגנונים המוחיים המדויקים המשתבשים בילדים אוטיסטים.

רמז אחד מגיע מהמחקר של Rizzolatti  ואנשיו מאוניברסיטת פארמה, שחקרו בשנות ה-90 את הפעילות העצבית במוחותיהם של קוֹפֵי-מָקָק, בשעה שקופים אלה בצעו פעולות מכוונות שלימדו אותם לבצע.

ידוע זה שנים שנוירונים מסוימים בקליפה הקדם-תנועתית (pre-motor) של האונה הקדמית של המוח, מעורבים בפיקוח של תנועות רצוניות. ידוע גם כן שהקליפה הקדם-תנועתית מתאמת תנועות מורכבות, או רצפים של תנועות מורכבות כגון נגינה על פסנתר. באותם ניסויים בקופים, נוירון מסוים יגיב כאשר הקוף ישיג אגוז, ואילו נוירון אחר יגיב כאשר הקוף ימשוך ידית או מנוף, וכך הלאה.

בדרך כלל מתייחסים אל נוירונים אלה במוח כמפקחים על פעולות מוטוריות. מה שהפתיע את Rizzolatti ואת אנשיו, הייתה תת-קבוצה של נוירונים כאלה האחראיים על פעולות מוטוריות, אשר מגיבים כאשר קוף אחד מתבונן בקוף אחר או מתבונן בחוקר האנושי המבצע פעולות זהות. לדוגמה, נוירון המעורב בפיקוח על הפעולה של "השגת אגוז", יגיב בקוף כאשר הוא יחזה בקוף אחר משיג אגוז. טכניקות של הדמיה מוחית הראו אמנם ש"נוירוני ראי" אלה (mirror neurons), קיימים גם באזורים המקבילים בקליפת המוח האנושי. תצפיות אלה רמזו לכך ש"נוירוני ראי" אלה, או נכון יותר הרשתות העצביות להם הם שייכים, לא רק שולחים הוראות מוטוריות, אלא גם מאפשרים לקופים ולבני אדם להחליט מהם כוונותיהם של קופים או בני-אדם אחרים, על ידי חיקוי של פעולותיהם.

מאוחר יותר, המחקר הראה ש"נוירוני ראי" ממוקמים גם באזורי מוח אנושי אחרים, כמו הקליפה הסינגולארית והקליפה האינסולארית, ושהם עשויים לשחק תפקיד בתגובות רגשיות של אמפתיה. כאשר למדו את הקליפה הסינגולארית הקדמית של בני אדם ערים, מצאו החוקרים שנוירונים אחדים המגיבים בדרך כלל בתגובה לכאב, מגיבים גם כן כאשר האדם ראה אדם אחר מגיב בכאב. נוירוני- ראי יכולים להיות מעורבים גם כן בחיקוי, יכולת המופיעה בצורה שולית בקופים הגדולים, אך בולטת מאוד בבני-אדם.

הנטייה הטבעית לחיקוי היא כנראה לפחות בחלקה תכונת מוּלֶדֶת: Andrew Meltzoff מאוניברסיטת וושינגטון הראה שאם חורצים לשון בפני תינוק בימיו הראשונים, הוא יעשה אותה פעולה. אך כיוון שתינוק זה אינו יכול לראות את לשונו שלו, פעולה זו אינה יכולה להיחשב כתגובה (feedback) ויזואלית. לעומת זאת, חייב להיות מנגנון צרוב במוח התינוק למיפוי תגובותיה הויזואליות של האם, כגון חריצת לשון או חיוך, בנוירונים המפקחים על פעולות מוטוריות.    

התפתחות שפה בגיל הרך, גם כן דורשת מיפוי מחדש של סימנים בין אזורי מוח. כדי לחקות מלים של האם או של האב, מוחו של הילד הרך צריך לבצע התמרה של אותות שמיעתיים במרכזי השמיעה באונות הרקתיות-צדיות של המוח, לתפוקה מילולית מהקליפה המוטורית של המוח. אם כי לא ברור האם נוירוני-ראי מעורבים ישירות ביכולת זו, אין ספק שמתרחש תהליך אנלוגי לזה המתבצע על ידי נוירוני-ראי. ולסיום, נוירוני-ראי עשויים לאפשר לבני-אדם לראות את עצמם כפי שאחרים רואים אותם, באופן שעשויה להיות יכולת הכרחית על מנת לקיים מוּדעוּת עצמית והתבוננות פנימית.     

מה לכל אלה ולאוטיזם? בסוף שנות ה-90 קבוצה בסן-דייגו שמה לב שנוירוני-ראי מבצעים בדיוק נמרץ את אותן פונקציות הפגומות בדרך כלל באוטיזם. אם אמנם מערכת נוירוני-ראי מעורבת בפּרוּש של כוונות מורכבות, פגיעה בקישוריות עצבית זו יכולה להסביר את החסך הבולט ביותר באוטיסטים, חוסר הכישורים והקשרים החברתיים. גם סימנים אחרים של אוטיזם, כגון חסר אמפתיה, חסרים בדיבור, כושר חיקוי נמוך וכן הלאה, הן כולן פגימוֹת שניתן היה לצפות להם אם אמנם נוירוני-ראי אינם מתפקדים.

על מנת להדגים בילדים אוטיסטים תפקוד פגום של נוירוני-ראי, צריך היה למצוא דרך לנטר את פעולת תאי העצב שלהם ללא קביעת אלקטרודות במוחותיהם, כפי שעשו Rizzolatti ואנשיו בניסויים בקופים. התחליף היה לבצע מדידות גלי-מוח (EEG) בילדים אלה. למעלה ממחצית המאה ידעו נוירולוגים שכאשר אדם מבצע תנועת שריר רצונית, כמו סגירת או פתיחת כף יד, נחסם ב-EEG מרכיב הידוע כגלμ . באופן מרתק, גל μ נחסם גם כאשר אדם מתבונן באדם אחר המבצע את אותה פעולה מוטורית. לכן עלתה המחשבה שמא דיכוי גל μ עשוי לספק מדד פשוט ובלתי חודרני לניטור פעילות נוירוני-ראי.

הקבוצה בסן-דייגו החליטה למקד את ניסוייהם הראשונים בילד אוטיסט עם דרגת תפקוד גבוהה, כלומר ילד ללא נזק קוגניטיבי חמור.

בדיקת ה-EEG הראתה שכאשר ילד זה ביצע תנועה פשוטה ורצונית, גל μ שלו עבר דיכוי כמו שמקבלים בבדיקתEEG  של ילדים נורמאליים. אך כאשר ילד זה התבונן במישהו אחר המבצע את אותה פעולה, לא התרחש הדיכוי של גל μ. המסקנה של החוקרים הייתה שמערכת הפיקוד המוטורית של הילד הייתה תקינה, אך מערכת נוירוני-הראי שלו הייתה פגומה.

תצפית זו, שדווחה בכינוס החברה למדעי העצבים בשנת 2000, היה בה לכאורה לאושש את תיאורית נוירוני הראי הפגומים באוטיזם. אמנם כן, יש צורך לנקוט בזהירות המתחייבת כאשר מנסים ללמוד מן הפרט אל הכלל, ולכן בוצעו ניסויים דומים ב-10 ילדים אוטיסטים ברמת-תפקוד גבוהה, וכן ב-10 ילדים נורמאליים כקבוצת ביקורת.

כצפוי, גל μ עבר דיכוי בילדים הבריאים אם כאשר ביצעו תנועה מסוימת בידיהם, או כאשר צפו בסרט וידאו בילדים אחרים מבצעים את אותה תנועה. לעומתם, הילדים האוטיסטים הראו דיכוי של גל μ בבצעם בעצמם תנועה מסוימת בידיהם, אך לא כאשר התבוננו בילדים אחרים מבצעים תנועה דומה.

גם חוקרים אחרים אישרו את תוצאות הקבוצה מסן דייגו, אם כי בטכניקות אחרות. Riitta Hari מהלסינקי, מצא חסרים בנוירוני-ראי בילדים עם אוטיזם, על ידי שימוש במגנטו-אנצפלוגרפיה, שיטה בעזרתה מודדים שדות מגנטיים במוח.

לאחרונה, דיווחו חוקרים מ-UCLA על ממצאים דומים תוך שימוש ב-MRI. נמשיך ונדון במנגנונים המוצעים להסברת אוטיזם במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע