התיאוריות של המראות השבורות והנוף הבולט להסברת תופעת האוטיסטיות, פרק ב`

לחץ כאן לקריאת פרק א'

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה,   פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

הממצאים האחרונים שתוארו בחלק א' מספקים ראיות משכנעות שאנשים עם אוטיזם לוקים בתפקוד נוירונֵי הראי שלהם. גם אם החוקרים אינם יודעים עדיין איזה גורמים גנטיים או סביבתיים יכולים לפגוע בתפקוד נוירוני הראי באוטיסטים, מספר קבוצות מחקר מתייחסות לתיאוריה זו, שכן נראה שהיא יכולה לנבא תסמינים אופייניים לאוטיזם.

לדוגמה, חוקרים יודעים זה מכבר שלילדים אוטיסטים יש לעתים קרובות בעיה לפרש מצבי משל או מֶטָפוֹרה.

הבנה של מטפורות דורשת את היכולת להפיק או למצות את המכנה המשותף מתוך נתונים או ישויות, שהדמיון ביניהם או המאחד אותם לא בהכרח ברורים מאליהם.

הבה נתייחס לתרגיל הידוע כ-Bouba-Kiki effect שהתגלה על ידי הפסיכולוג הגרמני-אמריקני וולפגנג קוהלר בשנת 1929, ואשר הודגם לראשונה בזמנו באי טנריף.

בתרגיל-מבחן זה, מציגים שני ציורים לקהל, ציור אחד המתאפיין בצורה של זיזים ואופי מחודד וקוצני, והציור השני בעל צורה יותר מעוגלת ורכה. בהמשך נשאל הקהל:" מי משתי הצורות האלה תזהו במילה-Bouba ומי תזהו במילה-Kiki"? בלי כל קשר לשפה שבה מציגים שאלה זו, 98% בוחרים בצורה המעוגלת כ-Bouba, ואת הצורה החד והקוצנית כ-Kiki. תוצאה כה מובהקת זו מרמזת שהמוח האנושי מסוגל למצות נתונים מופשטים מתוך צורות ויזואליות או מתוך צלילים, ולאחרונה הדגימה Daphne Maurer שאפילו ילדים בריאים בגיל שנתיים וחצי שאינם יודעים לקרוא, עונים באופן דומה.

נראה שצורות חדות "משתלבות" טוב יותר עם הגיית המילה Kiki, וצורות עגולות "מזוהות" טוב יותר עםBouba  שכן קל יותר להגות את האות B מאשר את האות K, שכן הפה והשפתיים מעוגלים יותר בהגיית B מאשר בהגיית K. ההנחה שקישוריוּת עצבית במוח המזהה ומייחסים צורה עגולה יותר לצליל עגול יותר, דומה לאופי הפעולה של נוירוני-ראי, ואמנם ילדים אוטיסטים עונים במבחן Bouba-Kiki רק ב-60% מהמקרים באופן שבו עונים ילדים נורמאליים. 

אך איזה חלק במוח מעורב בכישורים הבאים לביטוי במבחן Bouba-Kiki?

מועמד טוב הוא האזור במוח הידוע כ-angular gyrus, הממוקם באונה הפּריֶיטָאלית הגובלת בקצה העליון של האונה הרקתית. הגירוס האנגולארי מעורב בתהליכים הקשורים לשפה, וכן לתפיסה והבנה (cognition), והוא ממוקם בצומת של מרכזי הראיה, השמיעה והמישוש במוח, וכן זוהו בו תאי עצב עם תכונות של נוירוני-ראי.

כאשר נבדקו ילדים לא-אוטיסטיים אשר סבלו מנזק בגירוס האנגולארי, רבים מהם נכשלו במבחן Bouba-Kiki, והם אכן סבלו מקשיים בהבנת מטפורות, בדומה לנבדקים אוטיסטיים.   

האם הנזק לנוירוני-ראי ניתן לתיקון? הגילוי של פגיעה או חסר בנוירוני-ראי באלה עם אוטיזם, פותח גישות חדשות לאבחון וטיפול במפגע זה.

לדוגמה, הרופא יכול להשתמש בממצא של חסר של דיכוי גל μ (כגון כישלונם של ילדים אוטיסטים בגיל הרך לחקות את האם החורצת לשון), לאבחון ילד אוטיסט בגיל המאוד צעיר, מה שהטיפול ההתנהגותי עשוי להתחיל מוקדם יותר.

אפשרות אף יותר קורצת, היא ביכולת להשתמש בשיטות של למידה דרך משוב (biofeedback) לטפל באוטיזם או לפחות להקל בתסמינים.

הרופא המטפל יוכל לנטר את גלי μ של הילד האוטיסט ולהציגם על מסך לפני המטופל. אם התפקודים של נוירוני-הראי של הילד רדומים אך לא לגמרי חסרים, ניתן לכאורה להעיר אותם ולהחזירם לפעילות על ידי לימוד בשיטות משוב ויזואלי או על ידי גישת "ניסוי וטעות" (trial and error) על גבי המסך, כיצד ניתן לדכא את גלי μ.

גישה טיפולית ייחודית וחדשה אחרת מתבססת על תיקון של חריגות כימיות העלולות לשבש את נוירוני הראי באוטיסטים. יש הסבורים שחומרים כימיים ספציפיים במוח שיכולים להשפיע על פעילות עצבית (neuromodulators), באופן שהם יגבירו את פעילות נוירוני הראי המעורבים בתגובות רגשיות. בהתאם לגישה זו החסר החלקי של אותם חומרים כימיים, יכול להסביר את החסר באמפתיה רגשית שאנו מוצאים באוטיסטים, ןלכן החוקרים היו אמורים לתור אחר תרופות המעודדות את השחרור של מאפננים-עצביים (neuro-modulators) או המחקות את השפעתם של האחרונים על נוירוני-ראי. מועמד טבעי למחקר כזה הוא החומר MDMA המוכר טוב יותר כאקסטזי, שידועה יכולתו לעודד קרבה רגשית ותקשורת. יש כמובן אפשרות שאנשי תעשיית התרופות ישנה את הרכבו של MDMA לפתח טיפול בטיחותי ויעיל, שיהיה מסוגל להקל בכמה מתסמיני האוטיזם. מועמד אחר הוא ההורמון פּרולקטין שידוע ביכולתו לסייע לקרבה חברתית בניסויים בבעלי חיים.

כמו כן יש המפתחים כיום טיפול ניסויי המשתמש אף הוא בגישה של נוירוני הראי. צריך לנסות ללמד ילד אוטיסטי, למצוא צעצוע הנמצא מתחת לשולחן, תוך שמדריכים אותו רק על ידי השתקפות הראי של ידו ושל הצעצוע. הסינכרוניזציה המושלמת בין הפקודות המוטוריות העצמיות של הילד, לבין התנועות של "הילד האחר" בראי, עשויות לספק גירוי כפול שיכול לעורר נוירוני-ראי רדומים. אך טיפולים אלה עשויים לספק רק הקלה חלקית, שכן תסמינים אחרים של אוטיזם אינם יכולים להיות מוסברים על ידי היפותזת נוירוני הראי. לדוגמה, התנועות החוזרות על עצמן כמו התנדנדות קדימה ואחורה, הימנעות מקשר-עין, רגישות-יתר וסלידה לשמע קולות מסוימים. כדי לנסות ולהבין תופעות אחרונות אלה יש שפיתחו את תיאורית ה"נוף הבולט" (salient landscape).

בכל דקה של היותו ער, כל אדם מוצף באין-ספור גירויים של מידע תחושתי (sensory): מראוֹת דרך עיניו, קולות דרך אוזניו, ריחות דרך אפו, וכך הלאה. אחר שמידע זה מעובד במרכזים התחושתיים של המוח, הוא מועבר לאמיגדלה (amygdala), שהוא מבנה מוחי דמוי-שקד, המצוי בתוך האונה הרקתית התיכונה של המוח. האמיגדלה מזוהה עם תגובות רגשיות והתנהגותיות, והיא בדומה להיפּוֹקאמפוּס מהווה חלק מהמערכת הלימבית במוח, המעורבת ברגש, מוטיבציה, והקשר בין רגש לזיכרון.

תוך שהיא משתמשת בנתונים מידע הנאגר במוח, האמיגדלה קובעת כיצד אדם יגיב רגשית לדוגמה במצב אימה כאשר פורץ חודר לביתו בלילה, במצבי תשוקה תוך התראות עם אהוב או אהובה, או במצב של אדישות תוך מגע עם פרט טריביאלי.

מפל המסרים עובר מהאמיגדלה לשאר חלקי המערכת הלימבית ובסופו של דבר מגיע למערכת העצבים האוטונומית, המכינה את הגוף לפעולה.

כשאדם נתקל בפורץ, קצב ליבו עולה במהירות, וגופו יתחיל להזיע על מנת לשחרר חלק מהחום הנוצר מחמת ההתרגשות. ההתעוררות האוטונומית, משדרת בחזרה למוח להגביר את התגובה הרגשית. במשך הזמן, האמיגדלה יוצרת לעצמה מעין מפה המפרטת את המשמעות הרגשית של כל פרט בסביבתו הקרובה של האדם, ומפה זו מכונה "הנוף הבולט".

החוקרים החליטו לברר את האפשרות שילדים אוטיסטים פגועים ב"נוף הבולט" שלהם, אולי בגלל שינויים שחלו בקישוריות בין האזורים בקליפת המוח המעבדים מידע תחושתי, לבין האמיגדלה, או פגומים בקישוריות בין המערכת הלימבית ואונת המוח הקדמית המווסתת את ההתנהגות בתגובה למידע או לגירויים התחושתיים הללו. בתגובה לקישוריות פגומה זו, כל אירוע טריביאלי או פריט חסר ערך עלולים לעורר תגובות רגשית קיצונית, מעין סערה אוטונומית, במוחו של הילד האוטיסט. השערה זו, יכולה להסביר מדוע ילד אוטיסט נוטה להתעלם מקשר עין או מכל ריגוש אחר שעלול להשרות בו התפרצות. ההבנות המעֻוותות של משמעות הרגשות, עשויה להסביר מדוע ילדים אוטיסטים רבים מעסיקים עצמם באופן מיוחד עם זוטות חסרות-ערך, ואינם מתעניינים בכל הנושאים והריגושים המרתקים ילדים בריאים בני גילם.     

 תמיכה מסוימת בהיפותזה של "הנוף הבולט" נמצאה כאשר החוקרים ניטרו תגובות אוטונומיות בקבוצה של 37 ילדים אוטיסטים, על ידי מדידת הגברת ההזעה שלהם על ידי קביעת המוליכות החשמלית של העור. בניגוד לילדים נורמאליים ששמשו כביקורת, לילדים האוטיסטים הייתה רמה גבוהה יותר של התרגשות. למרות שהם נעשו נסערים יותר בחשיפה שלהם לפרטים חסרי-ערך או להתרחשויות טפלות, הם התעלמו לעתים קרובות מגירויים שגרמו תגובות נרגשות בקבוצת הילדים הנורמאליים.

אך כיצד יכול "הנוף הבולט" של ילד להיות כה פגום? חוקרים מצאו שכמעט שליש מכל הילדים האוטיסטים סבלו בגיל הרך מצורת אפילפסיה המאופיינת על ידי התקפים חוזרים והנובעת מפגם באונה הרקתית (temporal lobe epilepsy), ואף ייתכן שאירועים אלה אף הופיעו באחוז גבוה יותר של ילדים אוטיסטים, שהרי חלק מהתקפים אלה חולף בלי שהם מתגלים.

הסיבה להתקפים אלה הם מתחים חוזרים ואקראיים של דחפים עצביים החוצים את המערכת הלימבית במוח, העלולים לבלבל ולשבש את החיבוריות בין האזור של קליפת המוח האחורית בה נעשה עיבוד המידע הראיתי (visual cortex) לבין האמיגדלה. שיבוש זה עלול להגביר ללא הבחנה מספר קישורים כאלה, ולעומת זאת להחליש קישורים אחרים.

במבוגרים, אפילפסיה של האונה הרקתית, גורמת להפרעות רגשיות אך אינה משנה באופן קיצוני את כושר הלמידה והתפיסה. בילדים, לעומת זאת, התקפים אלה עלולים לגרום לנכות עמוקה יותר. ואמנם, כמו אוטיזם, הסכנה של אפילפסיה של האונה הרקתית בילדות, יכולה להיות מושפעת הן על ידי גורמים גנטיים והן על ידי גורמים סביבתיים. גנים אחדים, לדוגמה, עלולים להפוך את הילד לרגיש יותר להדבקות עם נגיפים, ואלה עלולים להגביר בילד את ההתקפים האפילפטיים. 

תיאורית "הנוף הבולט" יכולה גם לספק הסבר לתופעה של התנועות החוזרות באובססיה, או בחבטת הראש במשטחים (head banging) שפוגשים בילדים אוטיסטים. פעולות אלה, שיש רואים בהם מעין גירוי או המרצה עצמית (self stimulation), עשויה בדרך כלשהי לשכך בילד האוטיסט מצבים של סערת נפש. אכן, במדידות מוליכות חשמלית של העור, נמצא ירידה במידת ההזעה של הילד האוטיסט המבצע פעולות של תנועות חוזרות, המשיגות לכאורה אפקט של הרגעה.

קבוצת המחקר בסן-דייגו המעלה את ההיפותזות בדבר "נוירוני-ראי" פגומים או "נוף-בולט" מעוות בילדים אוטיסטיים, אינה משוכנעת כלל, ובצדק, ששתי הנחות-עבודה אלה, תפתורנה את השאלה הסבוכה של תופעת האוטיזם.

זו ללא ספק אחת התסמונות הסבוכות  ביותר הניצבות בפני חוקרים, רופאים וכמובן הורים של ילדים אוטיסטים: מהו אותו קיר בלתי נראה החוצץ בין הילד האוטיסט וסביבתו, בבחינת ילד הנתון בתוך בועה. אך מחקר רפואי, וההתקדמות שלו, מאז ומתמיד התבססו על היפותזות, שלעתים נראו כתרגילים אינטלקטואליים מרוחקים, והמאמץ המחשבתי הכרוך בליבון היפותזות אלה, הוליד יום אחד פתרון או תשובה, לעתים חלקיים, אך מדי פעם גם משמעותיים.   

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע