הפּתו-פיזיולוגיה של רמות מוגברות של ויטמין B12 בשגרה הקלינית, חלק ב`

פרופ' בן-עמי סלע המכון לכימיה
פתולוגית, מרכז רפואי שיבא,
 תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת
תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן

קביעת רמת ויטמין B12 ואבחון חסר שלו:
כפי שהוזכר, בערך רבע של ויטמין B12 בנסיוב קשור לטרנסקובלמינים, בעוד ששאר הוויטמין קשור לחלבונים
אחרים.
לפני שניתן למדוד את רמת הוויטמין, יש לשחרר אותו מתאחיזתו בחלבונים, ולהמירו ל-cyanocobalamin. קיימות מספר שיטות
למדידת ציאנו-קובלמין חופשי.
מספר שיטות מדידה ישנות שעדיין משרתות מעבדות בעולם כולו, היו תלויות בגדילה של
מיקרואורגניזמים בשיטות המדידה המיקרו-ביולוגיות.
מסיבות ברורות, השיטות האחרונות אינן אידיאליות שכן אם הנבדק צרך לאחרונה
אנטיביוטיקה, יש סיכון של קבלת תוצאות נמוכות של רמת הוויטמין, שהן למעשה false-negative.

כיום, שיטות מודרניות יותר עושות
שימוש במכשור אוטומטי, והן מבוססות על תחרות על קישור לגורם הפנימי IP, בין ויטמין B12 רדיו-אקטיבי לבין
ציאנו-קובלמין הנמצא בדגימת הנסיוב.
אי-התאמה בין תוצאות המתקבלות לגבי רמת הוויטמין בשיטות השונות, עדיין מקובלות.
לכן חיוני להשתמש בערכים מוסכמים (reference
values) של תחום הנורמה של
הוויטמין בכל מעבדה המבצעת מדידה זו (Vogeser ו-Lorenzl
ב-Clinical Biochemistry
משנת 2007, ו-Karmi וחב' ב-II OAB Journal משנת
2011).
למרבה האכזבה, לא תסמינים קליניים ספציפיים או רמות מדויקות של הוויטמין, מאפשרים
להגיע לאבחון ברור ומידי של חסר בוויטמין. במקור, היו סבורים שאנמיה מגלובלסטית
היא תסמין ספציפי לחסר ויטמין B12, אך לאחר 8 עשורים של התעלמות, החל משנת 1988 יש הסכמה גורפת לכך
שפגיעה בתפקוד נירולוגי עשויה להיות התסמין הקליני היחיד של חסר ויטמיןB12  (Carmel ב-Annual Review of Medicine משנת 2000).

המחסור בקשר ברור בין רמת הוויטמין
בנסיוב לבין מה שיש להעריך כחסר "אמיתי" של ויטמין זה, הביא להכנסה
לשגרת המעבדות את הבדיקה של מטבוליטים של הוויטמין כאינדיקטורים ראויים לזיהוי חסר
תפקודי של B12.

חומצה מתיל מלונית (MMA)
והומוציסטאין, הם שני מטבוליטים כאלה.
חסר תפקודי של ויטמין B12,
מעלה את רמת MMA
בדם ובשתן, כיוון שהוויטמין משחק תפקיד בהפיכת methyl-malonyl-coenzyme A ל-succinyl-coenzyme A על ידי האנזים methylmalonyl coenzyme A mutase.

גם רמות הומוציסטאין בנסיוב מוגברות כיוון ש-methionine synthase דורש methylcobalamin להפיכה של הומוציסטאין
למתיונין. רק בשנות ה-80, הטכניקות המעבדתיות למדידה של MMA ושל הומוציסטאין הפכו
לזמינות ולרגישות.

כיום, 2 מטבוליטים אלה המשחקים תפקיד
קריטי באבחון של חסר הוויטמין, אינם מסוגלים לנבא או לשלול בוודאות מוחלטת את
הנוכחות של מפגעים המטולוגיים או נירולוגיים המגיבים לטיפול בוויטמין (Solomon ב-Blood משנת 2005). בינתיים,
חוסר האמינות של רמת הומוציסטאין כאינדיקטור מטבולי של הפיכת הומוציסטאין
למתיונין, הודגמה בתרחישים של עקה חמצונית (Rogers וחב' ב-New England Journal of Medicine
משנת 2007). לכן אין זה מפתיע שבחולי סוכרת, מחלה בה יש ביטוי לעקה חמצונית, תגובה
קלינית של נירופתיה הורגשה ברמות קובלמין שמעל 400 פיקוגרם/מיליליטר, שכמו שכבר
הוזכר מהווה רמה הגבוהה פי-2 מסף הרמה התחתונה של הנורמה (Solomon ב-Diabetes Care משנת 2011). כתוצאה
מנתונים אלה, אין עדיין "סטנדרט זהב" לאבחון של חסר קובלמין (Solomon ב-New England Journal of Medicine
משנת 2012).

מנגנונים הקשורים לרמות קובלמין
גבוהות: ישנם מספר מנגנונים האחראיים אטיולוגית לרמה גבוהה של קובלמין:
א) עלייה שמקורה בצריכה כרונית של תוספי ויטמינים או צריכה דיאטתית מוגזמת של
פריטי בשר בקר.
ב) עלייה של רמת ויטמין בפלזמה על ידי השתחררות מוגזמת שלו ממאגריו בכבד.
 ג) עלייה ברמת טרנס-קובלמין על ידי יצירה
מוגברת של טרנס-קובלמין או על ידי פינוי מופחת של טרנס-קובלמינים.
ד) חסר כמותי או זיקה מופחתת של ויטמין B12 לטרנס-קובלמינים.

מטבוליזם של ויטמיןB12  וסיבות פתו-פיזיולוגיות של
מצבים הגורמים לרמת ויטמין גבוהה.

תוצאות פתולוגיות של רמות קובלמין
גבוהות:
ויטמין B12
הוא קו-פקטור נפוץ ברקמות, ובעיקר קשור לסינתזה של DNA וליצירת מתיונין
מהומוציסטאין (Andrѐs
וחב' ב-Annals of Endocrinology משנת 2009, ו-Solomon
ב-Blood Reviews
משנת 2007).
זה מסביר את המשמעויות ההמטולוגיות, נירולוגיות ואפיתליאליות בחסר הוויטמין,
ומאידך גיסא את המשמעויות של הצטברות בפלזמה של מצעים של ראקציות אנזימטיות
הקשורות בוויטמין B12,
דוגמת הומוציסטאין וחומצה מתיל מלונית.
בניגוד לחסר הוויטמין, לא נחקרו עד כה המשמעויות הפתו-פיזיולוגיות של עודף ויטמין B12. כיום כבר ברור שרמות
גבוהות של ויטמין B12
יכולות לתת אינדיקציה של מספר חסכים תפקודיים ותוצאות קליניות הדומות באופן
פרדוקסלי לתופעות שמוצאים בחסר של הוויטמין.
 אכן, הגדלה של קישור של הוויטמין ל-haptocorrins, שנובעת באופן שניוני מהעלאת
הריכוזים של טרנס-קובלמינים I ו-III,
גורמת להפחתה בקישור הוויטמין לטרנס-קובלמין II החיוני בהעברת B12 לרקמות ולתאים. לכן, חסר
תפקודי של ויטמין B12,
והגברה ברמת הומוציסטאין ו/או ברמת MMA עלולה להתרחש, למרות שהאנומליה ההתחלתית אינה חסר בוויטמין B12 (Kanazawa וחב' ב-Lab Investigation משנת 1985, ו-Baker וחב' ב- Journal of the American of College of Nutrition משנת 1998).
פרט לכך, על ידי מנגנון זה, תפקוד לקוי עלול גם להיגרם על ידי כישלון של כבד
שניזוק לפנות קובלמין מהפלזמה, או על ידי דלף של הוויטמין מהכבד אל תוך הפלזמה (Hagelskjaer וחב' ב-Clinical Chemistry משנת 1992).
מקרים של נזק בכבד כגון צירוזיס או של מחלות מיאלו-פרוליפרטיביות, הקשורים לרמה
מוגברת של ויטמין B12
תוארו במספר מחקרים (Lambert
וחב' ב-Digestion משנת 1997,
Carmel
ו-Eisenberg
ב-Cancer
משנת 1977 ו-Gauchan
וחב' ב-Clinical Lymphoid Myelocytic
Leukemia משנת
2012).

פרופיל אטיולוגי של רמות מוגברות של B12:
הגברה פשוטה של רמת B12
בפלזמה היא לרוב א-תסמינית, לכן הרבה יותר מדויק לדבר על  hypervitaminemia B12מאשר על hypervitaminosis B12. מנקודת המבט המעשית, הממצא של רמה מוגברת של קובלמין, צריכה בראש
ובראשונה להיבדק לסיבתה.
למרות שרמות מוגברות של קובלמין אינן בלתי-רגילות, ייתכן שהן מרמזות על ממאירות או
על גידולים סולידיים.
במחקר שהוזכר של Arendt
רמות מוגברות של B12,
היו באופן משמעותי כרוכות באלכוהוליזם (פי 5.74 יותר באלכוהוליסטים מאשר
בלא-שתיינים), במחלות כבד על רקע אחר (פי-8.53 יותר מאשר במצבים של כבד תקין), או
בממאירויות שונות (פי-8.48 יותר מאשר בבריאות טובה). מקר זה גם מצא רמות מוגברות
של B12 הנבדקים עם מחלת כליות,
מחלות אוטו-אימוניות או אלה עם מחלה ברונכו-פולמונרית.

צריכה מוגברת של ויטמין B12:
נטילה פומית מוגברת של הוויטמין קלה יחסית לאיתור במהלך התחקור של המטופל. בנוסף,
טיפול לא-פומי ממושך על ידי עירוי או הזרקת הוויטמין, עלולה לגרום ליצירה של
נוגדנים עצמיים כנגד טרנס-קובלמין II, שגורמת להפחתה בפינוי של טרנס-קובלמין זה (Carmel וחב' ב-Blood משנת 1977, ו- Bowen וחב' ב-Clinical Chemistry משנת 2006). כך נגרם מצב אוטו-אימוני לפחות ב-30% מהמטופלים
בדנמרק, שטופו בגלל אנמיה ממאירה (Schwartz ו-Bastrup-Madsen
ב-ournal of Hematology
משנת 1968). בשגרה הקלינית, רמות מוגברות של קובלמין בפלזמה בגין צריכה אקסוגנית
של הוויטמין, מתגלות בדרך כלל בשתי סיטואציות עיקריות:

אנשים רבים מתמכרים משך שנים לנטילה
יומיומית של טבליות קוקטייל ויטמינים המכילים גם ויטמין .B12
לדוגמה, טבלית צנטרום הפופולארית מכילה 2.5 מיקרוגרם של ויטמין B12, שהיא הכמות היומית
המומלצת של ויטמין זה.
אך כיוון שאלה על דיאטה מאוזנת המכילה גם בשר מהחי מקבלים כמות ויטמין זו מהמזון,
נוצר לכאורה מצב, בו צורכי צנטרום מדי יום מקבלים מהמזון ומנטילת התוסף, כמות
כפולה של ויטמין מזו שהם זקוקים לה.
לפני שנים, וכן כיום, אנשים מקבלים לעתים זריקות לתוך השריר של B12 במינון של 1,000
מיקרוגרם, שזו כמעט הכמות השנתית המומלצת של צריכת ויטמין זה.

רמות גבוהות של קובלמין וגידולים
סולידיים:
הקשר בין עודף קובלמין בפלזמה לבין גידולים סולידיים, תואר לראשונה על ידי Ralph Carmel בשנת 1975 ב-New England Journal of Medicine.
מספר מחקרים מאז אישרו תצפית זו, קרצינומות הרלוונטיות ביותר לתרחיש זה הן HCC או hepatocellular carcinoma, סרטן שד, סרטן המעי הגס,
וסרטני הקיבה והלבלב.
על פי Fremont
וחב' ב-Tumor Biology
משנת 1991, בערך 50% מהמקרים של HCC היו מלווים ברמות מוגברות של קובלמין בפלזמה.
במטופלים עם גרורות לכבד, מספר המקרים עם רמת קובלמין גבוהה מגיע ל-30-40%, כאשר
במקרים אחדים רמות קובלמין מגיעות לערכים גבוהים במיוחד (Gimsing ו-Hippe ב-Scandinavian Journal of Hematology
משנת 1978).
מחקר של Chiche
וחב' מצא שמתוך 23% מהמטופלים עם רמות קובלמין גבוהות בנסיוב, 73% סבלו בעבר
מגידולים סולידיים לא-מאובחנים, שהיו עדיין בשלב קדם-גרורתי ב-80% מהמקרים. גם Deneuville ואנשיו מצאו קשר בין מחלה
סרטנית לבין רמות קובלמין גבוהות, כאשר ההסתברות לרמת ויטמין גבוהה הייתה גבוהה
ב-80% לגבי כל סוגי הסרטן, גבוהה ב-190% במקרים של מחלה גרורתית, גבוהה ב-230%
בהפאטו-קרצינומה וסוגי סרטן כבד ראשוניים אחרים, וגבוהה ב-520% במקרים של גידולים
עם גרורות לכבד.

מנקודת מבט פרוגנוסטית, הקשר בין רמות
קובלמין מוגברות במיוחד לבין סרטן הכבד, הוצע כסמן לפרוגנוזה גרועה של המחלה
הסרטנית (Kane
וחב' ב-Gut
משנת 1978, ו-Wheeler
וחב' ב-Medical Pediatric Oncology
משנת 1986). בנבדקים קשישים חולי סרטן, רמת קובלמין גבוהה הייתה
בעלת ערך ניבוי גבוה לגבי מהלך המחלה והפטירה ממנה (Salles וחב' ב-American Journal of the Geriatric Society משנת
2005). 

בסרטן הכבד, המנגנון העיקרי לרמת
קובלמין גבוהה בפלזמה, קשור לקליטה מופחתת של הוויטמין לתווך תאי הכבד כתוצאה
מירידה במספר הקולטנים של הקומפלקס haptocorrin-B12
 על פני התאים הסרטניים, ובסוגי סרטן אחרים רמת
קובלמין גבוהה בנסיוב קשורה לעודף סינתזה של טרנס-קובלמינים על ידי הגידול, או
כתוצאה מהגברת haptocorrin
המושרה על ידי התרחיש של hyperleukocytosis.

תרשים זרימה לקביעות קו-ראשון במצבי רמת קובלמין גבוהה בפלזמה:  PEP–protein electrophoresis; ALP–alkaline phosphatase; PL–prothrombin level; SR–sedimentation rate; CRP–C-reactive protein; CPC-ספירת דם מלאה.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.