התבוננות מחודשת על שגשוג שפיר של בלוטת הערמונית: BPH או benign prostatic hyperplasia

התבוננות מחודשת על שגשוג שפיר של בלוטת הערמונית: BPH או benign prostatic hyperplasia

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

שגשוג שפיר של בלוטת הערמונית (להלן BPH) היא אחת התופעות הפיסיולוגיות המשמעותיות הגורמת למצוקה בקרב גברים בגיל המתקדם. האטיולוגיה של הגדלת הערמונית בגיל המתקדם אינה ברורה לחלוטין אך אין ספק שהיא נקבעת מהשפעות אנדוקריניות. ממצאים קליניים ומעבדתיים הראו ששני גורמים נחוצים להגדלה שפירה של הערמונית: דיהדרו-טסטוסטרון (DHT) והזדקנות. הערמונית המזדקנת רגישה יותר להורמונים הזכריים-האנדרוגנים, כאשר DHT מעכב מות תאים מתוכנת (תהליך הידוע כאפופטוזיס) ולכן גדילת הבלוטה עלולה להיות פחות תהליך של שגשוג תאים אלא דווקא כתוצאה מאי מותם של תאים. נמצא כמו כן שפעולת סירוס מביאה לצמצום ממדי הערמונית, וכן שהחדרת חומר דמוי ההורמון LHRH או
luteinizing-hormone-releasing hormone, גם כן מביא לכיווץ בלוטת ערמונית מוגדלת. BPH עלול ליצור מצבי צורך דחופים למתן שתן, הוא מגביר משמעותית את תדירות ההשתנה, מביא להאטת זרימת השתן וגורם לנטייה לטפטוף שתן שארי כתוצאה מהתרוקנות בלתי מלאה של השלפוחית. אך אולי סמל הגנאי שנוטים להצמיד ל-BPH, היא התופעה הידועה כ-nocturia או השתנה תכופה בשעות הלילה. תסמיני ה-BPH מתחילים להופיע בתחילת שנות ה-60 לחיים, והם מתגברים ככל שבלוטת הערמונית תופחת עם הזמן. בגיל 80, כרבע מכל הגברים סובלים מ-BPH מטריד ומעיק בעוצמה המחייבת טיפול, כאשר לחלק ניכר מבין האחרים שאינם פונים לקבלת טיפול, "למדו לחיות" עם התופעות האופייניות למפגע זה. בארה"ב מעריכים שכ-5.5 מיליוני גברים שם לוקים ב-BPH משמעותי, ומדי שנה כ-2 מיליוני אמריקנים פונים לעזרת רופאים בנושא.

חלופות טיפוליות ב-BPH: עד לאחרונה רוב הפונים לטיפול, קבלו אותו בצורת ניתוח שתוכנן כבר בשנות ה-20 והידוע כ-TURP או transurethral resection of prostate, ואמנם עד שנת 1995 בוצעו בארה"ב מדי שנה 400 אלף ניתוחי TURP בהם מעביר הרופא אנדוסקופ דרך השופכה, ומסיר חלק מבלוטת הערמונית. ניתוח זה אינו דורש פתיחת בטן, והאלחוש נעשה באופן מקומי דרך עמוד השדרה. הניתוח נמשך כשעה ומחצה, ולאחריו מחדירים צנתר לעוד יום-יומיים לסייע בהתרוקנות השלפוחית. עד 90% מהמנותחים נהנים מהפחתה ניכרת בתסמיני דרכי השתן, אולם כ-1-3% מהעוברים ניתוח זה עלולים עדיין לסבול בעקבותיו מאי-עצירת שתן (incontinence), כ-5-10% עלולים לסבול מאין-אונות, ובמקרים נדירים יש צורך בהרחבת השופכה או שנדרש ניתוח נוסף לאחר 3 שנים. לחילופין ניתן להשתמש באנדוסקופ המצויד בקרן לייזר לצריבת הרקמה בערמונית, כאשר הליך זה פחות נזק לעצבים וסיבוכיו פחותים. מאז שנת 1995 חלה ירידה תלולה בביצוע ניתוחי TURP, גם אם רופאים מתייחסים אליהם כדרך הבטוחה והיעילה ביותר להסרת תסמיני BPH. הדעיכה בניתוחי TURP נגרמה על ידי שלוש התפתחויות חשובות:

א. הבנה חדשה של תופעת BPH: בעבר רוב הגברים שעברו ניתוחי TURP עשו זאת בעיקר למניעת סיבוכים חמורים כגון עצירת שתן חריפה, אלא שמאז למדו הרופאים לדעת שסיבוכים משמעותיים של BPH הם בלתי שכיחים, וכן שניתן לצפות אותם בזמן כדי לתכנן ניתוח כאשר הוא נחוץ באמת. לא קיימת סיבה לבצע TURP כניתוח מניעתי (פרופילקטי) רגיל. כתוצאה משינוי גישה זה, גברים נדרשים להחליט לעצמם את סוג הטיפול, והניתוחים מתבצעים רק כאשר התסמינים קשים מנשוא.

ב. הופעת טיפולים רפואיים חדשים: עד שנת 1992 כאשר גבר ביקש להיות מטופל עקב BPH, הוא התכוון למעשה לניתוח TURP. מגמה זו השתנתה כאשר ה-FDA אישר טיפולים תרופתיים להתמודדות עם BPH. רוב המטופלים חשים בשיפור התסמינים עם תרופות אלפא-אדרנרגיות (מה שידוע כחוסמי-אלפא) או עם התרופה finasteride. חוסמי אלפא גורמי להרפיית שרירי הערמונית וצוואר שלפוחית השתן, ובכך מקלים על זרימת השתן בשעור של כ-70%. בלוטת הערמונית באדם וכן שלפוחית השתן, מכילים קולטנים α1 אדרנגיים, ויכולת ההתכווצות של צוואר שלפוחית השתן נעשים בתיווך של קולטנים מסוג α1a, וטיפול בחוסמי אלפא נותן תוצאות יעילות במאובחנים עם BPH. התרופה Finasteride היא למעשה מעכב של האנזים 5α-reductase האחראי על הפיכת הורמון המין טסטוסטרון לנגזרת שלו דיהידרו-טסטוסטרון. התרופות doxazosin (שם מותג Cardura) וכן terazosin (שם מותג Hytrin) נלקחות לפני השינה, ומתחילים את הטיפול במינון של 1 מיליגרם (בשל ההשפעה האפשרית על לחץ הדם) ומגיעים בהדרגה עד למינון של 8 מיליגרם עם doxazosin ול-10 מיליגרם עם terazosin. חוסמי אלפא החדשים tamsulosin (שם מותג Flomax) ו-alfuzosin (שם מותג Uroxatral), משפיעים פחות על לחץ הדם, ובהתאם נוטלים 0.4 או 0.8 מיליגרם tamsulosin 20 דקות לאחר ארוחת הערב, ואילו 10 מיליגרם alfuzosin נצרך מיד לאחר הארוחה. בניגוד לחוסמי לחוסמי-אלפא, תרופות כ-finasteride ו-dutasteride (שם מותג Avodart) גורמים למעשה לכיווץ בלוטת הערמונית בהשפיען על שכבת האפיתל של הערמונית. אך למרבה הצער תהליך זה נמשך חודשים רבים לעתים, והם עוזרים רק לאלה עם בלוטת ערמונית גדולה במיוחד. המינון המקובל של finasteride הוא 5 מיליגרם ליום, ואילו dutasteride נצרך במינון של 0.5 מיליגרם. יש לקחת בחשבון ששתי התרופות האחרונות מפחיתות את רמת PSA בדם, המשמש כמדד לסרטן הערמונית, ולכן הן עלולות לסבך ולשבש את תוצאות בדיקה חיונית זו במטרה לגלות סרטן ערמונית. כמו כן הן עלולות באחוז קטן של המטופלים לגרום לבעיות זקפה הפיכות. גם טיפול בצמחי מרפא מסוימים כגון saw palmetto יכולים לסייע לאלה עם BPH, על פי ניסויים שנערכו בעיקר בגרמניה, בהם גם נמצא שטיפול אחרון זה אינו מביא לתופעות לוואי. בארה"ב משתמשים גם בתמצית שורשים של אכינצאה פּוּרפּוּרה ושל היפּוֹקסיס רוּפּרי.

ג. הופעת פרוצדורות ניתוחיות חדשות: למרות שתרופות עשויות לסייע לכ-70% מהמאובחנים עם BPH, לא חדלו החיפושים אחרי שיטה ניתוחית פחות חודרנית. בשנת 1998 אישרה ה-FDA טיפול בלייזר במאובחני BPH, המוטרדים מן האפשרות של סיבוכי אי תפקוד מיני לאחר ניתוח TURP. קרן הלייזר שהיא צורה של אנרגיית אור ממוקדת אל רקמת הערמונית המוגדלת, ועל ידי חימום הרקמה מהאנרגיה המוקרנת, וחל תהליך של התאיידות וצריבת הרקמה. קיימות מספר טכניקות לייזר והשתיים השולטות הן VLAP או visual laser ablation of the prostate ו-CLAP או contact laser ablation of the prostate. כיוון שרקמת הערמונית נצרבת, דימום של בלוטה בעקבות טיפול זה אינו שכיח. יחד עם זאת כיון שבתהליך זה הרקמה מתאיידת, היא אינה זמינה להערכה היסטו-פתולוגית במעבדה. טיפול לייזר נמשך 10 דקות עד שעה ומחצה, ונעשה במרפאת-חוץ ללא אשפוז. יחד עם זאת טכניקות לייזר אחדות דורשות הרדמה כללית או אלחוש דרך עמוד השדרה, וגם כאן מותירים צנתר לריקון שלפוחית השתן למשך 1-5 ימים. למרות שבאופן כללי נחשב הטיפול בלייזר פחות יעיל מניתוח TURP בהרחקת חלק משמעותי מרקמת הערמונית, הפופולאריות של טיפולי לייזר נובעת בעיקר מהתחושה שנזקיהם לתפקוד המיני מעטים יותר. מחקר באנגליה השוו תוצאות TURP וטיפול לייזר ב-340 גברים עם BPH שהתנדבו להיבחן באקראי לגבי יעילות שני טיפולים אלה. כל המשתתפים בניסוי עם אבחון BPH משמעותי ותסמינים של מתן מופחת של שתן, ענו בפרוטרוט על שאלות ביחס לתפקודם המיני לפני הטיפול, וכן כ-7 חודשים לאחריו. כיוון שרוב משתתפי הניסוי היו בגיל מתקדם, הם לקו בתפקודם המיני לפני תחילת הניסוי הקליני. באופן אולי מפתיע, ניתוחי TURP הקטינו את שכיחות הכאבים עליהם מתלוננים אלה עם BPH בעת שפיכת הזרע (ejaculation) באופן משמעותי מ-17% עד כדי 2% מכלל המנותחים. יחד עם זאת ניתוחי TURP העלו כצפוי מתוצאות ניסויים קליניים קודמים עלייה בתופעה של אי-פליטת זרע, בהם שפיכת הזרע אינה מתקבלת אלא שהיא מתרחשת לאחור (retrograde ejaculation). תופעה אחרונה זו נרשמה גם במטופלי לייזר, אך באלה לא נרשם שינוי במדדי האונות (זקפה) או שינוי בתחושת כאב בפליטת הזרע. מבין המשתתפים בניסוי זה שלא דווחו על בעיות אי-תפקוד מיני לפני הטיפולים, ההסתכנות בבעיות בתפקוד המיני כתוצאה מהטיפול, היו ב-5% ממנותחי TURP וב-8% מאלה שטופלו בלייזר.

טיפולים כירורגיים מזעריים: כיום מתבצעים ניתוחים בגרסא מזערית בהשוואה לניתוח TURP, ומטבע הדברים הם אינם מתבצעים בכל המרכזים הרפואיים, וכמו כן ההשפעות ארוכות הטווח שלהם עדיין אינן ידועות.
א. שיטת TVP-או Transurethral electrovaporization of the prostate, משתמשת באלקטרודה מסתובבת הביאה להתאיידות רקמת BPH והיא דומה בכללותה ל-TURP.
ב. TUMT- או Transurethral microwave thermotherapy, משתמש באנרגיית מיקרוגל לחימום רקמת הערמונית, והשמדת הרקמה הבלתי רצויה. אינה מתאימה למטופלים הנושאים קוצבי-לב, מתקנים למניעת פרפורי לב, או אלה עם צוואר ירך מלאכותי.
ג. TUIP- או Transurethral incision of the prostate, משחרר חסימות במתן שתן על ידי ביצוע אחת או שתי חתכים בערמונית, אך פרוצדורה זו מתאימה רק לאלה עם בלוטה מוגדלת באופן מתון.
ד. TUNA-או Transurethral needle ablation, עושה שימוש בגלי רדיו לחמם ולהשמיד רקמת ערמונית עודפת. ה. TUBD- Transurethral balloon dilation, משתמשת בלחץ של בלון שמנפחים בשופכה כדי להרחיב את מעבר השתן. שיטת הבלון טובה רק לבלוטות ערמונית שנפחן קטן מ-40 מיליליטר. זוהי הפרוצדורה הפחות חודרנית ופוצעת מבין אלה שתוארו, אך ההשפעה המיטיבה שלה מתונה וזמנית אורולוגים מקווים שבקרוב יוכלו לקבוע תומכן (stent) בשופכה להרחיבה באופן קבוע.

הנה כי כן, בלוטת ערמונית מוגדלת ומצוקותיה, היא אחד הסימנים המוכרים כאשר גברים מגיעים אל "גיל המעבר" שלהם. טבעם של מצוקות הערמונית המוגדלת באופן שפיר, שיש כמובן להבדיל בינה לבין סרטן הערמונית, הוא שרבים מאלה החווים אותם נוהגים להצניעם ולומדים להתמודד איתם במסגרת תסמיני הזקנה הממשמשת ובאה. הטיולים הליליים התכופים לחדר השירותים הפכו לחלק מ"צרת רבים" המעלה אף חיוך של השלמה, וההפרעה לתפקוד המיני אף היא משהו שנוהגים "לקבל בהבנה". אך כשהבעיות במתן שתן חריפות ממש, והדבר כרוך בכאבים ואי-נוחות בתפקוד היומיומי, אין ספק שהטיפולים הרפואיים האמורים עשויים לסייע, ויש להתייעץ בהקדם עם רופא למרות שמדובר בבעיה שמתחת לחגורה.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע