התבוננות מחודשת על מנגנון ההיווצרות של טרשת עורקים.

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

טרשת עורקים, ובשמה המוכר לא פחות, atherosclerosis, או ההצטברות של פסולת שהיא שומנית בעיקרה בדופן העורקים, היא הסיבה העיקרית לרוב התקפי הלב.

קל לחשוב על טרשת עורקים במושגים של סתימת צנרת, הנגרמת מהצטברות של כולסטרול. בתרחיש זה, "מחסומים" ממולאים בכולסטרול, צצים בעורקים הכליליים (coronary), המזינים את שרירי הלב בדם מחומצן. אותם "מחסומים" קטנים בולטים אל תוך חלל העורק, דרכו זורם הדם, ובכך יקשה על הדם לזרום על מנת להעביר די דם עשיר בחמצן בשעת תרגול או מאמץ גופני, וכך נגרם כאב בחזה הידוע כתעוקת החזה (angina pectoris).

כאשר "מחסומים" אלה גדולים בנפחם, הם חוסמים את העורק, וכך נגרם התקף לב.

שפע של ממצאים חדשים מביא למחשבות שניות על תיאורית "סתימת הצנרת".

נקודת המבט החדשה יוצרת תמונת טרשת עורקים כמצב כרוני הנוצר גם כתוצאה ממצב דלקתי (inflammation). מחשבה חדשה זו יכולה להסביר כיצד מתקדם תהליך יצירת הטרשת בקצב קבוע, אך כיצד מצב זה יכול "להתפוצץ" תוך שבריר שנייה.

השינוי באופן שאנו מתבוננים על תהליכי טרשת, עשוי לשנות את הדרך בה רופאים, ואף מטופלים, או לצורך העניין כל אחד מאיתנו, נאבקים עם תופעת ההסתיידות, ושומרים על בריאות העורקים והלב ומטפלים בתהליכים פתולוגיים אלה.

הדגש אמור להיות על האטת התהליכים הטרשתיים, עצירתם, ואפילו היפוך המגמה וניקוי כלי הדם מהטרשת הקיימת. כלומר גילוי תהליכי טרשת בעודם באיבם, או אפילו מניעת התחלת התהליך הזה, הופכים למשימה וליעד.

עורקיו של ילד פעיל גופנית האוכל מזון "בריא", הם חלקים וגמישים. השכבה הפנימית שלהם, הידועה כשכבת האנדותל, נראית ובנויה ללא דופי. כך יכולים העורקים להגיב במהירות לדרישה של הרקמות לאספקת דם מחומצן. אך כאשר מזינים ילד זה בדיאטה מערבית טיפוסית, ונוכחים לדעת שילד זה מאס במשחקי הילדות של פעם שכללו רדיפה אחר כדורים, או משחקי "תופסת" בחצר, וכעת הוא יושב שעות מול תוכנות משחקי המחשב על כסא מרופד, ואנו מתחילים להבין כיצד עורקיו החלקים מתחילים להתכרכם.

מסתבר שכבר בגיל מאוד צעיר אורח החיים הבלתי בריא הזה שאנו מסגלים כבר בילדותנו, יביא לתחילת הופעתן של רצועות לבנבנות על פני האנדותל בעלות אופי שומני (fatty streaks).

ככל שילד זה הולך ומתבגר והופך לנער ואחר כך לבוגר צעיר, ובהמשיכו להיזון מהדיאטה המערבית ולנקוט בסגנון החיים הנוטה יותר לישיבה ופחות לתנועה, אותם פסי שומן דקיקים ילכו ויתעבו ויהפכו לרבדים שומניים טרשתיים, אותה פסולת רעילה המוליכה באמצע החיים לתעוקת חזה, להתקף-לב, לשבץ, למחלת כליות, לאיבוד זיכרון, לבעיות בתפקוד המיני, לכאבי רגליים, ועוד תופעות של מחלה קרדיו-וסקולארית.

על פי נקודת ההשקפה הוותיקה, אותם רבדים טרשתיים שאנו מכירים כפּלַאקִים (plaques) נוצרים כיוון שאנו מרבים לאכול יותר מדי מזון עתיר כולסטרול, או שהכבד שלנו מייצר יותר מדי כולסטרול. הדבר בהחלט נשמע הגיוני, שהרי אותם רצועות שומן המתגבשות לרבדים טרשתיים מלאים בכולסטרול.

היום אנו יודעים שתהליכי דלקת מסייעים לגרות את תהליך הצטברות הכולסטרול ברובד הטרשתי.

היום יש הסבורים שטרשת עורקים מתחילה עם פציעה או פגיעה בשכבת האנדותל העדינה בדופן העורק: אירוע פוגעני זה עלול להיות הדבקה מקומית בפתוגן זר, יתר לחץ-דם, רמת יתר של גלוקוזה הסוכר בדם, מטר של איתותים דלקתיים בצורת ציטוקינים המגיעים מעודף של רקמות שומן בגוף, נזק מזרימת דם סוערת (turbulent) ובלתי סדירה, כימיקאלים רעלניים מעשן סיגריות, ואכן כן- מעודף שומן או כולסטרול בזרם הדם.

נזק התחלתי זה גורם לתאים אחדים בשכבת האנדותל להפוך להיות דביקים. תאים דביקים אלה, לוכדים תאי-דם לבנים החולפים על פניהם, ו"מפתים" אותם לנבור ולחדור אל תוך שכבת האנדותל. תאים לבנים אלה שתקעו עוגן באנדותל, מתסיסים ומסיתים לפעולה תאי דלקת ואיתותים  (signals) בינתאיים.

בחלוף הזמן, מרקם חדש של רקמה מתחיל להיווצר. רקמה זו הצמודה לאנדותל, מגרה חלקיקי כולסטרול-LDL הנעים בתמימות בזרם הדם.

כאשר LDL חודר לתאים הלבנים שנצמדו לאנדותל, מתחמצן ה-LDL שבתוכם על ידי מולקולות פעילות במיוחד בפעילותן המחמצנת. בזרם הדם נעים כל העת תאי דם לבנים, ואלה "חשים" בשינוי שחל באותם תאי-דם לבנים הגדושים ב-LDL מחומצן.

אותם תאי דם לבנים בולעים את אותם חלקיקי LDL מחומצן, מה שגורם לתאים אלה להיהרס, ובכך לשגר עוד איתותים דלקתיים, באופן שמחיש את מעגל ההתרחשויות הזה. כך שוקעים עוד אלמנטים ברובד הטרשתי על פני האנדותל, כאשר התכולה של הרובד הטרשתי מופרדת מזרם הדם על ידי כיסוי דק ביותר.

הרובד הטרשתי גדל ומתפשט בדרכים שונות. יש רבדים טרשתיים הצומחים לתוך החלל הפתוח בתוך העורק, מה שמוכר כ-lumen, דרכו זורם הדם. אלה אותם בליטות והֵצרוּיוֹת שניתן לגלות בעזרת הדמיה של כלי דם (angiogram).

למרות שבליטות אלה מהוות זמן רב מוקד של עניין לקרדיולוג המטפל, הם מהווים ממש את קצה הקרחון. שהרי אותו רובד טרשתי המתגלה בצנתור בעורקים הכליליים של הלב, יתגלה באותו מטופל כנראה גם בעורקי הצוואר הקארוטידים, וכפי הנראה גם בכלי דם קטנים בתוך המוח, בעורקי הכליות, בעורקים הקטנים המזינים את הגפיים התחתונות, וכן באבי העורקים הבטני, שהוא כידוע הצינור העיקרי של דם לחלקי הגוף התחתונים.

אך רוב משקעי הטרשת בולטים דווקא אל תוך דופן כלי הדם בכיוון המנוגד ל-lumen, ואינם מפריעים את זרימת הדם בעורק, והם גם אינם נראים ובולטים לעין בבדיקת סריקת העורק, ה-angiogram. בעורקים אחדים, בעיקר אלה הקטנים יותר, אותם רבדים טרשתיים (plaques) מכסים חלקים נרחבים בדופן העורק, בחלקיו הפנימיים שאינם ניתנים לגילוי ב-angiogram. בנקודת ההשקפה הקלאסית, אותם רבדים טרשתיים הצומחים אל תוך ה-lumen, הם אלה המביאים בדיעבד להתקפי לב. אך כיום מתברר שהסכנה החמורה לא פחות, נשקפת דווקא מהפּלַאקים הרכים, הקשים לגילוי, המכוסים במעטה דק ביותר שבקושי רב ניתנים לגילוי אנגיוגראפי. 

כאשר רובד טרשתי רך המכוסה בכיפה דקיקה מתבקע לעתים, הוא משחרר את תכולתו לתוך זרם הדם. הגוף מגיב במקרים כאלה על ידי שהוא משגר מולקולות רבות למקום האירוע, כדי לעצור את דליפת תכולת הרובד הפתוח לדם, ולסתום את הפרצה.

אם אותה פרצה קטנה, וניתנת לסתימה מהירה ויעילה, האפיזודה הזו תהא חולפת וכמעט לא מורגשת מבחינה קלינית. תאי דלקת יביאו לשינוי במבנה אותו רובד שנקרע, מה שמוגדר כ-remodeling, ויהדקו אותו מעט.

אך לעומת זאת, אם אותו קרע ברובד הוא גדול ממדים, יכול להיווצר קריש דם העלול למלא את חלל העורק, לחסום לחלוטין את זרימת הדם בו, לאזור זה או אחר בשריר הלב. זהו כמובן מצב בו נגרם אוטם שריר הלב (infarct) מה שנהוג לכנות התקף לב.

שריר הלב צמא לחמצן כדי לאפשר את פעולתו הבלתי פוסקת של כיווץ והרפיה, ובהעדר דם מחומצן, השריר נפגע.

אם לא מסירים במהירות את אותו מחסום עורקי שגרם קריש הדם, תאי שריר לב מתחילים למות.

תופעה זו עלולה לגרום ללב לעבור למצב של פעולה מהירה, בלתי סדירה של קצב לב הידוע כפרפור חדרים. חדרי הלב מתכווצים כה מהר, שאין ביכולתם ל"הירגע" ולנוח כדי שיוכלו להתמלא במנת דם חדשה, מה שגורם לזרימת הדם הסדירה (צירקולציה) להיעצר, והמוות עלול להתרחש במהירות, אלא אם כן מצליחים לשחזר את קצב הלב הנורמאלי.

גם אם התקף הלב אינו קטלני, הנזק הנגרם לשריר הלב עלול בדיעבד לגרום לאי-ספיקת לב. כאשר רבדים טרשתיים עוברים קרע, והם מתבקעים בעורק המזין את המוח, או כאשר הם מתרחש בעורק מרוחק בגוף, אלא שקריש הדם הנוצר מגיע בסוף דרכו למוח, עלול להיווצר שבץ איסכמי, על רקע אי-ספיקה, שהוא סוג השבץ המוחי השכיח ביותר. 

ההתייחסות המסורתית למחלת עורקים כליליים מדגישה את נושא החסימות כתוצאה מתהליכי טרשת מתקדמת. הקרדיולוג המצנתר תר אחר חסימות אלה ובוחן את אחוז החסימה, הן באנגיוגרפיה וכן במבחני מאמץ.

אם לא מאתרים חסימות,  נהוג לבשר לנבדק שהוא "בסדר", לעתים למרות האיש הגיע לבדיקות אלה מעצם כאבי החזה המתמידים, או תסמינים מחשידים אחרים.

אם חסימה אמנם מתגלה במבדקים אלה, הטיפול מתרכז בדרך כלל במעיכתה על ידי בלון, והשתלת תומכן (stent) באזור המוצר על מנת לאפשר שפיעת דם תקינה. ניתוח מעקפים מיועד לאפשר זרימת דם באופן העוקף את האזור החסום. אך טקטיקה זו באופייה יותר מבצעת פעולת חירום של פתיחת סתימה, ולא בהכרח מסירה את הסיבה לחסימה. לכך במוקדם או במאוחר תתפתח חסימה אחרת במקום אחר בעורק זה או בעורקים אחרים.

הגישות הטיפוליות המודרניות, מעבר לפעולת החירום של פתיחת סתימה קיימת, מיועדות גם ללחום בעצם התהליך הטרשתי, ותהליכי הדלקת הוסקולארית.

כמעט כל אדם מבוגר שחולף על פנינו ברחוב, סובל מטרשת עורקים בדרגה זו או אחרת.

אם אתם בדרגת סיכון נמוכה יחסית להתקף-לב, אין ספק שתשפרו עוד יותר את סיכוייכם בעתיד להימנע מהתקף-לב, אם תתמקדו במזון בריא, ולא תשכחו את חובת הפעילות הגופנית הסדירה-ספורטיבית, 30 דקות מדי יום.

אם כבר חוויתם התקף-לב, או שאתם נמצאים בדרגת סיכון גבוהה לעבור אירוע זה, עליכם לתקוף את מחלת כלי הדם שלכם בכל החזיתות: אכילה בריאה ופעילות גופנית, חייבות לבוא במקביל לשמירה קפדנית תרופתית לאיזון לחץ הדם, שמירה על רמת כולסטרול, הקפדה על רמת הסוכר בדם, אי-עישון כמו גם נטילת תרופות המיועדות לייצב את הרבדים הטרשתיים לבל יתפקעו, ולמניעת יצירת קרישי-דם מסוכנים.

הגישה המודרנית של קרדיולוגים, שיש להקפיד על מניעת מצבי דלקת בכלי הדם, כאשר מדד חשוב ביותר היום בתחום הזה, הוא החלבון CRP, שמרמז על מצבי דלקת, סמויה לעתים. לכן הקפדה על CRP  נמוך, ועלLDL  נמוך בעזרת סטאטינים לדוגמה, היא בפירוש עצה טובה.      

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע