השפעת השימוש בתרופות צמחיות (herbal medicine) על תוצאות בדיקות מעבדה קלינית, חלק א`

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה
פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.                                                               

בעשרות שנים של ביצוע בדיקות מעבדה
למאושפזים בבית החולים, אך גם למטופלים בקהילה, נתקלנו מדי פעם בתוצאות חריגות,
ש"אינן מתאימות לקליניקה של הנבדק". זהו לחם חוקם של אנשי המעבדה
שנזקקים מדי פעם לגייס תבונה יתרה כדי להבין
את מקורן של תוצאות מוזרות ובלתי צפויות.

פה ושם התברר שהנבדק נוטל תכשירים
שמקורם ב"צמחי מרפא", מה שעלול להביא
לתוצאות מעבדה מוטות, משלוש סיבות שונות:

א. תוצאות מעבדה לא נורמאליות כתוצאה
מהשפעה ישירה של מרכיב בתוצר הצמחי על המבדק (assay) המעבדתי;

ב. ריכוז בלתי צפוי של תרופה טיפולית
קונבנציונאלית כתוצאה מאינטראקציה בין התרופה לבים מרכיב תרופה צמחית הנלקחת
במקביל;

ג. תוצאות מעבדה חריגות הנובעות
מהשפעות רעלניות של תוצר צמחי.

תוצאות מעבדה לא נורמאליות כתוצאה מהשפעה
ישירה של מרכיב בתוצר הצמחי על המבדק (assay)
המעבדתי:

השפעת
צמחי מרפא סיניים על קביעת רמות Digoxin:

התרופה הסינית Chan Su היא תוצר פופולארי לטיפול
בדלקת שקדים, כאב גרון, להקלה מכאבים כליים ובמקרי קצב לב מוגבר. בין המרכיבים
במוצר צמחי זה נמנים bufalin,
resibufogenin
ו-cinobufagin
הנמנים על משפחת ה-bufadienolides.
מסתבר שלמשפחת חומרים אחרונה זו יש דמיון מבני לדיגוקסין, ולכן נטילת Chan Su עלולה לגרום לתוצאה
מוגברת כזובה (false positive)
של digoxin

בשנת 1995 דיווח Fushimi שבדמו של מתנדב בריא שנטל
גלולות Kyushin
המכילות Shan Su
נמדדו רמות כזובות של 0.4 ננוגרם/מ"ל דיגוקסין, והקדים אותו הדיווח של Panesar שדיווח
בשנת 1992 בכתב העת  Clinical Chemistry על מתנדבים בריאים שנטלו
טבליות Lu-Shan-Wan,
ונמדדה בדמם רמת דיגוקסין של 0.88
ננוגרם/מ"ל שנמדד במעבדה בשיטת FPIA
או Fluorescence-polarization-immunoassay.

בשנת 1996נמסר ב-West Journal of Medicine  שבדמה של אישה שנפטרה לאחר ששתתה תה צמחי סיני
המכיל Chan Su
נמדדה רמת דיגוקסין של 4.9 ננוגרם/מ"ל, אך גם כאן שיטת המדידה הכזובה של
התרופה דיגוקסין נעשתה על ידי FPIA,
ואילו אם היו מבצעים את המדידה של דיגוקסין בשיטת MEIA או microplate enzyme immunoassay לא הייתה נגרמת ההשפעה הכזובה של Chan Su על מדידת דיגוקסין.דרך
אחרת להימנע מהשפעה זו של התרופה הסינית על מדידת דיגוקסין היא להשתמש בשיטת Bayer Diagnostics Chemiluminisce.
גם צמח המרפא הפופולארי St.Johns Wort
נמצא מפחית באופן כזוב ערכי דיגוקסין בנסיוב

ב-26-33%  בנבדקים שונים. 
 

תרופה סינית אחרת Dan Shen, שמכינים אותה משורשים של
צמח סיני ממשפחת Salvia ,
שימש בסין מאות שנים, וכעת הוא חודר גם לטיפול במחלות קרדיו-וסקולאריות שונות כתעוקת
החזה.

בתמצית תרופה צמחית זו, נכללים למעלה
מ-20 סוגי quinines הידועים 
כ-tanshinones הדומים במבנה שלהם
לדיגוקסין.

כאשר מודדים את רמת דיגוקסין במעבדה
בשיטת FPIA מקבלים תוצאות
חיוביות-כזובות, ואילו כאשר מודדים דיגוקסין בשיטת MEIA מקבלים רמות נמוכות-כזובות.
כאשר מודדים דיגוקסין בשית chemiluminiscence
התוצאה המתקבלת אינה מושפעת נטילת Dan shen.

גם מדידת דיגוקסין חופשי בשיטת EMIT 2000 וכן בשיטה הטורבידימטרית
(מדידת העכירות), שאושרה לאחרונה על ידי ה-FDA,
אין השפעה לתרופה Dan Shen.

החוקר הקנדי McRae דיווח בשנת 1996, בכתב
העת Canadian Medical Association Journal,
על מקרה של גבר שצרך תמצית ginseng
סיבּרי ורמת דיגוקסין בדמו נמדדה כ-5.2 ננוגרם/מ"ל, בלי שחווה כל תופעה של
רעלנות מדיגוקסין. רמת הבסיס של דיגוקסין בדמו של אדם זה היה 2.1 ננוגרם/מ"ל
משך מספר שנים לפני צריכת צמח ה- ginseng ואמנם עם הפסקת נטילת תכשיר צמחי זה חזרה רמת הדיגוקסין לערכיו
הנורמאליים. לכך צריך להוסיף שגם נטילת ginseng אסיאתי
בדומה לסיבּרי מביאה להעלאה כזובה ברמת הדיגוקסין הנמדדת, כמו גם צריכה של החומר
המְשֲתֵן המופק משורש הצמח ה-Uzara.   

לסיכום, מספר תמציות מצמחי מרפא מן
המזרח משפיעים בדרך כלל בהעלאה כזובה של רמות התרופה החשובה דיגוקסין שנוהגים
לנטרה באופן קבוע בצורכים אותה מחשש למינון-יתר.

אמנם שיטות טכניות שונות במעבדות
מראות השפעה שונה של צמחי המרפא הללו, אך דווקא כיוון שאין שיטה אחידה למדידת
דיגוקסין במעבדות הקליניות בישראל, חשוב להביא
לידיעת הציבור, הרופאים ואנשי המעבדה, שחשוב ליידע את נותני השירות הרפואי על
צריכה של צמחי מרפא בעת נטילת דיגוקסין.                               

ריכוז מוגבר או מוחלש של תרופות קונבנציונאליות כתוצאה מצריכה במקביל
של תרופות צמחיות, כתוצאה מהשפעה פיזיולוגית של האחרונות:

התרופה החשובה ביותר בעשייה הרפואית המושפעת בפעילותה מתרופות צמחי
מרפא שונות היא נוגדת הקרישה הפופולארית קומאדין (warfarin). תכשירי צמחי מרפא
שעלולים להגביר את השפעת קומאדין, ועל ידי כך להגביר סכנת דימומים, הם
כדלקמן: שורש אנג'ליקה, פרח arnica, תמצית ancine, תמצית bogbean, שמן שורש borage, תמצית capsicum, צמח feverfew, שום (garlic), ג'ינג'ר, תמצית ginkgo, תמצית horse chestnut, שורש licorice, וכן תמצית willow bark.

צמח המרפא Dan Shen מגביר את השפעת warfarin בכך שהוא מפחית את פינוי תרופה זו מהגוף, ונצפתה עלייה מוגזמת של
מדד ה-INR לערכים של 5.5 עד 8.4
בצריכה במקביל של Dan Shen.

צמח מרפא אחרון זה מגביר את הפיברינוליזה בהיותו מכיל גם פעילות של anti-thrombin
III. התרופה הצמחית Dong quai שנשים נוהגות להשתמש בה למקרי ווסת בלתי-סדירה, התכווצויות בעת
המחזור, תסמינים של גיל המעבר, עלולה לגרום לתופעות דמם בנוטלי קמאדין, שכן תרופה
סינית זו מכילה coumarins, שהם אנטגוניסטים טבעיים של ויטמין K. 

כך נצפה בצורכי שני הטיפולים במקביל, ערכי INR מוגברים של 4.0 במקום ערך
בסיסי של 1.89 בנטילת קומאדין בלבד. במקרה אחד נצפתה עלייה של –INR עד 4.9, והארכת זמן
פרותרומבין (PT) עד לתחילת הקרישה מ-16.2 שנ' עד 27.0 שנ'

התוצר הצמחי הפופולארי ginseng מקטין דווקא את יעילות קומאדין. תרופות צמחיות אחרות, מראות
השפעות על סוגי תרופות שונים בנטילה סימולטאנית. הרי דוגמאות אחדות:

א. Licorice פוגע בפוטנציאל של המשתן spironolactone להפחתת יתר לחץ-דם. ואמנם
אחד המרכיבים של licorice הידוע כ-carbenoxolone, עלול להעלות את לחץ הדם ולגרום להיפרקלמיה. 

ב. Ginsen הנלקח יחד עם התרופה phenelzine, יכול לגרום לכאבי ראש,
נדודי שינה ורגזנות במנגנון בלתי ברור, אך אין ספק שמדובר בהפרעה להשפעה המקובלת
והרצוייה של phenezine.

ג. התרופה הצמחית Ginkgo biloa הנצרכת יחד עם אספירין, עלולה לגרום לדמם בכך שהיא מעכבת את platelet-activating
factor.

ד. תמצית St. Johns wort הנצרכת במהלך טיפול עם ציקלוספורין, מפחיתה את רמת
ציקלוספורין, עלי ידי שהיא מגבירה את פינוי התרופה האחרונה מהגוף, מה שעלול לגרום
לדחייה של איברים מושתלים. 

ל-St. Johns wort יש גם השפעה על הפחתת ריכוזי התרופה theophylline בחולי אסתמה או באלה
עם מחלת ריאה אחרות. אלה כמובן רק דוגמאות אחדות לעשרות רבות של אינטראקציות
בין מספר מותגים של תרופות צמחיות עם תרופות קונבנציונלאיות, באופן הפוגע בהשפעתן
של האחרונות על המטופל.  

נמשיך ונדון בהשפעות של צמחי מרפא על בדיקות המעבדה במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.