חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

השפעה קצרת וארוכת מועד של ניתוחי מעקפים על תפקוד המוח, וניתוחי מעקפים בלב הפועם

אהבתם? שתפו עם חבריכם

השפעה קצרת וארוכת מועד של ניתוחי מעקפים על תפקוד המוח, וניתוחי מעקפים בלב הפועם

חלק א`
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

ניתוחי מעקפים, בהם “משתילים” כלי דם עוקפים כדי לאפשר זרימה משופרת ושופעת של דם מחומצן אל הלב, הוא הליך ניתוחי מורכב שהחל למעשה עוד בשנות ה-50, ומתבצע כיום בכ-600 אלף אמריקנים מדי שנה. על מנת להסיר כל ספק לגבי סוג הניתוח הנידון, נציין שהמונחים המקובלים להגדירו בשפתנו הם “ניתוח מעקפים” או “ניתוח לב פתוח”, ובאנגליתCABG או coronary artery bypass surgery. ניתוח זה הביא למהפכה ברוכה בטיפול במחלות לב, שסיבתן עורקים כליליים חסומים המונעים אספקת דם מחומצן לשריר הלב, מה שמתבטא בתעוקת החזה (angina pectoris). ניתוחי מעקפים סייעו בדיעבד להאריך חייהם של אלה הסובלים מאי-ספיקת לב גדושה (congestive heart failure) ומפגעי לב אחרים.
מה שאִפשר את ניתוח הלב הפתוח, היא מכונת לב-ריאה המורכבת ממחולל חמצן (oxygenator) המשחלף גזים בדם ומחליף את פעולת הריאות, וממשאבה המזרימה דם בהתאם לתפוקה הנדרשת של לב המנותח. בכך, ועל ידי הידוק וחסימת אבי העורקים ניתן למעשה לשתק את פעולת הלב ולבצע חיבור מעקפים כליליים בתנאים מועדפים של לב מושבת מפעולה, ונקי מדם. בהתחשב בפעולות המאוד מורכבות בהליך ניתוח זה כגון פתיחת בית החזה, עצירת הלב, והתחברות כלי הדם הגדולים למכונת הלב-ריאה, התאוששותם של רובם המכריע של המנותחים מפעולה כה מורכבת היא בהחלט מעוררת התפעלות, והתזכורת הבולטת ביותר לעצם ביצוע ניתוח זה באה לביטוי בתפר דמוי רוכסן המעטר את חזם של המנותחים. אך נראה שלא תמיד אלה פני הדברים: אחד עד שניים מכל 100 מנותחי לב אמריקנים מתים במהלך הניתוח, מיד אחריו או בטווח של חודש ימים, ו-1.5 עד 2.5% מכלל מנותחי-הלב ילקו בשבץ מוחי בעקבות הניתוח.

מסתבר שככל שהשתכללה הטכניקה הניתוחית ואף שיטות ההרדמה הקשורות לניתוח לב-פתוח, הלך ועלה בהדרגה גיל חולי הלב שנמצאים ראויים ומסוגלים לעמוד בו. חלק גדול מהמנותחים של ימינו אלה, אינם רק קשישים יותר מאלה שנותחו בעבר ניתוחי לב, אלא מטבע הדברים הם אף אלה עם מפגעים רפואיים כרוניים כסוכרת או לחץ-דם מוגבר. יתרה מכך, כיוון שמספר הולך וגדל של חולי לב עברו בעבר תהליכי צנתור ושתילת תומכן (stent), שהביא להקלה זמנית בעצם הרחבת כלי הדם הכליליים, נדחה בדיעבד לעתים במספר שנים ניתוח המעקפים, מה שמעלה את גילם הממוצע של המנותחים. ואין כלל ספק שממוצע הגיל הגבוה יחסית בניתוחי לב פתוח המתבצעים כיום, היא סיבה מכרעת להכרה המתגברת שאם אמנם ניתוחים אלה אמנם מצליחים להקל ולסייע להתחדשות מערכת כלי הדם של הלב, לתהליך הניתוחי עלולה להיות תופעות לוואי והשפעה שלילית על המוח. ארבעה סיבוכים נוירולוגיים וקוגניטיביים נצפו אחר ניתוח מעקפים: שבץ מוחי, טִרפוֹן (delirium) שלאחר ניתוח, שינויים קוגניטיביים לטווח הקצר ואפשרות לשינויים קוגניטיביים לטווח הארוך.

כפי שכבר צוין למעלה, אירועי שבץ-מוחי הם החמורים ביותר כאשר בסקרים שונים אחוז התרחשותם נע בין 1.5 ו-5.2%. שיטות לנסות ולנבא מנותחי-לב בדרגת סיכון גבוהה לשבץ-מוחי מתבססות על הערכת גורמי-סיכון קרדיו-וסקולאריים הכוללים בראש ובראשונה גיל מתקדם , לחץ-דם גבוה, סוכרת וראיות למחלת כלי-דם. מצבי טרפון שלאחר ניתוחי מעקפים היא תופעה ידועה ומתועדת שניתן לייחס בחלקה לתהליך והשפעות חומרי ההרדמה. שינויים קוגניטיביים לטווח הזמן הקצר לאחר ניתוח מעקפים, הקשורים בעיקר לבעיות זיכרון מתרחשים באחוז יחסית גדול בין המנותחים בתחום שבין 33 עד 83% (!!) בתלות במדדים לאותם שינויים קוגניטיביים, וכן בהתחשב בסוג אוכלוסיות המנותחים. לדוגמה, מנותחי לב באירופה הם בדרך צעירים יותר מאלה בארה”ב, ובהתאם גם סובלים מפחות בעיות בריאותיות נלוות בהשוואה למנותחי הלב בארה”ב.

אך השינויים הקוגניטיביים ארוכי הטווח לאחר ניתוחי מעקפים זוכים לתשומת-לב מעטה יותר, למרות תלונות של המנותחים על תחושה שהם “לא אותם אנשים שנכנסו לניתוח”. השינויים הקוגניטיביים הם לרוב עדינים, כגון קשיים לעקוב אחר כיווני תנועה או קושי לתכנן מהלכים מורכבים. בני משפחה קרובים וידידים עלולים אף הם להבחין בנטייה של מי שנותח בליבו לגלות “קוצר רוח”, להיות פחות סובלני במצבי תסכול, וכן לגלות טווח רחב יותר של מטוטלת מצבי-רוח. יש נטייה להתבלבל בביצוע פעולות שגרתיות, יש תחושה של קושי להתרכז, לזכור דברים לפתור בעיות. יש רופאים המכנים את הערפל המנטאלי הזה בביטוי “Pump-head” המרמז על תפקידה של המשאבה המשמשת בניתוח הלב הפתוח בשיבוש התפקוד המוחי. בפברואר 2001 התפרסם בכתב העת New England Journal of Medicine אחד המחקרים החשובים בתחום הנידון.

קבוצת רופאים מתחומי ניתוחי הלב, ההרדמה, הפסיכיאטריה מבית הספר לרפואה של אוניברסיטת Duke, צפון קרולינה, עקבה אחר 261 מנותחי-לב משך 5 שנים תמימות לאחר הניתוח בניסיון ללמוד על שינויים קוגניטיביים בטווח זמן כה ארוך. מחקר זה היה מבוסס על הממצאים המקדימים שעד שלושה רבעים מכלל מנותחי- הלב חווים פגיעה קוגניטיבית בעת שחרורם מבית החולים בעקבות ניתוח מעקפים, כאשר כשליש מהם עדיין חווים את אותה פגיעה 6 חודשים מהניתוח. במחקר האמור נעשתה הערכה על התפקוד הקוגניטיבי לפני הניתוח, וכן בעת השחרור מבית החולים, כעבור 6 שבועות, כעבור 6 חודשים, וכן בדיקה סופית לאחר 5 שנים. פגיעה קוגניטיבית במחקר זה הוגדרה כדעיכה של סטיית-תקן אחת (או 20% בתפקוד הקוגניטיבי) באחד או יותר מתוך ארבע תחומים של תשומת לב וריכוז, זיכרון ויזואלי, מהירות עיבוד נתונים, כושר הפשטה (abstraction) והתמצאות. התוצאות היו בהחלט דרמטיות אם לא מפתיעות: בזמן השחרור מבית החולים נמצא ב-53% מהנבדקים דעיכה קוגניטיבית בהשוואה למצבם לפני הניתוח, כאשר פגיעה זו נותרה בעינה לאחר 6 שבועות ב-36% מהמנותחים, וב-24% מהם לאחר 6 חודשים. אך ההפתעה הייתה רבה כשהתברר ש-5 שנים מהניתוח נמצא דעיכה קוגניטיבית ב-42% ממנותחי המעקפים בהשוואה לתפקודם לפני הניתוח.

אך בעוד שקיימת הסכמה להשפעות המיידיות של תהליך ניתוח מעקפים על תחושות ותפקוד קוגניטיבי, נשאלת השאלה האם ניתן לייחס לתהליך הכירורגי השפעה כה ארוכת טווח שתבוא לביטוי 5 שנים לאחר הניתוח. יש לכאורה מתאם סטטיסטי מובהק בין אלה מהמנותחים בהם באו לביטוי אותן הפרעות תחושתיות וקוגניטיביות מייד לאחר הניתוח, ואלה בהם התגלו המפגעים האלה 5 שנים לאחר מכן, דהינו אלה עם “נזק מוחי” בטווח הקצר, עלולים לחוות חזרה על חלק מהתסמינים גם כעבור שנים אחדות. הטיעון שלא ניתן לייחס את הנזק “ארוך הטווח” לניתוח עצמו, שכן מדובר ברוב המקרים באנשים בגיל מתקדם יחסית בשעת הניתוח, ולבטח בגיל מתקדם 5 שנים לאחר הניתוח, ויש לכאורה לייחס חלק מ”הערפול המוחי” בו הם שרויים לתופעות הדעיכה הקוגניטיבי הטבעית של גיל זה.
טיעון זה לא נתמך על ידי קבוצת בקרה של אנשים בני גיל דומה לזה של מנותחי הלב, שהיו גם כן במעקב ולא נמצאה אצלם ירידה קוגניטיבית מובהקת ובולטת כזו שנמצאה בין המנותחים. יחד עם זאת יש להניח שאלה העוברים ניתוח לב פתוח בגין עורקים כליליים חסומים על ידי תהליכים טרשתיים, סובלים גם ממחלה צרברו-וסקולארית כלומר מתהליכים של טרשת העלולים לסתום חלקית כלי דם במוח, ובטח את העורקים התרדמנים (קארוטידים) משני צדי הצוואר המוליכים דם למוח. בחולים רבים מבין אלה שעברו ניתוח מעקפים ועברו סריקה מוחית על ידי MRI, נמצאו שינויים בחומר הלבן התת-קליפתי (subcortical) במוח המוגדרים כתהליכי אי-ספיקה מוחיים “שקטים” (silent ischemia). מצב תת-קליני זה של החומר הלבן במוח המוגדר כ-leukoaraiosis עלול להוות רקע מתאים להופעת הפרעה קוגניטיבית בהמשך.

ובכל זאת, כיצד ניתן להסביר דעיכה קוגניטיבית מאוחרת בתהליך הניתוחי עצמו? במנותחים אחדים ניתן להדגים בטכנולוגיה על-שמע (אולטרה-סאונד) של עורקי הצוואר התרדמניים, הופעת מספר רב של חלקיקים תסחיפיים (emboli) המשתחררים מרבדים עתירי-חומר טרשתי הנמצא על דופן אבי העורקים (aorta) בשעת חסימתו (clamping) לצורך חיבור מערכת העורקית של הלב למכונת הלב-ריאה. פיסות חומר תסחיפי עתיר שומן זה עלולות להגיע לכלי דם מוחיים ולסתמם. אכן לאחר כמעט מחצית המאה של ניתוחי לב-פתוח קונבנציונאליים החל בשנת 1995 הדור החדש של ניתוחי-לב “ללא מכונת לב-ריאה” מה שקרוי בעגה של המנתחים “ניתוח מעקפים ללא משאבה” (off-pump bypass). האם יש יתרונות לשיטה ניתוחית חדשה זו בכל הקשור לירידה הקוגניטיבית שלאחר ניתוחי מעקפים? על כך בכתבה הבאה.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים