חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

השפעה קצרת וארוכת טווח של ניתוחי מעקפים על תפקוד המוח, וניתוחי מעקפים בלב הפועם

אהבתם? שתפו עם חבריכם

השפעה קצרת וארוכת טווח של ניתוחי מעקפים על תפקוד המוח, וניתוחי מעקפים בלב הפועם

חלק ב` לחץ כאן לקריאת חלק א`

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

בחלק א` של מאמר זה, תוארו הפרעות קוגניטיביות ושיבושים שונים של תחושה ופעילות מוחית העלולים להתרחש באחוז לא מבוטל של מנותחי מעקפים בניתוח לב פתוח. אך למרבה ההפתעה, מפגעים מוחיים אלה אינם רק נחלת המנותחים בטווח המיידי של ימים אחדים לאחר הניתוח, אלה עלולים להתבטא אף בטווח של 5 שנים לאחר ניתוחי לב.
יש המייחסים מפגעים אלה להשתחררות של תסחיפי חומר טרשתי מדופן אבי העורקים (aorta), במהלך ניתוק הלב מעורקיו בתחילת הניתוח וחיבור המנותח למכונת לב-ריאה. אם אמנם כך נשאלה השאלה האם ניתן יהיה להימנע ממחדל כלל לא זניח זה, אם יחול שינוי בטכניקת ניתוחי הלב באופן שיימנעו מטכניקת “מכונת הלב-ריאה” ללא שיתוקו המוחלט של הלב, משמע “ניתוח מעקפים לב בהיותו פועם”.

טכנולוגיה ניתוחית מהפכנית זו החלה בשנות ה-90 וחשיבותה בניסיון להתגבר על עוד מספר תופעות לוואי לא-רצויות של ניתוחי לב פתוח במתכונתם ברגילה: הפרעות בקרישת הדם, תגובה דלקתית רב-מערכתית ועוד חמור מכך אי-ספיקת כליות בדרגות שונות של חומרה, ונזק כלייתי בלתי הפיך. השיטה לביצוע מעקפים של כלי הדם הכליליים על לב פועם ללא הזדקקות למכונת לב-ריאה מכונה OPCAB או Off-pump Coronary Artery Bypass, לא התקבלה באפן גורף בשגרת הניתוחים בגלל קושי טכני המונע לבצע מעקפים לאזורי לב אחוריים.
אף על פי כן החל משנת 2000 מתבצע ניתוח OPCAB במרכזים רפואיים גדולים בעולם, בהם נעשה שימוש על ידי ייצוב בוואקום של שכבת דופן הלב החיצונית, האפיקרדיום, רק בקטע הסמוך לעורק הכלילי המנותח, ובאופן זה מתאפשרת מניפולציה וביצוע ה”מעקף” באזור שאינו מושפע מפעימת הלב הממשיך בפעולתו. בתחילה בוצעו ניתוחי off-pump, רק במנותחים צעירים יחסית ובאלה עם עורק כלילי חסום אחד או שניים לכל היותר. אך כיום, מתבצע ניתוח חדשני זה על יותר מנותחים ואף אלה בגיל מתקדם או אלה עם ניתוח מורכב של מעקפים אחדים.

אכן ניתוחי לב off-pump הולכים ומשתכללים כאשר סרטי הסטה ומכשיר אחיזה מאפשרים להסיט את הלב באופן שייחשפו אזוריו האחוריים והתחתונים, ובכך תושג חשיפת העורק היורד האחורי (PAD או posterior descending artery), תוך שימור מדדים הֶמוֹדינאמיים תקינים. ניתוחי הלב החדשים ללא מכונת לב-ריאה נבחנים על פי מדדים אחדים: איכות ההתחברות מחדש או ההשקה (anastomosis) של העורקים המתוקנים על ידי אנגיוגרפיה השוואתית הוכיחו שאיכות ההשקות של שתלי עורקיים שהתבצעו ללא מכונת לב-ריאה הייתה דומה לאלה שהתבצעו עם חיבור למכונה זו.

מדד אחר מתייחס לשיעור הפתיחוּת (patency rate) של כלי הדם המטופלים, דהינו לדרגת המְלֵאוּת של מעבר מחודש של הדם לשריר הלב (myocardial re-vascularization). נמצא שמיד לאחר הניתוח בטכניקה החדשה נמצא שיעור פתיחות כלי-דם של כמעט 99%, ואף שנה לאחר הניתוח רמת פתיחות המעקפים דומה לזו המושגת בניתוחים עם מכונת לב-ריאה.
גם בניתוחים בהם בוצעו 2 עד 5 מעקפים נמצא שיעור נמוך יחסית של כ-5% של רה-וסקולאריזציה בלתי מלאה. יתרון נוסף של ניתוח מעקפים off-pump הוא בכך שבמהלך הניתוח נזדקקו לפחות עירויי-דם או להשלמת מוצרי דם, והשחרור מבית החולים בעקבות הניתוח היה בממוצע קצר ביממה אחת.

באפריל 2002 התפרסם בכתב העת הבריטי Lancet דו”ח השוואתי לטווח הזמן הקצר והארוך בעקבות ניתוחי מעקפים בשיטת off-pump שהראה יתרונות מובהקים בתחלואה ובתמותה בהשוואה לניתוחי הלב השמרניים. יתרונות נוספים הם בקיצור זמן ההנשמה בעקבות הניתוח, ומהבחינה המעבדתית נמצא שניתוחי מעקפים בלב-פועם מביאים לשחרור מופחת של אנזימי-לב כמו קראטין קינאזה (CPK) בהשוואה לרמת אנזימים אלה בנסיוב בניתוחים עם מכונת לב-ריאה, מה שמוכיח ששריר הלב השתמר טוב יותר במהלך הניתוח. כמו כן נמצא בניסויים אחדים שרמות החלבון המבטא תהליכי דלקת-CRP הנמדדות בנסיוב במהלך הימים שלאחר הניתוח, נמוך יחסית בניתוחי off-pump בהשוואה לניתוחי לב עם מכונת לב-ריאה, מה שמעיד על הפחתה ניכרת בתגובה הדלקתית-סיסטמית לניתוח.

לניתוחי מעקפים בלב הפועם משמעות חשובה בהתחשב בשינויים הדמוגרפיים באוכלוסיית המנותחים, כאשר גילאים מתקדמים יותר עוברים ניתוחים אלה, כאשר ברקע של מנותחים קשישים יותר מטבע הדברים תחלואה נלווית גבוהה יותר. היום מקובל שיתרונות ניתוח בלב פועם באים לביטוי במנותחים עם אבי-עורקים טרשתי (מסויד), במנותחים קשישים בשנות ה-70 שלהם, במנותחים הסובלים מתפקודי-כליה לקויים, וכן במנותחים עם אוטם טרי של שריר הלב הסובלים מתפקוד לב לקוי.

נתונים עדכניים מצביעים על כך שגם חולים הסובלים מסוכרת המנותחים בשיטת הלב-הפועם, ילקו בתחלואה מתונה יותר בעקבות הניתוח. לעומת זאת יתכנו בהחלט מצבים בהם לא מומלץ לנקוט בטכניקה ניתוחית זו: כאשר נזקקים לבצע פרוצדורה משולבת של מעקפים וכן החלפת או תיקון מסתמי לב, באלה מהמנותחים בהם עורקים כליליים בעלי קוטר צר מהממוצע, כאשר מיקומם של העורקים הכליליים בתוך השריר וכן במצבים בהם קיים חשש לחוסר יציבות הֶמדינמית של מדדים חיוניים בדם. שיפור טכנולוגי נוסף שמתחילים ליישמו בחולים בהם מנסים לשפר את זרימת הדם ב-LAD או left anterior descending artery, דהינו העורק היורד השמאלי-קדמי שהוא כלי הדם המזין את החלק הקדמי של הלב, והוא גם כלי הדם הלבבי הסובל ביותר מתהליכי טרשת והיצרות. עד כה היו נוהגים כמקובל לפתוח את עצם החזה (sternum) לאורכו, אך עתה מסתפקים בחתך קדמי קטן שאורכו סנטימטרים אחדים, כאשר גם בניתוח זה לא משתמשים במכונת לב-ריאה, וגם כאן הניסיון הוא בהפחתה של התחלואה המיידית לאחר הניתוח הכרוכה בהתאוששות מחיתוך עצם החזה.

האם ניתוחי מעקפים ללא מכונת לב-ריאה, משפרים אמנם את ההשפעות על תפקוד המוח לטווח הקצר והארוך במנותחים? במרס 2002 התפרסמו ב-JAMA מסקנותיו של צוות הולנדי שהשווה תפקוד שכלי לפני ולאחר ניתוחי לב ב-281 מנותחים. שלושה חודשים לאחר הניתוח, ב-21% מבין אלה שעברו ניתוח-לב ללא מכונת לב-ריאה הראו דעיכה בזיכרון, בקשב, ובתנועות עדינות, בהשוואה ל-29% עם תסמינים אלה מבין אלה שנותחו בליבם עם מכונת לב-ריאה. למרות שההבדל נראה גדול, הוא אינו משמעותי מבחינה סטטיסטית. לעומת זאת, לאחר 12 חודשים מן הניתוח, כשליש מהמנותחים בשתי הקבוצות הראו סימנים אלה של דעיכה בתפקודי המוח.

אכן, מסתמנת המסקנה שלמרות היתרונות קצרי הטווח של ניתוחי מעקפים off-pump עליהם עמדנו בשיפור מדדי ההתאוששות מהניתוח, זמן אשפוז וסיבוכים מיידים אפשריים, לא נראה ששיפור טכנולוגי זה נושא בשורה לשיפור התפקוד המוחי במנותחי לב בטווח זמן רחוק. איגוד הלב האמריקני AHA)) פרסם חוות-דעת ביוני 2005 עליה חתומים מנתחי-לב, קרדיולוגים, מרדימים ונוירולוגים שנתחו נתונים מעשרות ניסויים קליניים בנושא האמור. מסקנתם היא ששני סוגי ניתוחי הלב, זה עם מכונת לב-ריאה והאחר בלעדיה, הם בעלי השפעה דומה לדעיכה בתפקוד המוחי לטווח הזמן הארוך, אם כי יתרונות הניתוח off-pump, ניכרים בהקטנת הירידה בזיכרון או בקשיי חשיבה בתקופה הסמוכה לניתוח. אך דומה שהמאמץ המחקרי המקיף ביותר להעריך את היתרונות האפשריים של ניתוחי off-pump נעשה על ידי צוות חוקרים קנדיים אשר פורסם בינואר 2005 בכתב העת Anesthesiology. חוקרים אלה בחנו ניסויים קליניים שפורסמו בנושא זה, ואשר הקיפו 3,369 מנותחי-לב.
הצוות הקנדי מעריך שהפופולאריות של ניתוח המעקפים בלב פועם, ודרישת מנותחים שיתבצע בהם שדווקא ניתוח זה, הביא לעלייה ניכרת בניתוחי off-pump עד שהם מהווים היום במרכזים רפואיים גדולים כ-20 עד 30% מכלל ניתוחי המעקפים. על פי הערכת המחקר הקנדי האמור, אין שיפור בטכניקת הניתוח החדשה לגבי המדד של פטירה מנותחים מסיבות שונות בטווח של שנתיים לאחר הניתוח, וחשוב מכך לא מסתמן יתרון לשיטה ניתוחית זו לגבי תפקודים מוחיים בטוח של שבועות אחדים עד שנים אחדות ממועד הניתוח.

ובכן, האם מהומה רבה על לא מאומה? כמקובל בניסויים קליניים להערכת יעילותן של תרופות חדשות, או של טכניקות טיפוליות חדשות, התשובה לשאלה בדבר היתרונות לצד תופעות הלוואי אינה מיידית תמיד, ולבטח חייבת להתבסס על מדגמים גדולים של מאות אלפי מטופלים, כאשר ההערכה של מצבו הקליני של המטופל ראויה להתבסס על מצבו על ציר זמן ארוך יחסית. הרפואה מתקדמת ללא הרף, בתרופות חדשות כמו גם בפרוצדורות ניתוחיות חדשות. ובעידן של מידע רפואי ממוחשב והעברתו בלחיצת כפתור לידיעה ולהערכה של קהיליית הרופאים בעולם כולו, אין ספק שהמסקנות על יתרונותיו המוצעים של ניתוח המעקפים בלב הפועם, לא תאחרנה לבוא.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים