השמנה – מגיפת ההשמנה הבלתי מרוסנת: הבנת התופעה והטיפול בה
פרופ' בן-עמי
סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-שומר; החוג לגנטיקה מולקולארית
וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
ברחבי העולם
ישנם למעלה ממיליארד וחצי מבוגרים בעלי משקל עודף, כאשר כ-400 מיליון מתוכם נחשבים
לאנשים ממש שמנים.
נתונים כבדי-משקל אלה לקוחים מסקירה עדכנית של Sumithran וחב'
שהתפרסמה ב-New England
Journal of Medicine משנת 2011, ממנה גם נובע ש"הדרך חזרה",
דהיינו לממדי המשקל הרצויים אינה קלה כלל ועיקר.
משתמע מסקירה זו, אך גם מהתוֹבנוֹת של אנשים מסביבתנו הקרובה המבקשים ל"רדת
במשקל", שגם אם הגבלות דיאטתיות שהם כופים על עצמם מסייעות להם להפחית משקל
לתקופה קצרה, רובם של האנשים כבדי המשקל המסתפקים בכמויות מזון פחותות מאלו שצרכו
בעבר, נכשלים בהתמדה במשטר אכילה זה, וחוזרים לסורם ולכרס המשתפלת.
הבנת המחסומים והמכשולים המונעים מאיתנו לרסן את המשקל הסורר הנוטה לעלות דווקא,
קריטית לכל אלה המבקשים להפחית ממשקלם ולהתמיד בכך.
השכיחות של יתר-משקל חמור בארה"ב תופחת שם בקצב דרמטי, לא רק
בקרב מבוגרים אלא גם בין ילדים.
ההגברה בהשמנת-יתר של ילדים המוגדרת כעלייה של למעלה מ-20% מעל מדד מסת הגוף (BMI) האופיינית לאחוזון ה-95
של קבוצות הגיל השונות, ממש מעוררת דאגה: שכיחות זו עלתה מ-4% מקרב הילדים בשנים
1999-2004 עד ל-6% בשנים 2011-12, כלומר עליה של כ-50% (על פי Skinner ו-Skelton ב-JAMA Pediatrics משנת 2014 ו-Skelton וחב' ב-Acta Pediatrica משנת 2009).
למרות השימוש בגישות חדשות של אורח חיים לטיפול בילדים עם השמנת -יתר, שעשויות
להפחית את ה-BMI, ההפנמה של גישות אלה במבוגרים ובנערים אינה יעילה בלשון המעטה (Knop וחב' ב-Pediatric
Obesity משנת 2015). למרבה האכזבה, בערך 90% מהילדים עם השמנת-יתר חמורה
יהפכו למבוגרים שמנים עם BMI שמעל 35 ק"ג/מ2.
יתר-משקל בולט בילדים מוליך להתפתחות מוקדמת של טרשת עורקים ושל סוכרת type 2, שניים מהגורמים המשמעותיים
ביותר של תחלואת לב (Skinner וחב' ב-New
England Journal of Medicine משנת 2015).
יש עדות משכנעת לכך שלמרות שהשמנת-יתר עלולה להיות קשורה בבעיות של
אי-נוחות, אסתטיקה ומעורבות חברתית, היא עלולה באופן ביולוגי לשבש את וויסות מאזן
האנרגיה כתוצאה מפגיעה באיתות מההיפותלאמוס
במוח.
משקל הגוף נמצא בבקרה מרכזית, כאשר הורמונים היקפיים המופרשים ממערכת העיכול,
מבלוטת הלבלב ומרקמת השומן, מפוקחת על ידי אזורים בהיפותלאמוס שבמוח, ואלה קובעים
את כמות המזון שאנו לוקחים לפּינו עד שׂובע, ואת כמות האנרגיה שאנו מוציאים.
מספר ההורמונים ההיקפיים שזוהו עד כה בהקשר זה, הולך וגדל במהירות, וכולל נכון
להיום את leptin, ghrelin, cholecystokinin, אינסולין, פפטיד YY, פוליפפטיד פנקראטי ו-glucagon-like
peptide 1 או GLP-1.
כאשר אנו מגבילים את כמות המזון הנצרכת ובעיקר כאשר אנו מפחיתים אותה,
הדבר מחיש מספר תגובות מפצות, כולל הפחתה ניכרת בכמות האנרגיה המבוזבזת בפעילות
גופנית, הפחתת רמות Leptin ו-cholecystokinin, ולעומת זאת עלייה ברמת ghrelin כמו גם בתיאבון שאנו מגלים, כאשר כל אלה
מסייעים לעליה מחודשת במשקל.
נראה אם כן שהשמנת-יתר יכולה להיחשב כמחלה, או לפחות כמפגע, המושפע על ידי
אינטראקציה מורכבת בין גורמים גנטיים וסביבתיים.
למרות שטיפולים תרופתיים עשויים לסייע בהפחתת משקל הגוף במבוגרים, אף
לא אחד מהתכשירים שאושרו לשימוש בטיפול במבוגרים כבדי-משקל, כגון phentermine-topiramate, ו-lorcaserin, naltrexone-bupropion, ו-liraglutide (במינון 3 מיליגרם), נלמדו באופן אינטנסיבי בילדים ובבני נעורים.
באופן כללי, רק orlistat שאושר לשימוש על ידי ה-FDA, לטיפול בילדים שמנים, כמו גם metformin משמשים בקבוצות הגיל
הצעירות (Apovian וחב' ב-Journal of
Clinical Endocrinology & Metabolism).
לעומת זאת, exenatide שהוא אגוניסט של הקולטן ל-GLP-1 המאושר לטיפול במקרי סוכרת type 2, נראה אמנם בניסויים
מוקדמים מבטיח לטיפול בהשמנת-יתר פדיאטרית, אך לא קיבל עדיין את אישור ה-FDA למטרה זו (Kelly וחב' ב-Circulation משנת 2013).
רוב המומחים העוסקים בהשמנת-יתר של ילדים ונערים, מתמקדים מטבע
הדברים על מניעה ראשונית של העלייה הפרועה במשקלם של הצעירים, במקום לעסוק בטיפולים
באלה בצעירים שכבר עולים על גדותיהם, בפרט שטיפולים אלה אינם פופולאריים בקרב
הנוגעים בדבר הסבורים מתוך בּוּרוּת "שכאשר הם יגיעו לבגרות, עודף המשקל ילך
וייעלם".
אחד הטיפול ההולכים ותופסים מקום משמעותי בהכרתם של מבוגרים המבקשים לרדת במשקלם
הוא הניתוח הבריאטרי, אך הוא פחות מקובל בקרב ילדים ונערים. בניתוח זה נגרמים
שינויים בשליחת אותות להיפותאלמוס, ונוצרת תחושת שובע, כאשר לפחות ההורמון GLP-1 המופרש מהמעי מעורב
בתהליך זה (Ionut וחב' ב-Obesity משנת 2013).
ההערכה של הפירות אך גם של הסיכונים בניתוח מסוג זה בגיל צעיר אינה קלה,
שכן צעירים רבים ובפרט ילדים, אינם משתפים פעולה, או נצמדים בהקפדה
להמלצות על ההתנהגות, המשטר ואורח החיים שעליהם לסגל לעצמם לאחר הניתוח.
בארה"ב ניתוח בריאטרי בילדים מבוצע רק כאשר בוצעו בדיקות פיזיולוגיות מחמירות
באשר לבשלות המינית ולבשלות הפסיכולוגית של בני-עשרה השוקלים לעבור ניתוח כזה.
בחוברת ינואר 2016 של New England Journal of Mecicine מתפרסם מחקר מעניין של Inge וחב' תחת השם Teen-LABS או Teen
Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery, מחקר רב-מוסדי פרוספקטיבי של ממצאי ניתוחים
בריאטריים בקרב בני-נוער.
הנימוקים לביצוע מחקר זה על פי מבצעיו, הם 4.4 מיליון ילדים ובני נוער
בארה"ב הסובלים מעודף-משקל, כאשר בחלקם ממדי השמנה כה חמורים עד כי Daniels ו-Kelly במאמרם משנת 2014 ב-Child Obesity, טוענים שבמקרים חמורים
אלה יש בהחלט מקום לשקול ניתוח בריאטרי.
ואמנם, ניתוחים כאלה נמצאים בקו עליה מתמיד בארה"ב, כאשר בשנת 2003 בוצעו שם
בערך 800 ניתוחים בקרב צעירים כבדי משקל (Tsai וחב' ב-Archives of Pediatric & Adolescent Medicine Adolescent Medicine משנת 2007), אך בשנת 2009 עלה מספר זה כבר ל-1,600 (על פי Zwintscher וחב' ב-Journal of
Pediatric Surgery משנת 2013).
Inge וחב' משוכנעים שלמרות שהנתונים המספריים של ניתוחים בריאטריים
בקרב ילדים ובני-נוער בארה"ב נראים עדיין צנועים, אין ספק שמספרים אלה ימשיכו
לעלות, שהרי ידוע שנתוני ההתחלה בפרוצדורות ניתוחיות שונות הם בדרך כלל צנועים
בראשיתם.
על מנת לבחון את ההשפעות הגופניות של ניתוחים בריאטריים בקרב בני-נוער, גויסו
קבוצות מחקר ממרכזים פדיאטריים בסינסינטי ובקולומבוס שבאוהיו,
בפיטסבורג, ביוסטון, ב-Buffalo, בבירמינגהם-אלבאמה, וב-Bethesda-מרילנד.
בסך הכול נכללו במחקר 242 בני-נוער שעברו ניתוחים בריאטריים להפחתת
משקל בחמישה מרכזים רפואיים שם.
הגיל הממוצע של משתתפי המחקר היה 761±1. שנה, ומדד BMI הממוצע שלהם היה 53 ק"ג/מ2 (!!). זהו בהחלט BMI מאוד מאוד גבוה! רק לצורך
הדגמה סף הנורמה העליון המומלץ הוא 25.0 ק"ג/מ2. נציין כדוגמה שאם
גובהו של אדם מסוים הוא 1.65 מ', ומשקלו 145 ק"ג, ה-MBI המחושב שלו יהיה 53.2
ק"ג/מ2. כלומר מדובר בפירוש בבני נוער עם ממדי השמנה מפלצתיים!
מבין המשתתפים במחקר, 75% היו נקבות, כאשר 72% מכלל המשתתפים במחקר היו
לבנים. בוצעו 3 סוגי ניתוחים בריאטריים: 161 מתוכם עברו ניתוח מעקף קיבה
הידוע כ-Roux-en-Y
gastric bypass, עוד 67 עברו ניתוח ליצירת שרוול קיבה הידוע כ-Sleeve
gastrectomy ואילו 14 ממשתתפי המחקר עברו ניתוח של טבעת מתכווננת הידוע
כ-adjustable
gastric banding.
נסקור כאן בקצרה את עקרונות שלושת סוגי הניתוחים האלה ואת ההבדלים
העקרוניים המציינים ניתוח אחד מהאחר.
א. ניתוח מעקף קיבה: בתהליך זה מחלקים את הקיבה ונבנה מעין כיס קיבה
מוגבל בנפחו (כ-20 סמ"ק) המחובר ללולאת המעי הדק. במעבר הישיר של מזון
למעי מושגת גם הקטנת צריכת המזון וספיגתו, וכן מופחתת הפרשת הורמון הרעב
Ghrelin ממערכת העיכול, מה שמסייע
בדיכוי התיאבון.
כמו כן, מוגבר המטבוליזם ואף משתפרת רגישות המנותח לאינסולין. הניסיון המצטבר מעיד
על הפחתה משמעותית במשקל הגוף כבר בטווח זמן של שנה מהניתוח. כן הושגו בניתוח
שיפורים במאזן הסוכר והליפידים בדם, ומופחת גם לחץ הדם.
ב. ניתוח שרוול
קיבה: בגישה זו נבנה שרוול קיבה עם נפח של 50-80 סמ"ק, וכך מוגבלת כמות המזון
באופן ניכר מאשר זה החולף בקיבה באופן רגיל.
גם ניתוח זה מפחית את הפרשת הורמון "הרעב" ghrelin המופרש מהקיבה, ומושגת
תחושת שובע. ניתוח זה משמר את עצבוב הקיבה ואת פעילות "השוער" (פילורוס)
שלה, וגם כאן מושגת תוך שנה הפחתה של למעלה ממחצית המשקל העודף. גם ניתוח
שרוול קיבה משיג תוצאות מיטיבות בהקשר של רמות סוכר בדם.
ג. ניתוח טבעת מׅתכּווננת:
בהליך זה משתילים טבעת מתכווננת מסיליקון החובקת את חלקה העליון של הקיבה
ויוצרת כיס קיבה קטן שנפחו כ-20 סמ"ק.
את הטבעת ניתן למלא בנוזל וכך לצמצם את קוטר המוצא אל עבר יתרת הקיבה.
בשל נפחו הקטן וקצב התרוקנותו האיטי מושגת הגבלה ביציאת המזון מהכיס הקיבתי,
והאוכל גורם למתיחה של דופן הכיס הקטן ולתחושה של שובע. בניתוח זה מושגת הפחתה של
כמחצית מהמשקל העודף בתקופה של 1-3 שנים.
תוצאות מחקר זה
היו כדלקמן: שלוש שנים לאחר הפרוצדורות הניתוחיות נמדדה ירידה ממוצעת של 27% בקרב
המנותחים, כאשר במנותחי מעקף הקיבה הושגה ירידה ממוצעת של 28%, ואילו בין מנותחי
שרוול הקיבה נמצאה הפחתה ממוצעת דומה של 26%.
פירות נוספים של פרוצדורות אלה שהתקבלו במחקר זה בקרב המנותחים כבדי המשקל הצעירים
היו תקופת רמיסיה בסוכרת type 2 ב-95% מאלה שסבלו מסוכרת זו לפני הניתוח.
כמו כן חל שיפור בתפקוד הכליות ב-86% מאלה שסבלו מתפקוד לקוי לפני הניתוח,
חלה הפחתה ברמת הסוכר בדם ב-76% מקרב אלה שהוגדרו קדם-סוכרתיים לפני הניתוח, וכן
נמצאה ירידה בלחץ הדם הסיסטולי בקרב 74% מאלה שסבלו מיתר לחץ-דם לפני הניתוח, וחל
שיפור בפרופיל שומני הדם, ב-66% מאלה שסבלו מדיסליפידמיה לפני הניתוח. בסך הכול
הושג שיפור משמעותי באיכות החיים של המנותחים.
יש לציין יחד עם
זאת, שנרשמו כצפוי גם אירועים שליליים בעקבות הניתוחים הבריאטריים.
במהלך 3 שנים לאחר הניתוחים נרשמו אצל 13% מהמנותחים סיבוכי מעי שחייבו ביצוע
ניתוחים מתקנים, ובכך הכול התבצעו 47 ניתוחים כאלה ב-30 מהמנותחים (דהיינו היו
מספר מנותחים שהיו צריכים לעבור יותר מניתוח מתקן אחד).
נכון שניתוחים נוספים אלה היו בחלקם ברמת התוספתן שאינם קשורים ישירות לביצוע
הניתוח הבריאטרי המקורי, אך רוב הניתוחים החוזרים אמנם היו קשורים ישירות
לפרוצדורה הבריאטרית.
תופעת לוואי נוספת הבולטת בעקבות ניתוחים אלה היא רמת פריטין נמוכה, מה שמעיד על חסר
מתמשך ברמות ברזל בגוף. יש להוסיף לכך נתון שכלל לא התייחסו אלין במחקר המצוטט,
והכוונה לחסר מאוד משמעותי ברמת ויטמין B12 שהיא כמעט גורפת בכל אלה שעברו ניתוחים מסוג זה, שכן ספיגת
הוויטמין בחלקו העליון של המעי הדק, נפגעת משמעותית. לכן יש לבדוק באופן סדרתי מנותחים
בריאטריים לרמת ויטמינים ומיקרו-נוטריינטים אחרים.
לסיכום, מניעת
עודף משקל חמור בילדים ובבני-נוער היא מטרה כבירה בחשיבותה, שהרי התמדה במצב זה של
משקל עודף חמור ללא טיפול מתאים נוטה להיגרר גם לשנות הבגרות, וברוב
המקרים אנשים אלה נושאים את חטוטרת מׅשְמנֵיהם לשארית החיים.
נראה שניתוחים בריאטריים בקבוצת גיל זו, לא תהפוך לעולם לניתוח מקובל ופופולארי,
באותה מידה שניתוחים אלה מתחילים "לתפוס נפח" בקרב אנשים
בוגרים. יש להגביר את המעורבות הממשלתית של משרדי הבריאות בחינוך צעירים אלה שהם
בגיל בית הספר, על המשמעות ההרסנית של משקל עודף על בריאותם, בעיקר בשנים הבאות.
יש להגביר את שיתוף הפעולה של תעשיות המזון ורשתות המזון המהיר לשיפור איכות
המזון, אם כי ספק אם הסעיף האחרון הוא בר-סיכוי. הניתוחים הבריאטריים בקרב
בני הנוער, מצטיירים מהמחקר של Inge וחב' כנושאים הבטחה של ממש, בהיותם משפרים מדדי בריאות חיוניים,
ובעיקר בהיותם יעילים בהפחתה ניכרת של משקל הגוף.
הבעיה היא שבדרך
כלל הרבצנים הקלאסיים שאינם נוטים לפעילות גופנית כלשהי, כמידת נטייתם להיטיב עם
ליבם וקיבתם בכמויות מזון בלתי מוגבלות, הם גם האחרונים שייאותו להתפרקד על שולחן
המנתחים על מנת שיקצרו, יעקפו או ייצֵרוּ את קיבתם.
בברכה, פרופ'
בן-עמי סלע.
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוציםמידע נוסף? מבקשים ייעוץ מקצועי? שלחו לנו את פרטיכם ויחזרו אליכם בקרוב.
