השמנה – האם עולם הרפואה נערך באופן רציני למאבק בהשמנת יתר?

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

מגיפת השמנת יתר (obesity) אינה משבר הבריאות העיקרי הראשון שהעולם המערבי היה צריך להתמודד איתו.

בעשורים הקודמים, הממסד הרפואי התקדם באופן מרשים במאבק בעישון, בתמותת תינוקות, ובאיום הממשי של HIV/AIDS.

אך בהשוואה לאתגרים קודמים אלה, נראה שהשמנת יתר מעמידה בפני קובעי המדיניות הרפואית והחוקרים אתגר כבד במיוחד, שהרי הוא כרוך בהתמודדות עם היבטים בסיסיים ומהותיים של חיי היום-יום כגון צריכת מזון  וסוגיית הפעילות הגופנית. 

ניסיון לשנות ולו אף במעט שני דפוסי התנהגות כה מרכזיים, כדי לנסות ולהיחלץ ממלתעותיה של בעיית השמנת היתר, צריך להיות כרוך במאמץ רחב-ממדים הנוגע לכל זווית אפשרית של החברה המודרנית: חיי משפחה, בתי- ספר, ארגונים חברתיים, דרגי השלטון, התכנון העירוני, רשת התחבורה, חקלאות, תעשיית המזון, אמצעי התקשורת או מה שנהוג לכנות מדיה, הפרקטיקה הרפואית, וללא כל ספק המחקר הרפואי והתעשייה הפרמצבטית.   

וכתמיד כדאי לבחון סוגיה זו בעיניים של האמריקני הממוצע, שהולך ותופח בעשרות השנים האחרונות לממדים שאינם טובים לחזותו החיצונית ועוד פחות טובים לבריאותו. 

כיוון שהתושבים הממוצעים של כל עיר מטרופוליטנית בארה"ב כבר מכירים בעובדה שיש לעשות מעשה בכל הקשור להיקף מותניהם, מנסים חלקם לפחות לאבד ממשקלם על ידי נטילת תכשירים להפחתת משקל, או על ידי הצטרפות למועדוני כושר ותוכניות אחרות המשלבות גם תמיכה פסיכולוגית או קבוצתית, כאשר כל האמצעים הללו עולים לצרכנים האמריקנים סך של 60 מיליארד דולר בשנה. 

אך מעבר למאמץ אמיתי ויקר זה להפחית במשקל, אין כל ביטחון שהוצאות עתק כספיות אלה אכן מתורגמות לאיבוד משקל יציב לטווח ארוך, כאשר ברוב המכריע של המקרים מסתבר אמנם שההקלה במשקל היא רק לטווח קצר, כאשר הכרס חוזרת לסורה לאחר פרק זמן.  

קיימת תחושת בטן (תרתי משמע) שבהתחשב בתוצאות הבריאותיות החמורות והמוכחות של עודף משקל, עדיין לא עשה הממסד הרפואי האמריקני, ולבטח לא ממסדים רפואיים ברחבי העולם, את כל מה שניתן היה לעשות להחזרת ממדי גופנו לגבולות הרצויים שהטבע יעד לו לטווח ארוך ולא לפרקי זמן קצרים.

אמנם כן, המחקר הרפואי מספק בשנים האחרונות את הבסיס והנתונים הנחוצים על מנת לתקוף את משבר השמנת היתר באופן יעיל יותר.

אך אחדות מהשאלות הבסיסיות ביותר עדיין מרחפות באוויר ומייחלות לפתרון:  

1. מדוע חלק מהאנשים חשופים יותר לסכנת ההשמנה, ונוטים להשמין יותר מאחרים?

2. האם ניתן להשתמש בכל הידע המחקרי שנרכש ובכל הנתונים באשר להתנהגות "מדרבנת להשמנה" כדי לפתח באופן מושכל ויעיל יותר אסטרטגיות התערבותיות למניעת השמנה?

3. אילו מהאסטרטגיות הקיימות אמנם הוכחו כיעילות, ועבור מי?

4. האם ניתן לשדרג אסטרטגיות קיימות ולהפכן לדרך חיים, מעין "שגרת הגוף החטוב לתמיד".  

כדי לענות על שאלות אלה ולהשיג את היעדים הללו, המחקר הרפואי-פסיכולוגי-סוציולוגי חייב לנוע בשני מסלולים מקבילים. המסלול הראשון הוא הניסיון להמציא אסטרטגיות התערבותיות מעשיות ויעילות, עם דגש מיוחד על גישות מניעתיות שניתן ליישם בסבירות גבוהה בתחומי ההקפדה על בריאות, אך גם להתקבל באופן ידידותי מבחינה חברתית-קהילתית. 

המסלול השני חייב לעסוק בהערכה של המאמץ החברתי שיש ליישם או לגבש, באופן שידגיש לאדם הפרטי, שהשמנת יתר היא תהליך שהחברה ככלל אינה יכולה להשלים איתו, שכן "חברה שמנה" היא תופעה שאין לה יתרונות אסתטיים, והיא סובלת כקולקטיב מתחלואותיו של "הפרט השמן".  

מחקר בסיסי שנועד להרחיב את הבנתנו את הבסיס המולקולארי של השמנת יתר, טורח זה זמן במאמץ לזהות חלופות חדשות ויעילות יותר להתמודד עם הבעיה. לדוגמה, מציאה של איתותים מולקולאריים המדרבנים תיאבון יתר, ומציאה של  תכשירים יעילים יותר לאיבוד משקל, שלא יגרמו לתופעות לוואי, לעתים אף חמורות, כפי שנמצא עם חלק מהתכשירים שפותחו בעבר, ואשר חלקם הוסרו מעל המדפים מסיבה זו.

מחקרים חדשים מגלים אפשרויות להתערבות מוקדמת למניעת השמנה, כדוגמה התנהגות של נשים בשעת הריונן או מיד לאחר הלידה, שיכולה להשפיע על השמנת יתר של תינוקות, שהופכים ילדים שמנים, ובהמשך למבוגרים שמנים. אחד התחומים ההולכים ומתבססים הן במחקר והן ברפואה הכירורגית, הוא תחום הניתוחים הבריאטריים להגבלת נפח הקיבה כגון ניתוח להצרת קיבה או שרוול קיבה, וניתוחים המשרים תת-ספיגה כגון מעקף קיבה ומעקף תריסריון. ניתוחים אלה עולים בהיקפם באופן מואץ ביותר עם תוצאות ההולכות ומשתפרות עם השכלולים בטכנולוגיית ההליך הניתוחי. 

עדיפות נוספת בטווח הקצר צריכה להיות בחיזוק המחקר הממוקד בהבנת גורמי הסיכון הסביבתיים המדרבנים את תהליך השמנת היתר.

אין ספק שגורמים גנטיים משחקים תפקיד מרכזי בתהליך, אך לא ניתן להסביר בעזרתם את מגיפת השמנת היתר אותה אנו מזהים לאחרונה, שהרי המאגר הגנטי של בני האדם נותר קבוע באופן בסיסי בעשרות השנים האחרונות. לכן, גורמים סביבתיים חייבים להיות מזוהים הן מבחינת השאלות הנשאלות על הסיבה להשמנת יתר, ואולי אף יותר מבחינת התשובות שאנו מחפשים להתמודד נגדה. 

דוגמה ליתרונות הפוטנציאלים של המחקר הסביבתי בנושאי ההשמנה, הוא מחקר שהתפרסם בשנת 2011 ב-New England Journal of Medicine ואשר בחן את השאלה האם יש השפעה לסביבה המיידית בהתפתחות של השמנת יתר וסוכרת ?

המחקר של חוקרים מאוניברסיטת שיקאגו, גייס בין השנים 1994-8 כ-4,500 נשים וילדים שהתגוררו במגורים עירוניים מסובסדים באזורי עוני ומצוקה ניכרת בפרברי העיר, שבהם מעל 40% מהתושבים הם בעלי הכנסה המציבה אותם מתחת לקו העוני. 1,788 ממשתתפי המחקר הועברו במסגרת מחקר זה לאזור מגורים משודרג בו רק 10% מהתושבים היו מתחת לקו העוני והם אף זכו לייעוץ צמוד בנושאי תזונה נכונה; 1,312 משתתפים במחקר עברו לאותה סביבה משודרגת אך לא קבלו לווי וייעוץ בנושאי הזנה; קבוצת ביקורת שכללה 1,398 איש  נותרו לגור ביזור המצוקה ללא כל ייעוץ תזונתי. בין השנים 2008-10, נעשה מעקב ארוך טווח אחר משתתפי המחקר, תוך מדידת נתוני הכנסה, ונתוני בריאות כמו גובה, משקל, מדד מסת הגוף (BMI) ורמת המוגלובין A1C, כמדד לסוכרת. 

ערכי הסף שנקבעו במחקר היו ערכי BMI של 35.0 ומעלה (המבטא עודף משקל משמעותי), רמת BMI של 40.0 ומעלה (המבטא עודף משקל חמור) וערכי המוגלובין A1C של 6.5% ומעלה המצביעים רמת סוכר גבוה בדם.

בשלושת המדדים האחרונים נמצאו בקבוצת העוברים לאזור מגורים משודרג בתוספת ייעוץ תזונתי ערכים שהיו נמוכים בשלושת הקטגוריות מהרף הפתולוגי המצוין בשיעור שבין 3.4% ל-4.61% בהשוואה לקבוצת הביקורת, כאשר בקבוצת המועברים לסביבה המשודרגת ללא חינוך תזונתי, לא נמצא כל הבדל בהשוואה לקבוצת הביקורת.

מדובר אמנם בהבדלים הנראים לא מרשימים, אך המגמה של תוצאות אלה בהחלט מצביעה על כך שמגורים באזורי מצוקה עם אבטלה גבוהה, חוסר מעש, פעילות גופנית מצומצמת והתמכרות לאכילה של מזון באיכות נמוכה (junk food) ברשתות ממכר של מזון מהיר, הם גורם רב משמעות בהשמנת יתר.

המחקר על השמנת יתר צריך להתמקד עוד יותר בשינויי התנהגות אכילה כבר בגילאים המאוד צעירים, כאשר הילדים והמתבגרים נמצאים עדיין תחת חסותם של הוריהם. מחקר של Zeitler וחב' שהתפרסם ב-2012 ב-New England Journal of Medicine מדגיש את החשיבות של התערבות מוקדמת ככל האפשר בנושא של השמנת יתר כבר בגיל הרך: ברגע שילדים או מתבגרים שמנים לוקים בסוכרת type 2 התגובה שלהם לטיפול מאכזבת.

למעשה ההתערבות חייבת להתחיל מוקדם ביותר, עוד לפני הולדת התינוק!! נשים בהיריון הלוקות בהשמנת יתר, הן בסיכון מוגבר שהתינוק אותו הן נושאות ברחמן ייפתח בעצמו השמנת יתר, סוכרת type 2, או שניהם גם יחד. בימים אלה של סתיו 2012, מתכנן ה-NIH להתחיל במספר ניסויים התערבותיים באורח-החיים, מחקרים המכוונים להתמודד עם נשים הרות הסובלות ממשקל יתר, כאשר המעקב אחר נשים אלה והתינוקות אותם ילדו, יימשך לפחות שנה אחת לאחר הלידה.

הדור הבא של מחקרים על השמנת יתר חייב להתמודד עם הבנת גורמי הסיכון ההתנהגותיים בשנות החיים הראשונות, שכן דפוסי התנהגות מוקדמים המתחילים עוד בבית בשנות הילדות, תחת הסכמה, עידוד ואולי אף העלמת עין מצד ההורים, נתפשים אצל ילדים ומתבגרים כדפוסי התנהגות שאינם פסולים.

אכן, מחקר של אנשי המחלקה לרפואה מניעתית באוניברסיטת Northwestern מדווחים ב-2012 ב-Archives of Internal medicine על תוצאות מעודדות בשיטת טיפול "מרחוק" זו, בתחום החינוך לאכילה נעונה ולפעילות גופנית סדירה.

אכן, במדינה כארה"ב בה על פי הערכות מחצית האוכלוסייה (150 מיליון אמריקנים), סובלת ממשקל יתר, אין לתמוה על מעורבות הולכת וגדלה של מכוני הבריאות הלאומיים (NIH) במימון מחקרים המתמקדים במניעת התפתחות סוכרת באנשים שמנים שעדיין לא לקו במחלה. ה-NIH מפתח כעת את הDPP או Diabetes Prevention Program, וממצאים ראשונים של תוכנית זו מראים שהתאמת דיאטה ופעילות גופנית מוגברת, שהביאו להפסד מתון של 5-7% במשקל, יכלו לדחות או אף למנוע התפתחות סוכרת type 2.

אכן, אנשים שמנים, מצטיירים בתודעה הציבורית הקולקטיבית כאנשים שבעים שהם בדרך כלל מבוססים כלכלית, כאנשים האוהבים את מנעמי החיים בצורת התמסרות לארוחות גרגרניות בחברותא, או הקפדה על חיים טובים ונוחים של בילוי רוב שעות היום בעבודה משרדית לא מאומצת, ולאחריה פעילות ביתית רובצנית בעיקר ליד המחשב, או מול מקלט הטלוויזיה.

אך משטר חיים כזה, גובה בדרך כלל את חובו במעלה השנים במשמני הגוף ובתחלואה גוברת.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע