השימוש הטופיקלי בקורטיקו – סטרואידים – בחירת התכשיר ואופי הטיפול – חלק א

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

טיפול יעיל במפגעים דרמטולוגיים תלוי באבחון מדויק של המפגע, המבוסס על ההיסטוריה של המטופל, בדיקה גופנית, ומבחנים אבחוניים מתאימים כגון ביופסיה של העור. מחלות עור אופייניות המתאימות לטיפול טופיקלי (מקומי) עם קורטיקו-סטרואידים כוללות דלקות עור, שגשוג יתר של תאי עור, ואטיולוגיה אימונולוגית אוטו-אימונית בה מערכת החיסון פוגעת בתאי העור. טיפול טופיקלי עם קורטיקו-סטרואידים מאושר על ידי ה-FDA להקלה של דלקות עור והתבטאות של גרד בעור, המגיבות היטב לקורטיקו-סטרואידים. להלן רשימה מפורטת של נגעי עור המגיבים לטיפול עם קורטיקו-סטרואידים (Ference ו-Last ב-American Family Physician משנת 2009).

א) נגעים המגיבים לקורטיקו-סטרואידים בדרגת פוטנציה גבוהה (קבוצות I ו-II):

התקרחות ((alopecia aerate; atopic dermatitis; בּולוס פמפיגואיד (שהיא מחלה אוטואימונית המופיעה כמחלת עור המתבטאת בהופעת שלפוחיות ובועות על גבי העור) נמצאת באבחנה מבדלת עם מחלת פמפיגוס.
המחלה שכיחה יותר מפמפיגוס ולרוב מתבטאת במהלך של התלקחויות והחלמות ולבסוף חולפת תוך 10 שנים; discoid lupus (הבא לביטוי כפריחה עבה קשקשית, בצבע אדום עד סגול, המופיע באזורי עור חשופים לשמש כמו הפנים, הצוואר, וצידם האחורי של הידיים, כאשר חלק מהלוקים בתסמין זה עלולים לחוש כאב או גרד באזורים הפגועים); dyshidrotic eczema (מאופיינת בהתפרצות שלפוחיתית מגרדת על האצבעות, כפות הידיים והרגליים, תוקפת בעיקר בני נוער ומבוגרים באופן חריף, אך היא יכולה להיות כרונית או נשנית); אקזמה היפר-קרטוֹטית (מופיעה בדרך כלל באצבעות הידיים ובבוהני הרגליים כרבדים היפר-קרטוטיים קרניים דמויי יבלות, יבשים בצבע אפרפר המתפתחים לעתים לרובד קשקשתי; Labial adhesion (כאשר השפתיים הפנימיות של הנרתיק נדבקות זו לזו בדרך כלל כאשר רמות האסטרוגן נמוכות מדי); Lichen planus (נגעים דלקתיים על פני העור ובפה.

בעור הפריחה מגרדת, ובתוך הפה היא גורמת לתחושה של בעירה וכאב, ותחושה מתכתית. למרות אי הבהירות באשר לגורם התסמין יש כורכים אותו עם הפאטיטיס C, תרופות מסוימות, ותגובה אוטו-אימונית. הנגעים בעור הם בעלי גוון אדום-סגול בוהק, והם מופיעים בעיקר בשורש כף היד, זרועות, גב, ומרפקים. בפה הנגעים נראים כנקודות לבנות, ברירית החלק הפנימי של הלחיים ועל הלשון.
נגעים יכולים להופיע גם בציפורני הידיים והרגליים, ואף לגרום להתפוררות הציפורניים. על גבי הגולגולת יכולות להופיע גבשושיות זעירות, אדמומיות וגירוי.

במבושים הנגע יכול להופיע כאזורים אדומים בהירים ומכאיבים; Lichen sclerosus- מחלת עור כרונית, פרוגרסיבית, שפירה הגורמת להתנוונות שכבת העור העליונה ולשינויים אנטומיים של אזור העריה ופי הטבעת. השם ניתן למחלה בגין המקרים הפחות אופייניים בהם יש עיבוי עורי הדומה להופעת חזזית (lichen).
חלק ניכר מהנשים לא סובלות מתסמינים, ובאחרות גרד בעריה היא התלונה העיקרית והוא מלווה בסדקים עוריים, שינויים אנטומיים בעריה וכאבים ביחסי אישות.

התלונות הן גם לגבי תסמינים באזור פי הטבעת. ב-10%-20% מהנשים יש מעורבות מחוץ לאיברי המין שמופיעה כרובד לבן, בד"כ לא מגרד, בדרך כלל באזורים החשופים לחיכוך.
הגורם לליכן סקלרוזיס אינו ידוע והסברות הן שמדובר, בחסר אסטרוגן, ברקע גנטי או בגריין זיהומי כגוןBorrelia Burgdorferi המפעיל את מערכת החיסון כנגד איברי מטרה בעור.
זו לא מחלה מדבקת; Lichen simplex chronicus – (נגע עורי בו העור מעובה ושקשתי במידה מסוימת הנובע מגירוד מתמשך באזורי שק האשכים או הפּוֹת); Melasma (כתמים בפנים בגוון של בז' בהיר עד חום כהה.
בחורף הכתמים מתבהרים מעט, אך בקיץ הם מתבטאים במיוחד. לעתים קרובות הפנים מכוסים בהם לחלוטין, והתופעה שכיחה יותר בנשים הרות); Nummular eczema (נומולרי לקוח מהמילה הלטינית "נומוס" או מטבע, נראית שונה מאטופיק דרמטיטיס רגילה, ומתאפיינת בכתמים בצורת מטבע על פני העור.
הפצעים יכולים להיות יבשים ואדומים או פתוחים ורטובים, ברוב המקרים מלווים בגרד עז, אך לעיתים ללא גרד. פיזור הנגע ברחבי הגוף והתסמינים הם עקצוץ, עור יבש וקשקשים, פצעים פתוחים רטובים, כאשר הגריינים החשודים בגרימת סוג זה של אקזמה הם עקיצות חרקים, תגובה לדלקת עור או למזג אויר יבש במיוחד, וכן מתח נפשי ותזונה לקויה; קיסוס רעיל (או poison ivy) הוא צמח שכיח בצפון אמריקה, הידוע ביכולתו לגרום לפריחה מגרדת במגע עם העור; פסוריאזיס (ספחת) ו-vitiligo (בהקת) הם שני נגעי עור להם הוקדשו באתר זה מספר מאמרים ולכן לא נרחיב עליהם הפעם.

ב) נגעים המושפעים מסטרואידים בעלי פוטנציאל מתון (קבוצות IV, III ו-V):

דלקת אנאלית חמורה; asteatotic eczema הידועה גם כ-eczema craquelé או גם xerotic eczema (צורת אקזמה הנגרמת כאשר העור נעשה יבש במיוחד או xerosis). העור באזור הנגע קשקשי, מבוקע, אדום ומודלק.
במהלך הזמן, כאשר האפידרמיס ממשיך לאבד מים, מתפתח סוג אקזמה זה. אזורי העור העיקריים בהם מתבטאת האקזמה הם הידיים, הרגליים והחזה, אך ניתן לאבחן אותה גם באוזניים, ובאצבעות הגפיים. אקזמה asteatotic עלולה להתפתח גם מחסכים במזון של ויטמין D, אבץ, סלניום וחומצות שומן, מנטילת תרופות מסוימות כסטטינים ותכשירים מְשַתנים, ממזג אוויר יבש, משימוש בסבון, דטרגנטים, ומוצרים אחרים המייבשים את העור.

תרחישים שעלולים לגרום לאקזמה זו הם היפו-תירואידיזם, לימפומה ותסמונת נפרוטית; דרמטיטיס אטופית; אקזמה נומולרית; שפשפת או Intertrigo שהיא דלקת שטחית של העור שמופיעה באזורים בהם שני משטחי עור משיקים זה לזה ובעיקר במפשעה, תופעה שהיא שכיחה יותר במזג אוויר חם ולח, ובעיקר באנשים שמנים.
כתוצאה מחיכוך, חום ולחות, הופך העור לאדום ולח, ומזדהם בזיהום משני על ידי חיידקים או פטריות.
כשהמקום מודלק, הטיפות ההתחלתי על ידי משחה נגד פטריות או חיידקים שמעורבת עם סטרואיד חלש; statis dermatitis דלקת עור המתפתחת באלה עם מחזור דם לא תקין, בדרך כלל ברגליים תחתונות, כתוצאה מלחץ מוגבר על הוורידים, המאפשר לחלבונים לדלוף מהדם לתוך הרקמות העופות כלי-דם.
דליפה זו מובילה להצטברות של תאי דם, נוזלים וחלבונים, ולהתנפחות ובצקת היקפית.

אנשים עם דרמטיטיס סטאזיס בדרך כלל חווים רגליים נפוחות ורגליים, פצעים פתוחים, או עור אדמדם מגרד. יש סבורים שפיברינוגן עשוי להיות אחראי על השינויים בעור.
כאשר fibrinogen דולף לרקמות, הגוף ממיר אותו לצורתו הפעילה, פיברין. כאשר פיברין מקיף את נימי הדם, ליצירת חפתים פיבריניים, האחרונים עלולים למנוע חמצן מלהיספג לרקמות, ולנזק ותמותת תאים. הסימפטומים של דלקת עור סטטית כוללים שינוי בצבע העור, גרד וכיבים, לצד נפיחות ברגליים, וכאב עמום או כובד ברגליים המחמירים בעמידה.
עם הזמן העור מתעבה ומתקשח, וצבעו הופך חופך חום כהה מה שקרוי lipodermatosclerosis. בשלבים הסופיים של דרמטיטיס סטסיס, העור שביר וכואב. כיבים מ-stasis dermatitis בדרך כלל טופס על החלק הפנימי של הקרסול. גורמי סיכון: דרמטיטיס סטאזיס נפוץ בקרב מבוגרים מעל גיל 50.

נשים נוטות לקבל את זה יותר מאשר גברים. מספר מחלות ותנאים יכול להגביר את הסיכון לפתח stasis dermatitis, כולל: לחץ דם גבוה, אי-ספיקה ורידית, דליות ורידים, אי ספיקת לב, אי ספיקת כליות, השמנת יתר, פגיעה טראומטית ברגליים התחתונות, ניתוח, כגון שימוש וריד רגל לצורך ניתוח מעקף, הריונות מרובים, פקקת ורידים עמוקים ברגל.

Acropostulosis of infancy – מפגע עורי המופיע בתינוקות כנגעים שטוחים אדומים קטנים בעיקר בכפות הידיים ובסוליות הרגליים, נגעים המתרוממים עם הזמן, מתפתחים לשלפוחיות זעירות ולאחר מכן הופכים לפוסטולות.
הנגעים גורמים לגרד, אך מתפוגגים לאחר חודשים אחדים ובדרך כלל נעלמים עד גיל 3 שנים.
בחלק מהמקרים acropustulosis of infancy מתפתח לאחר גרדת ((scabies ויכול לייצג תגובה אלרגית לקרציות אלו, אך במקרים אחרים אין רקע של scabies; סבוראיק דרמטיטיס היא תהליך דלקתי מגרד של העור הפוגע בקרקפת, בפנים ובגוף וגורם לעור מתפורר, אדום וקשקשי. התהליך הדלקתי משפיע בעיקר על אזורי עור עשירים בבלוטות חלב.

הגורמים לסבוראיק דרמטיטיס אינם ברורים, ויש המייחסים את המפגע לשמר Malssezia furfur השוכן בעור ומפריש חומרים טוקסיים, ועמיד בפני מערכת החיסון. מפגע זה יכול להופיע כקשקשים או אודם לא חריף או ניכר בין קפלי העור הממוקמים בין האף לפה ומאחורי האוזניים במהלך תקופות של לחות או חוסר שינה. בילדים, סבוראיק דרמטיטיס מיוחס לחסר ויטמין A, ביוטין, ויטמין B6 וויטמין B2. סבוראיק דרמטיטיס יכולה להופיע גם בתינוקות מתחת לגיל 3 חודשים כשכבת קרום עבה, שמנונית, צהובה מסביב לקו השיער ועל הקרקפת. במקרים פחות שכיחים, אודם והתפוררות עלולים לקרות על העור ליד העפעפיים, על המצח או בצידי האף. חלקי גוף אחרים בהם עלולים התסמינים להופיע הם החזה והחלק האחורי העליון של הגב.

היווצרות של קשקשים עבים, שמנונים בצבע צהוב שמופיעים על המצח, בצידי האף או על העור של הריסים הם סימן של להחמרה של התהליך הדלקתי. במקרים קשים יותר מופיעים פצעונים עם קשקשים בצבעים צהובים-אדומים לאורך קו השיער, מאחורי האוזניים, בתעלת האוזניים, על הגבות, על גשר האף, ומסביב לאף; גרדת או סקביאס (Scabies) היא מחלת עור הנגרמת על ידי אקרית טפילית קטנה בשם Sarcoptes scabiei, המתבטאת בגרד חריף. המחלה שכיחה במיוחד אצל אנשים החיים בתנאי תברואה לקויה, אך מאחר שהיא מאוד מדבקת, גם אנשים ששומרים על היגיינה עלולים להידבק בה.
מקומות טיפוסיים שבהם קיימות בעיות של הדבקה חוזרת ונשנית הם בתי אבות, בתי חולים, ומחנות צבא. גרדת יכולה לפגוע בכל אדם ובכל גיל.
הקרדית חודרת לעור ומטילה בו ביצים רבות. נוכחות הטפיל והביצים במחילות הדקות שהוא חופר בעור גורמת לגרד עז המתגבר בלילה.
במקום החדירה לעור ניתן לראות קשריות אדומות קטנות הדומות לעקיצת יתוש. הטפיל מעדיף לחדור לאזורי הקפלים בעור ולמקומות בהם העור דק, בעיקר בין אצבעות הידיים, בקפלי המותניים, בשורשי כפות הידיים, בקפלי בתי השחי, סביב הפטמות ועל ראש איבר המין של הגבר.

ג) נגעי עור הניתנים לטיפול עם סטרואידים עם פוטנציאל נמוך (קבוצות VI ו-VII):

דרמטיטיס של הפנים, כזה הנגרם מחיתולים רטובים וכן דרמטיטיס של העפעפיים. כמו כן ניתן להשתמש בקבוצות סטרואידים אלה בדלקות עור סב-אנאליות, וב-intertrigo. כמו כן ניתן להשתמש בסטרואידים אלה בתופעה של phimosis. פימוזיס פתולוגי מופיע לרוב במבוגרים או בילדים בהם העורלה צרה או הדוקה מדי ואינה ניתנת להפשלה.
בפימוזיס העורלה יוצרת טבעת סביב הפין, ולא מאפשרת את נסיגת העורלה שהכרחית ליציאת הפין לצורך זקפה מלאה וכן לשם שמירה על היגיינה של הפין.
פימוזיס עשוי להיות תופעה טבעית או להתפתח באופן משני למחלות עור, דלקות או כתוצאה מהצטלקות ולייפת, למשל בעקבות הפשלה כפויה של העורלה ביילוד. מקרים קיצוניים של פימוזיס שלא נפתרים בטיפול שמרני כגון המשחה betamethasone המכילה סטרואידים מחייבים התערבות של מילה כירורגית.

למרות השימוש הנרחב בקורטיקו-סטרואידים טופיקליים מחקר באיכות גבוהה המדגים את יעילותם קיים רק לגבי מספר יחסית קטן של אבחונים של נגעי עור. סקירות אחדות תומכות ביעילות של קורטיקו-סטרואידים עם פוטנציאל גבוה או בינוני ל טיפול ב-atopic dermatitis, בעיקר בילדים עם נגע זה (Siegfried וחב' ב-BMC Pediatrics משנת 2016).
סקירת Cochrane מצאה ראיות לתמיכה בשימוש בקורטיקו-סטרואידים טופיקליים עם פוטנציאל גבוה במיוחד לטיפול בפסוריאזיס (Mason וחב' ב-Cochrane database Systemic Review משנת 2013).
מספר מוגבל של ניסויים כפולי-סמיות, אקראיים ומבוקרים תומכים בטיפול בקורטיקו-סטרואידים טופיקליים במקרים של ויטיליגו (Handa וחב' ב-Journal of Drematology משנת 2001), במקרים של התקרחות בילדים (Lenana וחב' ב-JAMA Dermatology משנת 2014), במקרים של lichen sclerosis (על פי Chi וחב' ב-Cochrane database Systemic Review משנת 2011), במקרים של bullous pemphigoid (על פי Joly וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2002), במקרים של phimosis (על פי Lund וחב' ב-Scandinavian Journal of Urology & Nephrology משנת 2005), ובמקרים של כיבי aphthous בפה (Scully ו-Cowie ב-Evidence Based Medicine משנת 2012).

ראיות באיכות נמוכה יותר תומכות בטיפול עם קורטיקו-סטרואידים טופקליים בנגעים אחרים, כגון melasma (על פי Sarkar וחב' ב-Dermatology משנת 2002), במקרים של acropustolosis בתינוקות (Mancini וחב' ב-Pediatric Dermatology משנת 1998), או במקרים של הידבקויות של שפתי הנרתיק (Myers וחב' ב-Journal of Pediatric & Adolescence Gynecology משנת 2006).

נמשיך ונדון בטיפול טופיקלי בקורטיקו-סטרואידים במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
23/05/2021
   לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן