חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

השימוש בסטאטינים למניעה ראשונית של מחלות קרדיו-וסקולאריות במבוגרים, חלק א`

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית,
מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה,
אוניברסיטת תל-אביב.

הגוף האמריקני הקרוי USPSTF או US Preventive Services Task Force כשמו כן הוא: הוא בוחן את
יעילותם של שירותים טיפוליים או תרופתיים מניעתיים המיועדים למטופלים שאינם מראים
בהכרח סימנים או תסמינים של תחלואה.
ה-
USPSTF מבסס את המלצותיו על
עדויות של תועלת או נזק של טיפול כלשהו, ומעריך את המאזן של השניים: האם הטיפול
יגרום ליותר תועלת רפואית מאשר לנזק?

בדברים הבאים נפרט מסמך הצהרות עדכני של USPSTF המתפרסם ממש בשלהי שנת 2016 בכתב העת JAMA, ובו התייחסות למבוגרים ללא היסטוריה של
מחלה קרדיו-וסקולארית (להלן
CVD)
כגון מחלת עורקים כליליים או שבץ מוחי איסכמי, המשתמשים בסטאטינים במינון
נמוך-עד-מתון, למניעת אירועי
CVD
ותמותה בעטיים, כאשר המבוגרים אליהם מכוונים הדברים ממלאים את
הקריטריונים הבאים:
א) הם בקבוצת הגיל של 40-75 שנה;
ב) הם בעלי גורם סיכון אחד או יותר ללקות ב-
CVD (כגון דיסליפידמיה, סוכרת, יתר לחץ דם או
עישון);
ג) יש להם סיכון מחושב של 10% או יותר ללקות באירוע קרדיו-וסקולארי במהלך 10 השנים
הבאות.

למרות שצריכת סטאטינים עשויה להיות תועלתית
למניעה ראשונית של אירועי
CVD
בחלק מהמבוגרים עם סיכון מחושב של פחות מ-10% במהלך 10 השנים הבאות, ההסתברות של
תועלת זו קטנה יותר כיוון שההסתברות לתחלואה זו נמוכה יותר.
USPSTF מסיק שהעדות העכשווית אינה מספקת להעריך את
התועלת כנגד הנזק בצריכת סטאטינים למניעה ראשונית של אירועי
CVD ותמותה במבוגרים מעל גיל 76 שנה ללא
היסטוריה של התקף-לב או שבץ מוחי.

על מנת להחליט האם מטופל הוא מועמד טוב
לטיפול בסטאטינים הקלינאי חייב בראש ובראשונה לקבוע את סיכוניו של המטופל ללקות
בעתיד באירוע
CVD.
אלא שיכולתם של קלינאים לזהות במדויק את הסיכון האמיתי בהקשר המדובר אינה מושלמת,
כיוון שיכולת ההערכה זו שסוכמה בשנת 2013 ופורסמה בשנת 2014 בכתב העת
Circulation על ידי הנחיות שני הגופים האמריקנים
הבכירים, הקולג’ האמריקני לקרדיולוגיה (
ACC)
ואיגוד הלב האמריקני (
AHA), התבררה כשוגה
בהערכת-יתר של הסיכון לאירועים עתידיים (
Rana
וחב’ ב-
Journal
of American College of Cardiology

משנת 2016).
הסיבות להערכת-יתר זו של הסיכון לאירועי
CVD
בעתיד, אינן ברורות. ייתכן שהסיבה נעוצה בכך שנוסחאות הניבוי לאירועים עתידיים היו
מבוססות בעיקר על תוצאות מחקרים משנות ה-90 שאיבדו חלק מהאקטואליות שלהם.

כאמור, המלצות אלה של ה-USPSTF
מכוונות למבוגרים בגיל 40-75 ללא עבר של אירועי
CVD, וללא תסמינים בהווה של CVD.
אך חלק מאלה שנכללים בפלח אוכלוסייה זה עלולים להיות בעלי תסמינים שטרם התגלו כגון
שינויים טרשתיים בכלי הדם.
גם אנשים אלה ראויים על פי ה-
USPSTF
לטיפולי מניעתיים. המלצות ה-
USPSTF
לצריכת סטאטינים מכוונים בעיקר לאלה עם רמת כולסטרול-
LDL הגבוהה מ-190 מיליגרם/דציליטר, או לאלה עם
היפר-כולסטרולמיה משפחתית.

מחלה קרדיו-וסקולארית היא עדיין הסיבה
העיקרית לתחלואה ולתמותה בארה”ב כאשר אחד מכל שלוש פטירות שם, נגרמת על ידי
CVD  (על
פי
Mensah ו-Brown
ב-
Health
Affairs

משנת 2007).
סטאטינים הם משפחת תכשירים להפחתת רמת כולסטרול, הפועלים לעיכוב האנזים
HMG-CoA reductase שהוא האנזים הראשון ברצף הריאקציות במסלול
הסינתזה של כולסטרול, ובנוסף להשפעתם בהפחתת רמת סך-כולסטרול, הם מפחיתים רמת
LDL, ובמידה פחותה יותר רמת טריגליצרידים, וכן
הם מייצבים את הרובד הטרשתי. ה-
USPSTF
מצא ראיות מספיקות לכך שצריכת סטאטינים מפחיתה את ההסתברות של אירועי
CVD ותמותה בעטיים, במבוגרים בני 40-75 שנה עם
גורם סיכון אחד או יותר,  וסיכון מחושב של
10% ללקות באירוע כזה במהלך 10 השנים הבאות.

הנזק הפוטנציאלי של שימוש בסטאטינים:
ה-
USPSTF מצא ראיות מספיקות לכך
שיש סיכון נמוך בצריכת סטאטינים במינון נמוך-עד-מתון בקבוצת היעד המדוברת.
במינונים אלה, שימוש בסטאטינים לא נכרך בתופעות לוואי חמורות כגון סרטן, עלייה
חמורה באנזימי כבד, או פגיעה בשרירים. יחד עם זאת, הראיות בדבר הקשר בין צריכת
סטאטינים וסוכרת, הן מעורבות.
מחקר מניעתי יחיד רמז לכך שעלולה להיות עליה קלה בהתפתחות סוכרת כתוצאה מצריכת
סטאטינים במינון גבוה.
כאבי שרירים היא אחת מתופעות הלוואי המקובלות של צריכת סטאטינים, אם כי מחקרים
מבוקרים כנגד פלצבו, אינם מאשרים ממצא זה.
גם ההוכחות על פגיעה קוגניטיבית מצריכת סטאטינים הן דלילות, ויהיה צורך במחקרים
נוספים לבירור נושא זה, שכן
USPSTF
לא מצא ראיות חותכות לדעיכה קוגניטיבית כתוצאה מצריכת סטאטינים.
לאחרונה פרסמו
Richardson וחב’ ב-Annals of Internal Medicine משנת 2013 סקירה סיסטמתית
לפיה לא נמצא קשר בין צריכת סטאטינים והתפתחות שיטיון או מחלת אלצהיימר.
מחקר
HOPE-3 דיווח אמנם על קשר בין
צריכת סאטאטינים להופעת ירוד (קטרקט) (
Yusuf
וחב’ ב-
New
England Journal of Medicine

משנת 2016
(, אך מחקרים אחרים לא
אישרו ממצא זה (
Chou וחב’ ב-JAMA  משנת
2015).

שיקולים קליניים:
גורמי סיכון ל-CVD: דיסליפידמיה מוגדרת כמצב בו רמת LDL גבוהה מ-130 מיליגרם/דציליטר, בעוד שרמת HDL נמוכה מ-40 מיליגרם/דציליטר.
רוב המשתתפים בניסוי הקליני של שימוש בסטאטינים היו בעלי רמות
LDL שבין 130-190 מיליגרם/דציליטר, או כאלה
המאובחנים עם סוכרת, יתר לחץ-דם ועישון. אלה עם רמת
LDL הגבוהה מ-190 מיליגרם/דציליטר לא נכללו
בניסוי כיוון שזה לא היה אתי לכלול אותם באקראי לטיפול בפלצבו.
גם אלה עם היפר-כולסטרולמיה משפחתית, שרמת סך-כולסטרול בדמם מגיעה לעתים קרובות
ל-400 מיליגרם לא נכללו בניסויים מאותם שיקולים אתיים של אי הגינות בהכללתם בקבוצת
הפלצבו.

יכולת הניבוי של אירועי CVD ב-10 השנים הבאות:
USPSTF  ממליץ על חישוב הסיכון ללקות באירוע
קרדיו-וסקולארי כאחד השיקולים לצריכת סטאטינים.
“המחשבון” הנובע מנוסחאות סיכונים אלה לוקח בחשבון את הגיל, מגדר, מוצא
אתני, רמות כולסטרול, לחץ דם סיסטולי, טיפולים ביתר לחץ-דם, סוכרת וסטאטוס עישון,
כגורמי סיכון בניבוי אירועים לבביים או מוחיים משמעותיים.
מחשבון הסיכון לאירועים עתידיים היווה מקור למחלוקת, כאשר מספר חוקרים שלא נטלו
חלק ביצירת מחשבון זה, טענו שהוא שוגה במתן הערכות מוגזמות לאירועים אלה (
Ridker ו-Cook
ב-
Lancet משנת 2013).
יחד עם הביקורת הזו, מחשבון של
ACC/AHA
מהווה נכון להיום המכשיר לניבוי אירועים קרדיו-וסקולאריים  שעבר תהליכי תיקוף (
validation) חיצוניים (Helfand וחב’ ב-Annals of Internal Medicine משנת 2009).

חשוב לציין שהסיכון המחושב לאירועי CVD האמורים במהלך 10 השנים הבאות, הנובע
ממחשבון
ACC/AHA, מושפע באופן משמעותי על
ידי הגיל. לדוגמה, 41% מבין הגברים ו-27% מבין הנשים בגיל 60-69 שנה, ללא היסטוריה
של אירוע
CVD, יימצאו בעלי סיכון של
10% או יותר לאירוע כזה במהלך 10 השנים הבאות.
לעומת זאת, רבים מאלה בקבוצת הגיל המבוגרת יותר של 65-75 שנה, עשויים להיות
מומלצים לטיפול בסטאטינים למרות שהם אינם סובלים מדיסליפידמיה, סוכרת, יתר לחץ-דם,
או שאינם מעשנים.
ההחלטה האם לכלול את קבוצת הגיל האחרונה בין מטופלי סטאטינים צריכה להיות בתחום
יחסי הגומלין בין הרופא למטופלו, והבהרת נושאי תועלת ונזק רפואיים למטופלים. 

סקירת שימוש בסטאטינים בקרב בני 21-39
שנים:

UFPSTF בחן באופן סיסטמתי ראיות על השפעת צריכת
סטאטינים בקרב בוגרים צעירים בתחום הגילים של 21-39 שנה. לא נמצאו ראיות מספיקות לתועלת
של מדידות תקופתיות של דיסליפידמיה בצעירים מתחת גיל 40 שנה לגבי אירועי
CVD בטווח הקצר או הארוך יותר (Chou וחב’ ב-Annals of Internal Medicine משנת 2016).
בהקשר דומה, ה-
USPSTF לא מצא ראיות מספיקות
ליתרון לכאורה בבדיקות תקופתיות לדיסליפידמיה בקרב ילדים או מתבגרים (
Bibbins-Domingo ב-JAMA
משנת 2016).
ה-
USPSTF אמנם מכיר ברציונל לבצע
בדיקות סקר למציאות דיסליפידמיה במבוגרים בקבוצת הגיל 21-39 שנה, כדי לזהות את אלה
עם סיכון לפתח טרשת עורקים בגיל הצעיר יחסית, כולל את אלה עם היפר-כולסטרולמיה
משפחתית.
אך כרגע אין ראיות מספיקות שיכולות להצביע על היעילות של בדיקות סקר לבחינת
דיסליפידמיה בקבוצת הגיל של 21-39, ולכן
USPSTF ממליץ לרופאים להפעיל את שיקול דעתם הקליני
לגבי מטופליהם בגיל זה.

נמשיך ונדון בהמלצות UFPSTF בדבר השימוש בסטאטינים במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם שימושך בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים