השורשים של מחלות קרדיו-וסקולאריות במבוגרים מקורם בתנאי מחייה לא שוויוניים בגיל הילדות, חלק ב`

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית,
מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן

מחקר של 103 אנשים בריאים בגילים שבין
25-40 שנה באזור ונקובר בקנדה, שהיו בעת בדיקתם בסטאטוס סוציו-אקונומי דומה, וללא
הבדלים משמעותיים בהתנהגותם "הבריאותית" (Miller וחב' ב-Proceedings of  the National Academy of Sciences משנת 2009).
משתתפי מחקר זה נבחרו באופן שמחציתם גודלו בנסיבות של סטאטוס סוציו-אקונומי נמוך
ב-5 שנות חייהם הראשונות, ואילו המחצית השנייה של משתתפי המחקר גוּדלו מלידתם
בתנאים של סטאטוס סוציואקונומי גבוה.
ממצאי המחקר הראו הן רמות מוגברות של קורטיזול, כמו גם קצב מוגבר של שיעתוק גני
ליצירת הציטוקין IL-6 בקרב אותם משתתפי מחקר
שגדלו ב-5 שנות חייהם הראשונות בתאים סוציו-אקונומיים ירודים. מסקנת בעלי המחקר
הייתה ש"תנאי חיים ירודים אפילו בגיל מוקדם יחסית, גורמים לתכנות של פנוטיפ
הגנתי, המתאפיין על ידי עמידות לאיתות גלוקו-קורטיקואידי, מה שגורם לעידוד תגובה
מוגזמת של קליפת האדרנל ליצירת קורטיזול מוגברת ולתגובה דלקתית" (DeSantis וחב' ב-Journal of Adolescent Health  משנת 2007).

מחקר דומה השווה רמות קורטיזול במדגם של
255 בני נוער שחורים, לבנים והיספאנים בגילים שבין 16-18 שנים שגויסו משיקאגו
ומלוס-אנג'לס (Thurston ו- Matthewsב-Social Science Medicine משנת 2009).
לאחר התאמה למדדים כמו מגדר, סטאטוס חברתי של המשפחה, ועישון, הן משתתפי המחקר
השחורים והן ההיספאנים היו בעלי רמות מוגברות של קורטיזול בשעות היום בהשוואה
ללבנים. בעלי המחקר הציעו שההתנסות בגידול נחותים מבחינה אתנית וסוציאלית, גורמת
לצורה של עקה כרונית שהשפעתה ניכרת בהתנהגות "מועדפת פחות מבחינה
בריאותית".

הסטאטוס הסוציו-אקונומי בילדוּת והסיכון
לתהליכי דלקת:
Thurston ו-Matthews בחנו במחקרם שינויים החלים במהלך השנים ב-IMT של העורקים הקרוטידים ב-81 נערים שחורים
וב-78 נערים לבנים ללא כל מחלה ידועה.
משתתפי המחקר גויסו בהיותם בגילים 14-16 שנה, כאשר הסטאטוס הסוציו-אקונומי של
המשפחה נבחן בעת גיוסם למחקר. המשתתפים חזרו לאחר 3 שנים למדידת ה-IMT של העורקים הקרוטידים, כמו גם למדידת ה-BMI ולחץ הדם.
החוקרים מצאו שלאחר התאמה למדדי ה-BMI
ולחץ הדם, בהיות משתתפי המחקר בגילים שבין 17-19 שנה, לצעירים השחורים נמצאו ערכי IMT מוגברים בקרוטידים, בהשוואה לצעירים הלבנים,
אך ההבדלים האתניים הללו לא היו משמעותיים יותר כאשר נופה מדד הסטאטוס
הסוציו-אקונומי של המשפחה.
מסקנת החוקרים הייתה ש"ממצאים אלה מאשרים את ההיפותזה שאי-שוויון בתחלואה על
בסיס אתני וסוציו-אקונומי, מתחיל כבר בגיל צעיר בחיים, מה שמדגיש את החשיבות של
מאמצי מניעה להפחתת אי-שוויוניות באשר ל-CVD,
שמתחילה כבר מוקדם בחיים" (Evans
ו-Kim ב-Psychological Science משנת 2007).

שני החוקרים האחרונים ניהלו מחקר שהתמקד
בעקה של נערים לבנים בני-13 שנה המתגוררים באזורים כפריים בצפון מדינת ניו-יורק.
הם מצאו קשר משמעותי בין תקופת חיים מלידתם ועד לביצוע המחקר, בה הם חיו בתנאי
עוני לבין רמת קוטיזול בדמם.Obradović  וחב' (ב-Child Development משנת 2010), מדדו רמת קורטיזול בקרב ילדים
בגיל אף צעיר יותר.
במחקר זה, של צורות התנהגות של ילדים הנכנסים לגן-ילדים, נבחנה השפעת העוני
המשפחתי על רמת קורטיזול כמו גם על התנהגות זאטוטים אלה. אכן, נמצא קשר בין דרגת
העוני המשפחתי לבין רמת קורטיזול, באופן שככל שדרגת העוני המשפחתי הייתה בולטת
יותר כך רמת קורטיזול הייתה גבוהה יותר, וההתנהגות החברתית שלהם בקרב חבריהם בגן
הילדים הייתה בעייתית יותר. 

Blair וחב' מדדו רמת קורטיזול בדגימות רוק של
1,135 ילדים, שכולם התגוררו באזורים כפריים דלים עם רמת עוני משווע, בצפון-מזרח
קרולינה ובמרכז פנסילבניה. החוקרים ערכו ביקורי-בית, ובמהלכם הם אספו דגימות רוק
מתינוקות וילדים בגילים 7, 15, 24, 35 ו-45 חודש.
החוקרים מצאו ש"ילדים החווים תנאי עוני מלידתם, או אלה המתגוררים במגורים
עלובים, או ילדים ממוצא אפרו-אמריקני, המוזנחים מבחינת השגחת הוריהם, נמצאו בעלי
רמות מוגברות באופן עקבי של קורטיזול כבר בשנות הילדות הראשונות רמות שנותרו
גבוהות לפחות עד גיל 4 שנים.

המשמעות לגבי רופאים:
דו"ח טכני מטעם האקדמיה האמריקנית של
רופאי-ילדים (AAP) משנת 2012, הדגיש את
הקונצנזוס ההולך ומתחזק, לפיו "רבות מהמחלות של מבוגרים צריכות להיבחן
כמפגעים התפתחותיים שהחלו מוקדם בחיים, וכן שניתן היה להפחית אי-שוויוֹניוּת
בריאותית עיקשת הכרוכה בדלות ועוני, הפלייה, או טיפול רפואי כושל, על ידי הקלה
בעקה חמורה בילדות" (Shonkoff
וחב' ב-Pediatrics משנת 2012).
ה-APP המליץ לרופאים להיות
ערניים ומוּדעים לכך ש"קיים ידע מדעי ההולך ומתחזק הקושר עקה טוקסית בשנות
החיים הראשונות, עם פגיעה במערכת העצבים, במערכת הקרדיו-וסקולארית, מערכת החיסון
והמערכת המטבולית" (Garner
ו-Shonkoff ב-Pediatrics משנת 2012). לכן חיוני שמידע זה יוטמע
בהתמחות של רופאי העתיד. דו"ח זה מדרבן רופאים להפוך ליותר יוזמים ואכפתיים
בחינוך של הורים כמו גם של מרצים בתחום המדובר.

בשנת 2016 פרסם ה-APP מסמך עמדה שהדגיש את הקשר בין תנאי מחיה
נחותים ב-2 שנות החיים הראשונות לבין ההתפתחות בהמשך החיים של לחץ-דם מוגבר ו-CVD בשנות הבגרות המוקדמות.
ההמלצה העיקרית במסמך זה מדגישה את תפקידם החשוב של רופאי הילדים ואנשי רפואה
אחרים בהפחתת שיעורי התחלואה העתידיים ב-CVD
וצורות מחלה אחרות בילדים הנמצאים בסיכון בהיותם נתונים מגיל צעיר ביותר לחוויה של
עוני ועליבות, וצורות עקה למיניהן, הכרוכות בתחלואה בהמשך החיים. זאת, על ידי
הפניית ילדים אלה לטיפול, השגחה ותמיכה כלכלית וחברתית במוסדות ומרכזי חינוך
המסוגלים להעניק לילדים מקופחים אלה תנאי חיים או סיוע להקל על מצוקותיהם ועל העקה
בה הם נתונים.

סריקה והתערבות להפחתת ההשפעה של חוויות
התפתחות בתנאים של עוני ומצוקה:
בשנת 2010, ה-CDC וארגון הבריאות העולמי (WHO), המליצו במשותף שרופאים ואנשי רפואה יכללו
בתכנית הטיפולית שלהם הערכה על דרגת ה-ACE
(adverse childhood
experiences)
בה נתונים הילדים שבטיפולם (Anda
וחב' ב-American
Journal of Preventive Medicine  משנת 2010).
השכיחות של ACEs נכרכה לסיבות מובילות
רבות של פטירה טרם עת במבוגרים, כולל CVD
(Dong וחב' ב-Circulation משנת 2004). מתוך הבנת הערך של זיהוי מוקדם
של גורמים מעיקים בילדות התורמים למחלות ולתמותה בבגרות, ממליץ ה-AAP שרופאי ילדים יעריכו את המטופלים הצעירים
לגבי גורמים משפחתיים או סביבתיים הגורמים לילדים אלה לעקה טוקסית.
כאשר גורמים כאלה מתגלים נדרשים רופאי הילדים ליטול מנהיגות ולנקוט בצעדים להפחתת
ההשפעה של הגורמים המעיקים בין השאר על ידי הפניית הילדים למסגרות של קדם-בית ספר,
הכוללות דגש בשיפור כושר הלימוד בתנאי חסך חברתי-רגשי.

ה-APP
אף ניסח סדרה של שאלות ששימשו ב-Adverse Childhood Experiences Study, על מנת לחשב את רמת ה-ACE של הנשאל. שאלות אלו מוצגות באופן אופייני
למטופלים מבוגרים, תוך שמבקשים אותם לזכור חוויות ילדות.
עד כה לא נוסחה סדרה זהה או סטנדרטית של שאלות שעברו תיקוף, שיש להציג או להורים
של ילד קטן, או לילדים עצמם. בעת הזו יש פעילות מחקרית ומאמץ לפתח סולם הערכה
מתאים עבור רופאים כדי לשקלל את ניסיונם של ילדים בתחום מצבים מעיקים שעברו
עליהם. 

להלן סדרת השאלות המומלצות על ידי ה-AAP:
כאשר גדלת במרוצת 18
שנותיך הראשונות:  

1) האם הורה או מבוגר אחר במשפחה לעתים
קרובות או מאוד קרובות גידף אותך, העליב אותך, דיכא אותך, השפיל אותך, או פעל בדרך
שגרמה לך לחשוש שאתה עלול להיפגע פיזית?

2) האם מישהו במשפחתך דחף אותך, לפת אותך,
סטר לך, או ידה בך חפץ נוקשה? 

3) נגע גופך, או ליטף אותך, באופן שיכול
להתפרש כפגיעה מינית?

4) האם מישהו ממשפחתך ניסה למעשה לכפות
עליך אקט מיני אוראלי, אנאלי, או ואגינלי?

5) האם אתה חשת לעתים תכופות או מאוד
תכופות שאף לא אחד מבני משפחתך מחבב אותך, או שנתן לך הרגשה שאתה חשוב לו או
מיוחד?

6) האם היה לך מספיק אוכל במרוצת השנים, או
שהסתובבת בבגדים מלוכלכים בלי שמישהו במשפחה נתן ליבו לכך?

7) האם הוריך היו גרושים או פרודים?

8) האם אימא חורגת נהגה בך בצורה הולמת?

9) האם במשפחתך היה אלכוהוליסט כבד, או
נוטל סמים או מכור להם?

10) האם במשפחתך היה מישהו בדיכאון כרוני,
או חולה נפש, או מישהו אובדני?

11) האם במשפחתך היה מישהו שישב בכלא?

כאשר ילדים הם בגיל 3 שנים, יש להתמקד בתכניות
של מסגרת של preschool לתמיכה חברתית-רגשית
בילד. סוג תכניות כאלו נמצא מפחית את ההשפעה ההתנהגותית של ACEs, מפחית בהם תגובות הנובעות מעקה רגשית (Bierman ו-Motamedi ב-Handbook of Social & Emotional Learning משנת 2015).

התפקיד של preschool לשיפור התוצאים ההתפתחותיים והבריאותיים של
הילד המטופל הוא בהחלט מרכזי ומניב תוצאות. נמצא ששאלות של רופאי-ילדים לאיתור ACEs אינן חלק מהחינוך הרפואי וההתמחות של רופאים
אלה. יש לחייב רופאי ילדים להידוק הקשר עם השירותים הסוציאליים הנמצאים בקרבת
מקום, כדי להבין טוב יותר את הרקע הסוציאלי של הילד המטופל.
אמצעים מניעתיים אלה הם בעלי פוטנציאל הן בהפחתה של עקה כרונית בילדים, וממילא
להפחית בהם תחלואה קרדיו-וסקולארית בעתיד.  

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.