הרפס גניטלי: עוד אחת מההדבקות מיחסי מין בלתי מוגנים שקשה להיחלץ ממנה, חלק א`.

פרופ' בן-עמי סלע המכון לכימיה פתולוגית,
מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה,
אוניברסיטת תל-אביב.

הרפס גניטלי היא מחלת מין שכיחה המועברת על
ידי הנגיף  HSV או herpes simplex virus, ומאופיינת על ידי זיהום שעלול להימשך לאורך
החיים כאשר מדי פעם בא לביטוי קליני כתוצאה מהתלקחות ההדבקה הנגיפית (Gupta וחב' ב-Lancet משנת 2007).
HSV, הוא נגיף DNA, המורכב בהתאם למבנה המעטפת החלבונית שלו,
משני זנים: HSV-1 ו-HSV-2. הזן HSV-1 הוא הגורם העיקרי להרפס התוקף ופוגע בפה
ובשפתי הנרתיק. עד לאחרונה הרפס גניטלי היה נגרם בעיקר על ידי זן הנגיף HSV-2, אך כיום ההדבקה עםHSV-1  בארה"ב שכיחה יותר (Bernstein וחב' ב-Clinical Infectious Disease משנת 2013).

האפידמיולוגיה של המחלה:
בעולם כולו למעלה מ-400 מיליון בני-אדם
סובלים מהרפס גניטלי שנגרם על ידי HSV-2
(Looker וחב' ב-PLos ONE משנת 2015). בארה"ב, כמעט אחד מכל
חמישה מבוגרים (או כ-50 מיליון איש ואישה) סובלים מהדבקה על ידי HSV-2, כאשר מדי שנה מצטרפים מיליון מבוגרים למעגל
המודבקים (Bradley וחב' ב-Journal of Infectious Diseases משנת 2014).
באופן כללי, בארה"ב השכיחות של הדבקה ב-HSV-1
אינה פוחתת בשל חשיפה מוגברת של ילדים ונערים להרפס של הפה ושפתי
נרתיק תוך שינוי הרגליהם המיניים. כיום HSV-1 מהווה כמחצית המקרים החדשים של הדבקות בהרפס
גניטלי (Xu וחב' ב-JAMA  משנת
2006). כבר בשנת 2005 פרסמו Halpern-Felsher
וחב' ב-Pediatrics על עלייה בולטת בהרגלי המגע
המיני האורלי  בקרב בני נוער.

הסיכון שבהידבקות בהרפס גניטלי משתנה על
בסיס אתני ומגדרי, וכמובן על פי מספר בני הזוג איתם התקיימו יחסי מין במהלך החיים
(Cherpes וחב' ב-Clinical Infectious Disease משנת 2005), ונתוני המחקר
האחרון לגבי גורמי הסיכון להרפס גניטלי הם כדלקמן:

שחורים (לא היספנים) הם בסיכון הגבוה פי
3-4 של שכיחות ההדבקה בהשוואה ללבנים לא-היספנים, או למקסיקנים אמריקנים.

לנשים סיכון מוגבר פי-2 להדבקה בהשוואה
לגברים.

נוכחות של מחלות אחרות המועברות במגע מיני,
מגבירה את הסיכון של הרפס גניטלי פי-3.1.

מגע מיני אורלי מגביר את הסיכון להדבקה עם HSV-1  מהפה
לאברי המין האחרים.

יחס ישר בין מספר בני הזוג המיניים לסיכוי
להדבקה ב-HSV-2: בן-זוג בודד, הסיכוי
להדבקה הוא של 2-5%; שניים עד ארבעה בני זוג מיניים-הסיכוי להדבקה הוא של 7-19%;
חמישה עד תשעה בני זוג מיניים-הסיכוי להדבקה הוא של 10-22%; מעל 10 בני זוג
מיניים-הסיכוי להדבקה הוא של 19-37% מכלל יחסי המין.

שימוש בגלולות למניעת הריון מגביר ב-50% את
הסיכון להדבקה ב-HSV-2; זיהום בקטריאלי של
הנרתיק מגביר סיכון זה עד פי-2.0; זיהום סטרפטוקוקלי של הנרתיק מעלה את הסיכוי
להדבקה עם HSV-2 פי-2.3.

פתופיזיולוגיה:
הדבקה ראשונית עם HSV  נובעת מקיום יחסי מין קודמים עם אדם המפריש
באופן פעיל את הנגיף מהעור או מהפרשות הגוף.
ייתכן פרק זמן של שעות עד ימים בהם תהיה תחושת כאב, גירוד, עקצוץ, או בערה באזור ההיחשפות
לנגיף. נזק לאפיתל בנקודת החדירה של הנגיף מביא לבקיעת בועיות הנפתחות ומתכייבות,
במהלך תקופת ההדבקה שנמשכת כשבועיים.
במהלך ההדבקה ההתחלתית, ה-DNA  הנגיפי נודד דרך האקסון של תאי העצב ומגיע
לגנגליונים התחושתיים של עמוד השדרה, ושם הוא שורד משך כל תקופת החיים של האדם
הנדבק.
שפעול מחדש או הפעלה של הנגיף גורם לו לנדוד בחזרה באותו מסלול של האקסון
ושלוחותיו, או לעבור לאקסונים בצד המנוגד של עמוד השדרה ולהגיע לעור או לריריות (Tata וחב' ב-Journal of Infectious Disease  משנת 2010).

ההתבטאות הקלינית:
ההדבקה באה לביטוי נראה לעין המורכב מבועית
בודדה או ממספר בועיות על אברי המין, על הפרינאום (חֵיץ הַנְּקָבַיִם שהוא חלקו
התחתון של הגו, בין הירכיים), על הישבנים, חלק הירך העליון, ואזור פי הטבעת. בועיות
אלה מתכייבות ובהמשך מתייבשות.
הדבקה ראשונית עלולה לגרום לחולשה, לחום, או לבלוטות מקומיות נפוחות. ההתפרצויות
הבאות הן בדרך כלל מתונות יותר ונגרמות על ידי שפעול הנגיף הרדום (לטנטי).
המצג הקלאסי של HSV, בין אם הוא הדבקה
ראשונית או התפרצות שניונית, לא בא לביטוי ברוב הנדבקים המעידים אמנם על תסמינים
מזעריים או ללא כל תסמינים, לכן גם 65 עד 90% מכלל האנשים עם הרפס גניטלי אף אינם
מודעים להיותם מודבקים בנגיף (Schillinger
וחב' ב-Sexual
Transmitted Diseases
משנת 2008), מה שמחמיר את תמונת ההדבקה בין מקימי יחסי מין שנשא הנגיף אף אינו
מודע להיותו מדביק פוטנציאלית את בן- או בת זוגו.

מבחינה קלינית, התפרצויות שניוניות יכולות
להיות כרוכות בתסמינים מתונים לאורכם של האקסונים הנגועים, ותסמינים אלה בדרך כלל
חולפים תוך 6-12 יום.
הדבקות ראשוניות או שניוניות של HSV-1
מתונות יותר מאשר אלו כאשר HSV-2
הוא הזן המעורב.
אלה שנדבקו עם HSV-1 יחוו בממוצע 0-1
התפרצויות נשנות שלו בשנה, ואילו אלה עם הדבקה ב-HSV-2 עלולים אף לחוות 4-5 התפרצויות שניוניות
בשנה. שחרור א-תסמיני של הנגיף (shedding)
שכיח, והוא מתרחש לאורך 10-20% מתקופת ההדבקה בו, אם כי לעתים יותר מזומנות בימים
הראשונים שלאחר ההדבקה, אך שחרור הנגיף מתרחש בקביעות למשך שנים לאחר ההדבקה (Tronstein וחב' ב-JAMA  משנת 2011, ו-Phipps וחב' ב-Journal of Infectious Diseases משנת 2011).
לעתים, ההתפרצות המורגשת הראשונה לא תתחולל אלא לאחר פרק זמן ממושך לאחר ההדבקה
הראשונית, שיכול להימשך שנים אחדות (Diamond
וחב' ב-Sexual
Transmitted disease
משנת 1999).

סיבוכי המחלה:
אלה שנדבקו ב-HSV-2 הם בסיכון מוגבר פי-3 להיות מודבקים בנגיףHIV  (ע"פ Freeman וחב' ב-AIDS משנת 2006). יש להניח שהדבר קשור לכיבים
הפתוחים, או ללימפוציטים בסביבה הקרובה של ההתלקחויות, מה שמסייע לפלישה של נגיפיHIV  בשעת המגע המיני (Corey ב-New England Journal of Medicine  משנת 2007). ההדבקה בו זמנית על ידי HSV-2 ו-HIV,
מחריפה את חומרת האפיזודות שלHSV  ואת ההסתברות של מצגים קליני בלתי אופייניים (Leeyaphan וחב' ב-International Journal of Infectious
Diseases
משנת 2015).
הנוכחות של נוגדנים כנגד HSV-1
או כנגד HSV-2, יכולים להעניק הגנה
חלקית כנגד התפתחות של הדבקה עם הזן האחר של HSV
אף באזורי גוף אחרים, אך באופן מאוד מוגבל שמשמעותו המעשית כלל לא
ברורה.   

הסיבוכים של הרפס גניטלי הם כדלקמן:
אצירת שתן חריפה (בעיקר בנשים), אנצפליטיס,
הפטיטיס, מחלה דלקתית של האגן, הרפס מפושט, הדבקה של העובר ברחם אמו או בשעת
הלידה, פנאומוניטיס (דלקת בדרכי הריאה המופיעה כשיעול קצר ויבש, ולעתים קוצר
נשימה), ומנינגיטיס אספטית (דלקת נגיפית של קרום המוח) הכוללת צורה הנוטה להישנות.

יחד עם זאת, המצוקה העיקרית עלולה להיות דווקא פסיכולוגית מעצם התחושה של היות נשא
הנגיף מודבק לאורך חייו עם נגיף לא קל, הזהירות בה יש לנקוט בקיום יחסי מין,
והאילוץ האתי של התוודות בפני בני זוג ליחסי המין על מחלה שעלולה להרתיע אותם מהתקשרות
לאדם המודבק בהרפס גניטלי (Dunphy
ב-Journal of Medical
Ethics
משנת 2014, ו-Gilbert ו-Omisore ב-Herpes
משנת 2009).

אבחון המחלה:
למרות שהרפס היא המחלה השכיחה ביותר
בארה"ב הגורמת למחלה כיבית של אברי המין, יש לקחת בחשבון את מציאותם של
גורמים אטיולוגיים נוספים הגורמים לתסמינים כיביים דומים.
לכן האבחנה המבדלת  של כיבים גניטליים
צריכה להתייחס לתרחישים הבאים (ע"פ Johnsoton וחב' בפרק Genital herpes בספר Atlas of Sexually Transmitted Diseases
and AIDS
משנת 2010).

תרחישים מדבקים-הדבקות עם פטריות; עגבת;
הדבקה חיידקית שניונית; שנקרואיד או Chancroid  (מחלת מין מדבקת
המאופיינת  בנגעים מכאיבים באיברי המין, ובבלוטות
לימפה נפוחות במפסעה.
מחלה מועברת ביחסי מין בלבד, ונגרמת מהחיידק Haemophilus ducreyi.
המחלה נפוצה בעיקר בארצות מתפתחות, בעיקר בתעשיית הזנות ולקוחותיה.
אם אין מטפלים בחולה, עלולה מחלה זו להגביר את סכנת ההידבקות בחשיפה לנגיף HIV; הרפס סימפלקס גניטלי; granuloma inguinale הידועה גם כ-  donovanosis, מחלה בקטריאלית הנגרמת על ידי החיידק Klebsiella granulomatis ומתאפיינת על ידי כיבים גניטליים, ונחשבת אנדמית במדינות פחות
מפותחות; lymphogranuloma
venereum-מחלה
מועברת ביחסי מין הנגרמת על ידי Chlamydia trachomatis, המדביקה קשרי לימפה.

תרחישים לא מדבקים-פסוריאזיס, טראומה מיחסי
מין, תסמונת Behçet, כיבים של aphtous, גידולים סרטניים, או תגובות מקומיות חריפות
המתבטאות באדמומיות חריפה עם שוליים מודגשים המופיעות על הפנים ובאזור המבושים
כתוצאה מהזרקה של מספר תרופות כגון fluconazole,
ciprofloxacin
, doxycycline, clarithromucin, trimethoprim, phenytoin ו-cetirizine.

נמשיך ונדון בנושא של הרפס גניטלי במאמר
ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.