הרפס גניטלי: עוד אחת מההדבקות מיחסי מין בלתי מוגנים שקשה להיחלץ ממנה, חלק ב`.

פרופ' בן-עמי סלע המכון לכימיה פתולוגית,
מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה,
אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן

כיוון שהדבקות על ידי HSV-1 ו-HSV-2
אינן ניתנות להבדלה באופן חזותי, יש לאשש הדבקה עם אחד משני אלה על ידי מבחן PCR שהוא בעל רגישות וספציפיות גבוהות מ-95%
לקביעה האם מדובר ב-HSV-1 או ב-HSV-2 (ע"פ Scoular וחב' ב-Sexually Transmitted  Infections משנת 2002, ו-Wald וחב' ב-Journal of Infectious Diseases משנת 2003).
גם טסטים סרולוגיים יכולים להיות שימושיים אם יש היסטוריה של תסמינים אך ללא נגעים
עוריים, או כאשר תוצאות מבחןPCR  מתקבלות שליליות, או כאשר בן או בת הזוג של
הנבדק נמצאו מודבקים ב-HSV. גם בדיקה על ידי  Western Blotבאה בחשבון, למרות שגליקופרוטאין G  על
מעטפת הנגיף, בר השוואה בין שני זני הנגיף (Wald וחב' ב-Clinical Infectious Diseases משנת 2002).  

קיים חלון של שבועיים עד 6 חודשים לאחר
החשיפה ל-HSV, בו נוצרים בגוף הנדבק
נוגדנים הניתנים לגילוי כנגד הנגיף, ולכן כדאי לחזור על הבדיקה הסרולוגית כדי
שנוכל לזהות הדבקה טרייה יחסית. כאשר ההסתברות של הדבקה ב-HSV  נמוכה, תוצאות חיוביות-כזובות (false positive) נוטות להיות שכיחות יותר.
לכן קיים קושי כיצד לייעץ לנבדקים עם תוצאה סרולוגית חיובית אך ללא היסטוריה של
תסמינים של הרפס גניטלי (Scoular
ב-Sexually Transmitted
Infections
משנת 2002). לכן, כוח המשימה האמריקני למניעת מחלת (USPSTF) והמרכז לבקרת מחלות שם (CDC), ממליצים נגד מבחני סקר סרולוגיים לזיהוי
הרפס גניטלי.

ההמלצה היא להציע בדיקות סרולוגיות
לבני-זוג של מאובחנים עם הרפס גניטלי, כדי לקבוע האם הודבקו אף הם בנגיף. הרשימה
המלאה של אנשים בהם מומלץ לבצע בדיקות סרולוגיות לגילוי אפשרי של נוגדנים כנגד
הנגיף היא כדלקמן:
1) מטופלים עם תסמינים גניטליים נשנים או עם תסמינים א-טיפיים, בהם התקבלה בדיקת PCR  שלילית של נגיף הרפס וכן התקבלה תוצאה שלילית
בבדיקה לנוכחות הנגיף בתרבית תאים;
2) מטופלים עם אבחון קליני של הרפס גניטלי אך ללא אישוש מעבדתי;
3) מטופלים המדווחים על בני זוג עם הרפס גניטלי;
4) מטופלים המגיעים להערכה של מחלת מין אפשרת (בעיקר אלה עם בני זוג מרובים לקיום
יחסי מין;
5) בני-אדם עם הדבקה ידועה ב-HIV;

6) גברים הומוסקסואליים הנמצאים בסיכון להדבקה בנגיף HIV.

הפיענוח של תוצאות מבחן סרולוגי קריטי על
מנת לתת לנבדק ייעוץ הולם ונכון. סרולוגיה עשויה לאשש הדבקה ואף את הזן של נגיף HSV. כיוון שהזן HSV-2 כמעט תמיד גורם לתסמינים גניטליים, נוכחות
של נוגדנים כנגד זן זה מצביעה על מחלה באזור פי הטבעת והמבושים, גם אין היסטוריה
של תסמינים אלה. יחד עם זאת, המקום המדויק של ההדבקה עם HSV-1 אינו יכול להיות מזוהה על ידי תוצאות
סרולוגיות חיוביות כשלעצמן.
נוגדן כנגד HSV-1 ניתן למצוא ב-54% של
האוכלוסייה בארה"ב, וחלק גדול ממקרים אלה מוצאים בילדים הנדבקים בזן הרפס זה
במהלך נשיקה על שפתותיהם על ידי מבוגרים נגועים בנגיף (הדבקה אורו-לבּיאלית, orolabial infection), והיא בדרך כלל א-תסמינית.
אם לוקים בחשבון את השיעור הגדל של הדבקות HSV-1
גניטליות, וכן את השינויים החלים בחברה המודרנית בסוג יחסי המין הרווחים, על
הרופאים להדריך את מטופליהם עם הדבקה ב-HSV-1
שהם עלולים להדביק את הפרטנרים שלהם על ידי מין גניטלי או אוראלי אם לא ינקטו
אמצעי זהירות ראויים. 

טיפול ומניעה:
טיפול לדיכוי הנגיף מיועד להפחתת החומרה,
משך האירוע התסמיני, ההישנות של התסמינים, וכן מניעת ההדבקה של בני זוג נקיים
מהדבקה (Hollier ו-Eppes ב-BMJ Clinical Evidence משנת 2015).
הטיפול לדיכוי הנגיף יכול להיות מקוטע או מתמשך ברציפות. שלושה אנלוגים
נוקלאוזידים, הפועלים על ידי עיכוב DNA
נגיפי, אושרו לטיפול והם נסבלים היטב: Acyclovir, famciclovir (הידוע בשם המותג Famvir), ו-valacyclovir (הידוע בשם המותג Valtrex).
המינונים זהים ל-HSV-1 ו-HSV-2. אנלוגים של נוקלאוזידים יעילים באותה מידה
בטיפול ראשוני ובטיפולי-המשך באפיזודות של הדבקה עם HSV, בכך שהם מפחיתים את התדירות ואת החומרה של
התקפים נשנים, וכן בכך שהם מפחיתים את שחרור (shedding) הנגיף (Corey וחב' ב-Herpes משנת 2007, וכן Lebrun-Vignes וחב' ב-Journal of American Academy of
Dermatology
משנת 2007 ו-Cernik וחב' ב-Archives of Internal Medicine משנת 2008).
יחד עם זאת שחרור הנגיף אינו נמנע לחלוטין על ידי אף טיפול קיים, וכן אין אף טיפול
עכשווי המצליח להשמיד את הנגיף הלטנטי או למנוע את הסיכון בהדבקת בני זוג עם הנגיף
במגע מיני, כל אלה כאשר טיפול כזה מופסק.

הטיפולים הפּומיים המומלצים בהנחיות ה-CDC  משנת
2015 הם כדלקמן:

אפשרויות של טיפולים מומלצים באפיזודה
ראשונה של הרפס גניטלי

 
תרופה ומינון                           תדירות    
               משך הטיפול
______________________________________________________

Acyclovir (400 mg)         
     3
פעמים ביום                   7-10 ימים

Acyclovir (200mg)                5 פעמים ביום                   7-10 ימים

Famciclovir (250 mg)           3 פעמים ביום  
                7-10 ימים

Valacyclovir (1 gr)                פעמיים ביום                     7-10 ימים

חלופות של טיפול אפיזודי במקר הישנות של
הרפס גניטלי

תרופה ומינון                            תדירות                   משך
הטיפול   _________________________________________________

Acyclovir (400 mg)                 3 פעמים ביום                   5 ימים

Acyclovir (800 mg)                 פעמיים ביום                     5 ימים

Acyclovir (800 mg)                 3 פעמים ביום                   יומיים

Famciclovir (125 mg)           
  פעמיים ביום                     5 ימים

Famciclovir (1 gr)                    פעמיים
ביום                    יום אחד

Famciclovir (500, 250 mg)      טיפול אחד של 500mg        3 ימים

                                               ביום הראשון, מלווה ע"י

    
                                          2 טיפולים בים של 250 מ"ג

                                               בימים
השני והשלישי.

Valacyclovir (500 mg)            פעמיים ביום                      3
ימים.

Valacyclovir ( 1 gr)            
    פעם ביום                          5 ימים

חלופות טיפול מדכא כרוני של הרפס גניטלי
נשנה ________________________________________________

 
תרופה ומינון                                           תדירות

Acyclovir (400 mg)
                              פעמיים ביום

Famciclovir (250 mg)                           פעמיים ביום

Valacyclovir (500 mg)                          פעם ביום

Valacyclovir (1 gr)                                פעם
ביום

במטופלים המודבקים הן עם HSV-1 ו-HSV-2,
הטיפול המדכא של אנטי-HSV, אינו מפחית את הסיכון של
העברת הנגיף לבני זוג בלתי-מודבקים (Mujugira
וחב' ב-Journal
of Infectious Diseases
משנת 2013).
כמו כן, טיפול מדכא במטופלים מודבקים עם HSV-2,
אינו מפחית את הסיכון של הדבקה גם בנגיףHIV  (ע"פ Celum וחב' ב-Lancet משנת 2008). מטופלים עם מספר נמוך של הישנויות
המחלה כאשר אלה מתונות יחסית, עשוי להיות מתאים לטיפול אפיזודי (Abudalu וחב' ב-Clinical Infectious Diseases משנת 2008).
טיפול לדיכוי כרוני בעל ערך במקרי מטופלים עם הישנויות תכופות של התסמינים, וכן
יעילים בהגנה על בני-זוג מפני הדבקה.
פיתוח עמידות לאנלוגים הנוקלאוזידים בטיפול ממושך, נדיר במטופלים בעלי מערכת
חיסונית תקינה (Reyes וחב' ב-Archives of Internal Medicine  משנת 2003). טיפול מקומי על ידי משחת acyclovir אינו יעיל להפחתת תסמינים מקומיים, ואינו
משפר את משך האפיזודה, את ההישנות שלה, או את שיעור ההדבקה של בני הזוג (Kinghorn וחב' ב-Antiviral Research משנת 1983).
נכון להיום עדיין אין חיסונים מאושרים לטיפול ומניעה של הרפס גניטלי.

שיקולים לגבי נשים הרות:
אחת מתוך 5 נשים הרות היא סֶרוֹ-חיובית ל-HSV-2, ולמעלה מ-60% מהנשים ההרות הן סרו-חיוביות
ל-HSV-1 (ע"פ Xu וחב' ב-American Journal of Obstetrics &
Gynecology
משנת 2007).
יחד עם זאת, הרפס בתינוקות עם לידתם אינו שכיח, ומתרחש ב-1 מתוך 3,200 לידות-חי.
אך אימהות עם הדבקה ראשונית עם HSV-1
ו-HSV-2 בעת הלידה, עלולות להדביק
את הוולד בסיכון של 60%.
טיפול אנטי-נגיפי מונע עם acyclovir
מומלץ החל משבוע ההיריון ה-36, ויש להתמיד בו עד ללידה בנשים עם היסטוריה של הרפס
גניטלילהפחית למינימום את הישנות התרחיש בעת הלידה (Stephenson-Famy וחב' ב- Obstetrics & Gynecology Clinical
North America).  

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.