הרעלות עם פחמן חד-חמצני (CO) גז מרעיל הנוצר בעת שריפת דלק.

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה
(בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

פרשת המקרה:
איש צעיר בן 23 שנה, ללא כל היסטוריה רפואית, הובא ליחידת טיפול נמרץ עם רקע של 3
ימים של כאבי ראש עזים, הפרעות ראייה זמניות וחולפות, תחושת טשטוש, ולחץ דם גבוה.
בבדיקה קלינית נבדק צעיר זה הסמיק באופן בולט, והיה מְנֻמְנָם עם
אדמומיות בלֹבֶן הָעַיִן, ללא תסמינים סיסטמיים נוספים.
בדיקת גזים בדם ורידי העלתה רמת קרבוסי-המוגלובין (להלן COHb) גבוהה באופן בולט (26%
מכלל ההמוגלובין, כאשר ערכי הנורמה למדד זה ה-0-2.5% מכלל ההמוגלובין). נתון זה
הביא לאבחון של הרעלת CO.

מהי הרעלת CO?
פחמן חד-חמצני (CO) הוא גז מרעיל הנוצר בעת שריפת דלק. מקורות של CO בבית כוללים מערכת הסקה
מרכזית תנורי גז וברביקיו, אח או טאבון, וארובות בעלי דירות עם מתקנים אלה, אמורים
ואף נדרשים לפקח ולקבל עליהם שירות טכני תקופתי לבדוק את תקינותם, לרוב אחת לשנה.
אם מוצא ממתקני אש אלה כגון פִּיר או ארובות נחסם, או אם העשן או זיהום אוויר
אחר נפלט דרכם לתוך מערכת חלל סגורה ולא אל מחוץ לבית, לא מערכת אוורור מתאימה,
רמות מסוכנות של CO יכולות להצטבר בתוך חלל הבית.
כאשר אוויר עם רמת CO גבוהה נשאף לתוך הריאות, CO חודר לזרם הדם ונקשר שם לחלבון המוגלובין בזיקה גבוהה בהרבה מזו
של זיקת חמצן להמוגלובין (קישור הגבוה פי-230, מה שיוצר קומפקס של
קרבוקסי-המוגלובין (Chapman ולב' ב-Oxford Handbook of Respiratory Medicine משנת 2014). קישור עדיף זה של CO להמוגלובין, מונע את
קישורו של חמצן לחלבון זה, מביא להספקה מוגבלת של חמצן לרקמות, מה שגורם להן
לאיסכמיה.

מדוע מוחמץ לעתים האבחון של הרעלת CO?

התרחיש של הרעלת CO אינו שכיח במיוחד, לכן הוא אינו ניצב בראש רשימת התרחישים שרופא
צעיר בחידת מיון או טיפול נמרץ ימהר לאבחן אותו, לפני שמיצה אפשרויות אחרות, וזו
גם הסיבה למודעות נמוכה של הרעלת CO בציבור הרחב (Wright ב-Emergency Medicine Journal משנת 2002).
אבחון דיפרנציאלי של הרעלת CO, כולל מצבים חריפים של דלקת ריאת נגיפית, גסטרואנטריטיס, כאבי ראש
מסיבות של מיגרנה או מתח, הרעלת אלכוהול, לכן האבחון המידי של הרעלת CO עלול להיות קשה ולהתעכב.
קביעת החומרה של התסמינים, יכולה להיות מאתגרת שכן תסמינים אלה יכולים להשתנות תוך
שעות ספורות, תוך שהם מתמעטים בהתרחקות ממקור ההרעלה, ומחמירים בחזרה למקור
זה. 

יתרה מכך, אין מתאם מוסכם בין רמות CO שנמצאות באנליזה של גזים
בדם, לבין סוג התסמינים וחומרתם, לכן יש קושי בפענוח התוצאה הכמותית של CO בדם. בקרב מעשני סיגריות
אנו מוצאים לעתים קרובות עמידות להרעלת CO, מה שהופך קבוצת מטופלים זו קשה במיוחד לאבחון ההרעלה האמורה, שכן
באלה תסמינים קליניים יכולים להתגלות רק במקרים של חשיפה לכמויות יוצאות דופן של CO (על פי Hopkinson וחב' ב-British Medical
Journal nab, 1980, ו-Burney וחב' ב-Annals of Emergency Medicine משנת 1982).
הדאגה הגדולה ביותר לגבי החמצת אבחון של הרעלת CO, היא ההשפעה המידית על
המערכות הקרדיו-וסקולרית והנוירולוגית.  

מחקר שנערך בעיר-Pieta באי מלטה, גייס 104 מטופלים עם תעוקת-חזה בלתי יציבה ליחידת לב
במרכז רפואי מקומי, והתברר ש-8 ממשתתפי המחקר סבלו בעבר מהרעלת CO בלתי-מאובחנת (Balzan וחב' ב-Postgraduate
Medical Journal משנת 19954).
אותם חוקרים בחנו את כל 307 האשפוזים ביחידת טיפול נמרץ נוירולוגי ומצאו ש-29 מבין
מאושפזים אלה, הגיעו עם הכרה מעורפלת אך ללא תסמינים אחרים, ומתוך האחרונים שלושה
סבלו מהרעלת CO (על פי Balzan וחב' ב-Postgraduate Medical Journal משנת 1996).
בשיקאגו, בשניים מתוך 43 מאושפזים עם פרכוסים אפילפטיים, נמצאו ראיות של הרעלת CO (על פי Heckerling וחב' ב-Journal of
Toxicology & Clinical
Toxicology משנת 1990).
מרכז הלם וטראומה ע"ש R. Adams Cowley בבולטימור, דווח על 8 מקרים של חשיפה כרונית ל-CO שנמשכו 3 שבועות עד 3
שנים, בהם הנחשפים לגז זה התלוננו על כאב פיזי לא ספציפי, קוצר נשימה הפרעות שינה,
סיוטי לילה, איבוד משקל, טנטון, התכווצות שרירים, פוטופוביה (בעת מפני אור),
שיגשון (ataxia), תחושות פרנויה, ואיבוד
זיכרון (Myers וחב' ב-Journal of
Clinical Psychology משנת 1998).  

על פי האגודה הבריטית לניטור CO ובטיחות גז, מדי שנה מתים בבריטניה בלבד כ-50 אנשים מהרעלת CO. בארה"ב מתים מסיבה
זו מדי שנה 430 איש, בעוד ש-50,000 אמריקאים מובהלים לחדרי מיון עם הרעלה זו 
מדי שנה.
בין השנים 1995 ו-2017 נפטרו בבריטניה 676 איש מהרעלת CO. בבריטניה היו באותן שנים
5,542 מקרים של הרעלה שהוחמצה, מתוכם 2,250 איש הובהלו לחדרי מיון. יש סבירות
גבוהה לכך שבמדינות עניות באפריקה, אסיה ומזרח אסיה, שם אמצעי החימום  הביתי,
והכנת מזון פרימיטיביים יותר, מספר המקרים של הרעלת CO הבלתי מדווחים והקטלניים
גדול בהרבה.  

תסמינים קליניים של הרעלת CO:

התסמינים המידיים והבולטים ביותר של הרעלת CO הם כאבי ראש, תחושת טשטוש, בלבול, בחילה והקאות. תסמינים אלה
עלולים לגרום ללוקים בהרעלה לטעות במחשבה שהם לקו בהרעלת מזון או בשפעת.
במקרים לא מעטים אלה ששהו מחוץ לביתם תקופה ממושכת לרגל חופשה או מסיבות אחרות,
ונעלו דלתות וחלונות, מה שאפשר לגז CO להצטבר בדירה האטומה ולחשוף אנשים אלה לרמות גז גבוהות בחזרתם
לביתם.
גם תנאי מזג אוויר חריגים וטמפרטורות נמוכות במיוחד, עלולים להביא לסגירת חלונות
באופן מתבקש, ולשימוש באח בוער, או בצורות חימום אחרים של הבית המוגף ללא אוורור,
באופן המגביר סיכון להרעלת CO.
חשיפה ל-CO אך גם ציאניד הנוצר באח
בוער, לאחר בעירה של אמצעי אש מקובלים טבעיים המכילים מימן או של חומרים סינטתיים
(Baud וחב' ב-New England
Journal of Medicine משנת 1991).  

פרק הזמן העובר עד לתחילת טוקסיות מהרעלת CO, נמצא במתאם עם ריכוז גז
זה לו נחשף המטופל, ומקובל שמסגרת הזמן של הופעת תסמינים של הרעלת CO חמורה היא מספר שעות
מתחילת החשיפה, ואילו אלה הנחשפים באופן כרוני לריכוזים נמוכים, עלולים לחוות
תסמיני החשיפה לאחר מספר שבועות או חודשים.
בגלל תקופת מחצית החיים הקצרה-עד-מתונה של CO, והעובדה שחלק המנחשים מתרחקים ממקור זיהום האוויר לעתים תכופות
בשל פעילות מחוץ לבית במקומות מאווררים, CO אינו בדם לרמות מסוכנות למשך תקופה ארוכה. 

בדיקות קליניות:
בדיקות קרדיו-וסקולריות עם א.ק.ג., עשויות לאבחן sinus
tachycardia או דופק לב מהיר שמקורו בקוצב הלב הטבעי, אם כי הרעלת CO יכולה להיות כרוכה גם עם
תעוקת חזה או  עם איסכמיה לבבית. בדיקה נוירולוגית יכולה לגלות תסמינים לא
ספציפיים כגון ספקטרום רחב של שינויים תחושתיים, חוסר תשומת לב, שינויים בזיכרון,
בלבול, אטקסיה, ובמקרי הרעלה חריפה גם פרכוסים והכרה מעורפלת.
קרבוסי-המוגלובין הוא בעל גוון בהיר יותר מאשר אוקסי-המוגלובין. יש דיווחים רבים
על כך שרמות גבוהות של קרבוקסי-המוגלובין שמקנים לעור גוון אדמדם, אך זו תופעה
נדירה שאינה אמורה להצביע על הרעלת CO (על פי Matthew ב-British Medical Journal משנת 1971). 

הבדיקות המידיות בהגעה לחדר מיון כוללות א.ק.ג., רמות חומצה לקטית
לאפשרות של חמצת, בדיקת גזים בד ורידי לנוכחות של קרבוקסי-המוגלובין. ממצאים
קליניים בבדיקה יכולים לכלול לחץ-דם ירוד, דופק לב מואץ, אך לעתים נדירות הפרעת
קצב הלב, או אי-ספיקת לב.
רמת חומצה לקטית יכולה להיות מוגברת במקרים של הרעלת CO חריפה, רמת
קרבוקסי-המוגלובין מוגברת והשפעות טוקסיות, יופיעו ברמת קרבוקסי-המוגלובין של
15-20%. מודל ניבוי של הרעלת CO שגילה 45 מקרים אמיתיים מתוך 61 נבדקים חשודים, העלה שבדיקות
לגילוי הרעלה זו לכל צורותיהן של חשודים, בפרט אם תסמינים דומים מופיעים באנשים
נוספים המתגוררים במבנה המזהם (כולל תסמינים בחיות בית), הן צו השעה ואמורות לקבל
עדיפות בחדר המיון (Heckerling וחב' ב-American Journal of Medicine משנת 1988).

אחת הבדיקות הראשונות המתבצעות, היא זו של pulse oximetry שהיא בדיקה לא-פולשנית
המודדת את רמת החמצן בדם. בדיקה זו מבוססת על ספיגת אור אינפרה-אדום על ידי
המוגלובין, עלולה להתקבל גבוהה באופן שגוי בהרעלת CO, בגלל תכונות משותפות של
אוקסי-המוגלובין וקרבוקסי-המוגלובין.
לכן בדיקת גזים בדם אמינה וספציפית יותר באבחון הרעלת CO. רמות CO אמורות להיות נמוכות ב-3%
באלה שאינם מעשנים, אך נמצאו גבוהות עד כדי 15% בקרב מעשנים כבדים. הצטברות CO לרמות של 15-20% נחשבות
ככאלו הנותנות סימנים של השפעה טוקסית של הרעלת CO. 
בדיקה עדכנית יותר לגילוי רמות CO, היא בדיקת נשיפה, המאפשרת באופן בלתי-פולשני למדוד באופן כמותי CO ננשף (Cunnington ו-Hornbrey ב-Postgraduate
Medical Journal משנת 2002 ו-Hulin וחב' ב-PLos One משנת 2017). יחד עם זאת אין להשתמש בבדיקת הנשיפה לשלילה או אישוש
של הרעלה מוקדמת של CO. 

התנהלות במקרי הרעלה:
רק מקרים חמורים של הרעלת CO יתקבלו להמשך אשפוז, אך הרוב הגדול של מגיעים לחדר מיון עם סימני
הרעלה, יטופלו וישוחררו לביתם בתנאי שמקור ההרעלה אותר. הטיפול המיידי כולל פינוי CO מהגוף ומהרקמות, על ידי
מסכת חמצן כדי לעודד קישור חמצן להמוגלובין (Jor ו-Dalton ב-British Medical
Journal משנת 2008).
פעולה זו מפחיתה את תקופת מחצית החיים של CO מ-4-6 שעות עד כדי 40-80 דקות, ובכך מפחיתים את השהות של CO בגוף. כל המטופלים עם
חשיפה חריפה ל-CO, אמורים להיות מטופלים בחמצן לפחות למשך של 6 שעות. 

ההתאוששות מוערכת על ידי היעלמות מוחלטת של התסמינים, ופחות מבוססת על
הגעה לערכי CO תקינים. ישנן ראיות מוגבלות לכך שחשיפה לחמצן היפּרברי (חמצן
בלחץ-גבוה של מעל 1 אטמוספירה), עדיף מבחינת תוצאים ארוכי-טווח או הפחתת סיבוכים,
לאחר הרעלת CO (על פי Zagami וחב' ב-Journal of Neurology משנת 1993).
מטה-אנליזה של 6 ניסויים אקראיים ומבוקרים, לא מצאה כל יתרונות משמעותיים סטטיסטית
לטיפול היפרברי בחמצן, בהשוואה לטיפול נורמו-ברי, מבחינת תסמינים נוירולוגיים
מיידיים או בטווח הרחוק (Lin וחב' ב-Medicine משנת 2018).
במקרם של רמות CO מעל 25%, במקרי הריון, או במקרים של תסמינים נוירולוגיים או
קרדיו-וסקולריים חמורים במיוחד, יש לאמץ שיקול דעת זהיר באשר לצורת הטיפול. 

בריגדת כבאי האש של לונדון, מייעצת לציבור לרכוש גלאי CO בכל חדרי הבית בחוזר משנת
2018 תחת הכותרת: "Carbon mono-oxide-The silent killer".
גלאים אלה משמיעים אזעקה צורמת אם רמות CO בחדר מגיעות לסף מסוים. גלאי זה צריך להיות מורכב על הקיר או על
התקרה, במרחק של מטרים מועטים ממקור האש כגון אח חימום או מכשור במטבח המבוסס על
גז.  

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.