חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

הרהורים על האתיקה או אי-האתיקה

אהבתם? שתפו עם חבריכם

הרהורים על האתיקה או אי-האתיקה שבהעסקת אנשי רפואה נגועים בנגיפים מסוכנים בתחום הכירורגי

חלק א`

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

דבר נפל בעולמנו: רופא מרדים הנגוע בנגיף דלקת הכבד מסוג C (להלן HepC), שהתמכר לסמי הרדמה בהם הוא נוהג להרדים מטופלים לפני ניתוחים, הדביק לכאורה חלק ממטופליו, תוך כדי שימוש כפול באותם מחטים עצמם בהם הזריק לעצמו, להרדמתם.
יש לנהוג בדברים בשלב זה במידת הזהירות, שהרי החקירה בעיצומה ורק בסיומה נדע אם אמנם התרחיש המסתמן גילם בתוכו שילוש בהחלט לא מקודש: רופא מרדים הנגוע בעצמו בנגיף הפאטיטיס C, שהוא גם מכור לסמי הרדמה אותם הוא מזריק למטופלים, והנורא מכל-משתמש שימוש כפול באותן מחטים מתוך רשלנות, ערפול חושים או פסיכוזה של יצר נקמנות וגרימת נזק בלתי-הפיך למטופלים תמימים שמפקידים עצמם בידיו-בעיניים עצומות.

אם היו מתקיימות ברופא זה אך שתי החוליות האחרונות ב”triptych” (תמונה תלת-לוחית) הבלתי מחמיא הזה, דהיינו פסיכוזה של נקמנות וגרימת רעה לאחרים, והתמכרות לסמים, אין ספק שהייתה הסכמה גורפת שאיש זה מקומו בכלא ולבטח יש לשלול רישיונו לעסוק ברפואה, לצמיתות. אך בעייתית יותר היא החוליה הראשונה ברֶזוּמֶה הבלתי-מפואר של רופא זה, עובדת היותו נשא של הנגיף HepC. לא משנה לצורך הדיון כאן, האם נדבק בנגיף זה כחלק מהשימוש הבלתי זהיר והרב-פעמי במזרקים ומחטים במהלך ריטואל ההזרקה העצמית של סמים שניהל מימים ימימה, או שמא הידבקותו בנגיף עיקש וכרוני זה נעשתה בעבר בנסיבות “תמימות”. השאלה הקשה והעקרונית העולה מדי פעם למרכז בימת הדיון האתי כבר עשרות שנים, ועדיין לא הגיעה למיצוייה המלא: האם מנתח או רופא שיניים או אף מרדים לצורך העניין או כל איש מתחום הרפואה שעלול להיווצר “קשר-דם” בינו לבין מטופלו, יכול להמשיך בתחום עיסוקו “החודרני”, אם מתברר שהוא נגוע בנגיפים שפגיעתם קשה כמו HIV, הפאטיטיס B או הפאטיטיס C.

מאז שנות ה-80 מתמשך הדיון בשאלה אתית נוקבת זו, ואולי רצוי להתחיל בעובדות: מספר המקרים המוּכָחים בהם אמנם הדביק רופא במהלך טיפול רפואי את המטופל באחד מהנגיפים האמורים, קטן מאוד ביחס לעשרות מיליוני “המגעים הישירים” שהתרחשו בין רופאים למטופליהם במרוצת שנים אלה. אך הדבקות אלה בפירוש התרחשו. נתחיל דווקא בנגיף המאיים HIV למרות שרק 7 מקרים תועדו עד כה בהם נדבק מטופל על ידי רופאו בנגיף זה, ובהם היו מעורבים שני רופאים בלבד. בשנת 1991 התגלו ששה מטופלים של רופא השיניים David Acer בפלורידה, שהודבקו על ידיו ב-HIV, ובדיעבד הסתבר שרופא נגוע זה ניהל מרפאת שיניים מאוד משגשגת, ובבדיקה של 1,100 מלקוחותיו בהם טיפל מאז נדבק לבטח בנגיף, ששה אמנם נדבקו (המהווים 0.6% מאלה שהסכימו להיבדק). חלפו עוד 12 שנים עד שהתגלה לבטח מקרה נוסף של רופא נגוע ב-HIV שהדביק לקוח: במרס 2003 הודיעו שלטונות הבריאות בברצלונה על מקרה של אישה שעברה ניתוח קיסרי בבית יולדות בעיר זו ב-2001. זמן קצר לאחר הלידה לקתה האישה בתסמינים “דמויי-שפעת” ובמהלך בדיקות המעבדה התגלה שהיא נושאת את הנגיף.
כאשר נשללו כל האפשרויות האחרות להדבקתה בנגיף, הוחלט לבדוק את צוות חדר הלידה שטיפל בה בשעת הניתוח הקיסרי, והסתבר שאמנם הגינקולוג שביצע את הניתוח הוא נשא HIV. הסתבר בדיעבד שהרופא לא ידע כלל את עובדת היותו נשא של הנגיף, ובבדיקות דם שנערכו כעת ל-250 נשים שטופלו על ידיו מאז החל לפעול כגינקולוג בשנת, נמצא שרק הגברת האמורה נדבקה לרוע מזלה.

למרות המיעוט של רופאים נגועים ב-HIV המבצעים פעולות ניתוחיות שנמצא כי הדביקו את מטופליהם, הממסד הרפואי והמשפטי בארה”ב לא מרפה מהדיון בסוגיה האם מנתח נגוע ב-HIV ראוי שימשיך לנתח. זכור המקרה של המנתח Paul Scoles, שהורחק על ידי בית החולים בפילדלפיה בו הועסק בשנת 1994, כאשר התברר שהוא נגוע ב-HIV.
בית החולים נקט בגישה מקורית: הוא אילץ את ד”ר סקולס לדווח למנותחים פוטנציאליים שלו על הסטטוס הרפואי המיוחד שלו, ובכך הרתיע אותם כמובן מלהיות מנותחים על ידיו. הרופא תבע בבית המשפט את הנהלת בית החולים בו פעל, בהסתמכו בתביעה תקדימית על החוק האמריקני הידוע כ-ADA או Americans with Disability Act, הבא להגן על כאלה עם נכות או מוגבלוּת גופנית מפני הפליות למיניהם כמו למשל באי קבלתם למקומות עבודה בגלל מוּגבּלוּתָם. השופט דחה את תביעת הרופא בנימוק שה-ADA אינו מספק לו הגנה או עילה לתביעה על קיפוחו בעובדת היותו נגוע ב-HIV, שכן גם אם הסיכון אליו נחשפים מנותחיו ואפשרות הדבקתם נמוך, הוא עדיין קיים. על פי אותו שופט “ההיבט של הגנה על שלום הציבור, גובר על כל שיקול אישי באפשרות שפרנסתו של רופא זה תקופח”.
גם טיעונו של המנתח הנגוע ב-HIV, שמא החלטת השופט תגביר את החשש עד כדי פאניקה של הציבור ממגע עם נשאי HIV, ותגביר את בידודם ומצוקתם של האחרונים, לא התקבל על ידי בית המשפט, בטיעון ש”לא הרי לחיצת ידו של נשא HIV או קיום קשר חברתי איתו, כהרי מגע חודרני המתבצע בניתוח והאפשרות, קטנה ככל שתהיה, לזיהום במגע בלתי- אמצעי עם דמו של המנתח”.

ואכן המרכז לבקרה ומניעת מחלות (CDC) באטלנטה החליט בשנת 1998 לבחון מחדש את ההוראות שהוא עצמו ניסח בשנת 1991, בדבר מניעת אפשרות הדבקתם של מנותחים על ידי מנתחיהם הנגועים ב-HIV. ההוראות המעודכנות משנת 1998 קבעו שההוראות הקודמות “שנויות במחלוקת”, וכעת הן מחייבות עובדים מתחום הרפואה (health care workers) לדווח על עובדת היותם נשאי-HIV, גם אם הם עוסקים בפעולות רפואיות המקובלות כבטוחות (safe medical procedures). ה-CDC קבע שכיוון שרופאים חוששים שמא גילוי “לא קל” כזה יביא למעשה לסיום הקריירה שלהם כרופאים, רבים מהם מונעים מעצמם ביצוע בדיקה לנוכחות HIV, אם יש להם חשד שמא הם היו עלולים להידבק בנגיף “בדרך זו או אחרת”.

אך אולי למרות התדמית הציבורית הדֶמוֹנִית של הנגיף הגורם לאיידס, הסכנה בהדבקת מנותח על ידי מנתח הנגוע בנגיף דלקת הכבד הנגיפית מסוג hepatitis B) B) רבה בהרבה, לפחות מבחינת שכיחות המקרים שהתגלו עד כה. ואולי הסכנה תודגש עוד יותר, אם נביא כאן את סיפורו של מנתח הולנדי אחד, נגוע ב-HepB. כמקובל בקרב עובדי רפואה, גם הוא חוסן בזמנו כנגד הנגיף, וחיסון זה נחשב בדרך כלל כיעיל ביותר למניעת הידבקות בנגיף זה. אלא שתמיד ישנם יוצאים מהכלל, ואמנם מנתח זה התגלה בדיעבד כמי שלא הגיב לחיסון (non-responder) ובשלב מסוים לפני למעלה מ-10 שנים הוא נדבק בנגיף. משהתגלה דבר היותו נגוע בהפאטיטיס B שנים כה רבות, הוחלט לערוך בדיקות דם ב-1,564 ממנותחיו במרוצת השנים, לגילוי סמנים של הנגיף. המנתח עצמו נמצא בבדיקה סרולוגית חיובי לאנטיגן המעטפת של הנגיף (HBsAg) וכן לאנטיגן HBeAg, המבטא כמות גבוהה של חלקיקי נגיף או הדבקה מסיבית. התדהמה הייתה רבה משסוכמו בדיקות המנותחים שלו: מתוך 49 נבדקים שנמצאו חיוביים להדבקה ב-HepB, המהווים 3.1% מכלל המדגם, הוכח באופן ודאי ש-8 מהאחרונים אכן הודבקו על ידי המנתח, 2 הודבקו על ידיו באופן סביר (probable), ולגבי עוד 18 הדבקתם על ידי המנתח האמור נקבעה כאפשרית (possible). כלומר 28 מהמנותחים הודבקו על ידי מנתח אחד בדרגת ודאות מוחלטת או חלקית, ולמרבה הצער אחד ממודבּקיו הוודאיים אף הדביק את אשתו שהפכה להיות קורבן “מיד שנייה” של מנתח זה. אגב, באופן בהחלט לא מפתיע, נמצאה זיקה ישירה בין משך הניתוח ודרגת הסיבוכים במהלך הניתוח לסיכון להידבק בנגיף, כאשר סיכון זה היה פי-7 גדול יותר בניתוח מורכב מאשר בניתוח קל ופשוט.

המחלקה לבריאות הציבור באמסטרדם החליטה בעקבות ניסיון “מכאיב” זה עם מנתח נגוע אחד, והמספר הרב יחסית של קורבנותיו, להדק את חובת החיסון הגורף נגד הפאטיטיס B בקרב מנתחים, להחיל בדיקות תקופתיות אצל אלה לניטור אפשרות של הדבקה סמויה בנגיף, ולנסח תקנות שאמורות לקבוע אם מנתח נגוע יורחק משולחן הניתוחים, או שיאפשרו לו להסתפק בביצוע “פרוצדורות ניתוחיות פשוטות” בלבד.

גם בגרמניה התגלה בשנת 1999 מקרה של מנתח לב-חזה נגוע ב-HepB שהדביק אחדים ממנותחיו, מה שעורר גל תגובות חריפות על כך שאין הקפדה בבתי חולים שם על אכיפת חובת החיסון כנגד HepB, ועל כך שלא מתבצעות באנשי הסגל הרפואי בדיקות דם תקופתיות.

סקר מקיף שפורסם בשנת 2000 ע”י המחלקה לרפואה תעסוקתית ומחלות זיהומיות בבית החולים האוניברסיטאי ב-Wuppertal, גרמניה, סיכם נתוני הדבקה של מנותחים על ידי מנתחיהם שהיו ידועים עד אז ברחבי העולם. בסך הכל היה ידוע אז על 46 מקרים בהם רופאים הדביקו את מטופליהם: ארבעים רופאים שהדביקו בסך הכל 404 מטופלים בהפאטיטיס B, ארבע רופאים שהדביקו בסך הכל 224 מטופלים בהפאטיטיס C, ועוד 2 רופאים שהדביקו ב-HIV שבעה מטופלים. בראש רשימת הקלון הזו “כיכבו” עובד שאינו רופא במרפאת אף-אוזן-גרון, ששימש כסייע לרופאים בפעולות חודרניות והביא להדבקת 75 מהמטופלים בהפאטיטיס B, ועוד חמור ממנו מקרהו של רופא מרדים נגוע בהפאטיטיס C שגרם ברשלנותו להדבקתם של 217 מנותחים בנגיף זה. צחוק הגורל ואולי בּכיוֹ: המקרה האחרון הזה כל כך דומה למקרה של המרדים “תוצרת הארץ” הנגוע בהפאטיטיס C שטִמֵא את מורדמיו מתוך רשלנות, ואנו עדיין מקווים שמספר הקורבנות לא יגיע בסיכום הבדיקות המתבצעות בימים אלה בבית חולים סורוקה , לממדיו של המקרה האחרון שצוטט. עוד נוסיף נתונים ונדון בהם במאמר ההמשך.

פרופ` בן עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים