הרהורים על האתיקה או אי-האתיקה

הרהורים על האתיקה או אי-האתיקה שבהעסקת אנשי רפואה נגועים בנגיפים מסוכנים בתחום הכירורגי

חלק ב` – לחץ כאן לחלק א`

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

האפשרות שמנותח יודבק במהלך ניתוח על ידי מנתחו הנגוע בנגיף הגורם למחלות קשות כאיידס ודלקת הכבד, נראית כה רחוקה ובלתי סבירה, עד שלא רבים מהמנותחים נותנים עליה את הדעת. האמון שנותן מנותח במנתחו, הוא אמיתי וטבעי, ובהרבה מקרים אף בוחר המנותח את מנתחו בשל המוניטין הטוב שיצא לו, והוא מפקיד את גופו בידי המנתח על מנת שיְיחַלצוֹ ממצוקה רפואית. כאשר מסתבר באותם מקרים נדירים, שאכן מנתח נגוע בנגיף, הדביק את מנותחו באופן שעלול להיגרם לו נזק בלתי הפיך, זהו תסריט טעון מאין כמוהו, המעורר שאלה אתית מהותית באותם מקרים בהם המנתח היה מוּדע למצבו, והסתיר זאת מפני הנהלת המרכז הרפואי, ועוד יותר מכך-הוא הסתיר מידע זה ממנותחו. נוצר ניגוד-עניינים בין השניים, שניתן להגדירו כניגוד כמעט קיוּמי בין סיכון חייו של המטופל למחייתו של הרופא (A conflict of life versus livelihood).

לסוגיה המוסרית הזאת שני היבטים:
1. האם ניתן לדרוש מהעוסקים בתחומי רפואה הבאים במגע ישיר עם דמם של מטופליהם, לבצע בדיקה סרולוגית תקופתית כדי לוודא שאין הם נגועים בנגיף שפגיעתו-רעה.
2. האם איש רפואה המבצע פעולות חודרניות, ומגלה לְהַוָותוֹ שהוא נגוע בנגיף האמור, יכול להסתיר ולא לדווח לממונים עליו על "מצבו העדין", תוך שהוא מתגונן בעזרת תקנוֹת "סודיוּת המידע הרפואי". מחקרים אחדים הביאו להערכה מקובלת שמנתח עלול לעבור חתכים או פציעות עוריות בכפות ידיו גם כאשר אלה מוגנים כמקובל בכפפות ב-2 עד 5% מכלל הניתוחים ובמספר סוגים מורכבים יותר של ניתוחים עלול אחוז ההיחשפות לדמו של המנותח להגיע כדי 10% מהניתוחים. אלה אחוזי סיכון משמעותיים ביותר, שמעמידים את המנתח בסכנה מוחשית להידבק בנגיפים שהם בעלי אופי קינון כרוני בדמם של מטופלים שברוב המקרים אף אינם מודעים לכך, וממילא לא מצוין בתיקם הרפואי על היותם נגועים בנגיף זה או אחר. אם נתייחס למנתח בכיר במרכז רפואי גדול המבצע ניתוחים הן במחלקתו, וברוב המקרים מנתח ב"משמרת שנייה" בשעות אחה"צ ואף בערב במרכזים רפואיים פרטיים, ניתן להעריך שהוא נוטל חלק מדי שנה בפעולות חודרניות במאות לקוחות, ומספר זה יכול להסתכם באלפי מנותחים במהלך שנים אחדות. מעקב של למעלה מ-20 שנה אחרי נתונים של הידבקות מנתחים בשלושת הנגיפים הפאטיטיס B, הפאטיטיס C ו-HIV כתוצאה מחשיפה בודדת לדמם של מנותחים נגועים בנגיפים אלה, כתוצאה מדקירת מחט או חתך עורי של המנתח במהלך הניתוח, מביא לנתונים הבאים: הסיכון בהידבקות כאשר מקור הזיהום הוא HBeAg (הפאטיטיס B ברמת נגיף גבוהה) הוא בערך 30% (!!), כאשר החולה נגוע ב-HepC סיכויו של המנתח הנחשׂף להידבק בנגיף זה הם כ-3%, והסכנה שלו להידבק ב-HIV לאחר מגע חודרני עם חולה נגוע בנגיף זה היא 0.3% בלבד. למרות שהסיכון של המנתח להידבק בנגיף הפאטיטיס B גדול פי-10 מהסיכון להידבק בנגיף של הפאטיטיס C, הסכנה המשמעותית יותר ללקות במחלת כבד כרונית עם משמעויותיה החמורים בהמשך, היא דווקא מנגיף HepC. רוב האנשים הנדבקים בנגיף הפאטיטיס B בגיל הבוגר, יתאוששו ויבריאו ורק כ-9% מתוכם יהפכו להיות נשאים של הנגיף עם התוצאות הנלוות. לעומת זאת ידוע היום ש-85% מהנדבקים בנגיף HepC הופכים להיות מודבקים כרונים בנגיף, כאשר מחלת הכבד מתחילה לאחר שנים לא מעטות בתהליך של לַיֶיֶפת או פיבּרוֹזיס, ובחלק מהנשאים של נגיף זה תתפתח בהמשך צמקת הכבד (צירוזיס) או אף קרצינומה של הכבד, באופן שעלול להסתיים בהשתלת כבד.

נובע מכל אלה, שלמנתח צריך להיות עניין אישי להיווכח שהוא חף מכל זיהום, וממילא חובת הבדיקה התקופתית אחת לפרק זמן מקובל (1-3 שנים) צריכה לחול עליו כשיגרה על פי תקנות שלטונות הבריאות, באופן שתוצאות הבדיקה תהיינה מתועדות ואינן חסויות בפני מנגנון של פיקוח ורישוי של כּשירות המנתח (eligibility). מנגנון בדיקות תקופתיות כזה חיוני לא רק לבריאותו האישית של המנתח, אלא גם פותר את הסוגיה השנייה שהועלתה למעלה, ומונע בעליל ממנתח המוּדע להיותו נגוע ומסתיר זאת. ממש בימים אלה התפרסמה בעיתון "הארץ" (21 באוגוסט 2003) תגובה של ראש ועדת האתיקה של הסתדרות הרופאים בישראל, פרופ` אבינועם רכס, בעקבות סערת הרוחות הציבורית שהתעוררה בשולי המקרה של "המרדים מסורוקה", והסוגיה של הגברת הפיקוח, הבדיקות, וחובת הדיווח של מנתח על "היותו נגוע" כאשר הדבר אקטואלי. פרופ` רכס בעמדתו המובעת במאמר המצוטט, יוצא להגן על "הרופאים המותקפים שעלולים למצוא עצמם מדי בוקר בהגיעם לבית החולים חייבים "תעודת-יושר בריאותית" לפני שיוכלו לטפל בחוליהם". ועוד מתריס ראש ועדת האתיקה של הרופאים:"מדוע צריך המנתח לדווח למנותח על עובדת היותו נגוע בהפאטיטיס, כאשר חובת דיווח זו לא חלה על המנותח". הסיכון שלוקח על עצמו מנתח, על פי פרופ` רכס, בניתוח של מנותחים רבים העלולים להיות נגועים בנגיפים מסוכנים גדול עשרות מונים מסיכונו של המנותח להידבק ממנתחו. ועל מנת להמחיש את גודל הסכנה בפניה עומדים צוותי הרפואה יום-יום, מפליג פרופ` רכס באזכור המקרה המתוקשר של אישיות כמעט "לאומית", הזמרת עופרה חזה שהייתה נגועה בנגיף HIV, ואולי אף כבר בשלב מחלת האיידס, וכל אלה התגלו בדיעבד רק לאחר מספר ימים בהם היא טופלה במלוא האינטנסיביות על ידי רופאים ביחידת טיפול נמרץ, תוך הסתכנות משמעותית בהידבקות מחולה זו, שכן סיבת מחלתה לא הייתה ידועה להם בהגיעה לבית החולים נטולת הכרה.

תסמונת "הגִילְדָה המתגוננת" שאנו עדים לה מדי פעם, כאשר הממסד הרפואי אינו ממצה את הדין עם רופא שסרח, משיקולים של סולידריות בין קולגות, ובירורים ומסקנות שאמורות להיות נוקבות, הנדחות ומתמסמסות ולעתים אף מסתיימות בקול ענות חלושה בנזיפה או התרעה, מחלחלת אף לדבריו של פרופ` רכס. אתיקה היא אתיקה היא אתיקה! ויש בה אמת ומוסר והגיון אבסולוטיים, ואין להתפשר בנושאים אתיים, ויותר מכך, אין להכפיף ולהתנות אתיקה של המנתח לאתיקה של המנותח. אני משוכנע שאתיקאים למיניהם דוגמת פרופ` אסא כשר היו מסוגלים אם נדרשו, לנסח את "הקוד האתי "של מנתחים, אך איני משוכנע שקוד כזה ניתן היה לנסח למנותחים: המנתח במידה מסוימת שייך לגזע שהוא יחיד במינו, ולעומתו המנותחים הם ערב רב. הטיעון של פרופ` רכס על "למה אגלה למנותחי את סוד היותי נגוע, כשהוא לא מספר לי את סודו שלו", יש בה משום יצירת סימטריה זהה בין חובות המנתח והמנותח, שאי אפשר לדרוש את קיומה מטבע הדברים. ציבור המנותחים היא אוכלוסיה של כאלה שהשכלתם הרפואית מוגבלת, והמוּדעוּת שלהם לנגיפים ומעלליהם והסכנה שבנשיאתם לעתים רבות לא קיימת. אינך מצפה שאדם מן הציבור יעלה בדעתו שהוא עלול לסכן את המנתח שלו, לעומת זאת, המנתח הנגוע בנגיף יודע שהוא עלול לסכן את המנותח, גם אם הסיכון נמוך. זאת ועוד, המנותח לא בחר מרצון בסטטוס שלו כ"מנותח", ואף היה מוותר עליו ברצון, והיה מעדיף לצלוח את כל שנותיו בלי להגיע לחדר הניתוח; המנתח לעומתו, עוסק במקצועו מתוך בחירה, ויש אומרים אף מתוך חדווה, ויש בסטטוס של מנתח הרבה מאוד יוקרה, ובצידו יש אומרים, שכר נאה. המנתח המשכיל בתחום הרפואי מכיר ב"אלמנט הסכנה" שבעצם עיסוקו באפשרות להידבק ממנותחו, ולכן הוא נוקט בכל אמצעי הזהירות הסבירים, מתוך ידיעתו המושכלת שכל מנותח עלול בפוטנציאל להיות נגוע בנגיף מסוכן, ולכן כל מנותח צריך להיות מוחזק מבחינת המנתח כאילו הוא בכוח "נגוע" גם אם עובדה זו אינה חקוקה על מצחו. לכן טיעונו של פרופ` רכס במאמרו זה תחת הכותרת המתריסה "הרופאים מסתכנים יותר", ש"איש רפואה נחשף ביום לעשרות חולים, ואילו כל חולה נחשף לרופא אחד בלבד", יש בה אך כדי לעורר סימפטיה של ציבור הקוראים אל המנתחים "המשליכים נפשם מנגד" ומסתכנים יום-יום בסכנה שאין מסתכנים בה פקידי בנק, ואולי אף לא עיתונאים ב"הארץ". אך אין בדבריו הדגשת המחוּיבוּת האתית האולטימטיבית של מי שעוסק ברפואה, כלפי מי "שבא להתרפא". העיקרון המקודש של העשייה הרפואית מגולם בביטוי הלטיני: Primum non nocere, או "בראש ובראשונה, אל לגרום לנזק", והכוונה כמובן לנזק לחולה.

יש לקבוע תקנות מחייבות המתייחסות לשיטה בה ינוטרו בבדיקות תקופתיות העוסקים בפרוצדורות פולשניות, לגבי מצב בריאותם, בעיקר בהיבט של אפשרות היותם נשאים של נגיפים המוגדרים מסוכנים העלולים לפגוע במנותחים פגיעה בריאותית משמעותית. הועדה האמורה לדון בנושא בריאותי זה, מוטב שתכלול אף אנשי משפט וציבור שאינם מתחום הרפואה, שהרי ועדה של משרד הבריאות שכל אנשיה מתחום הרפואה, עלולה ללקות "בניגוד עניינים", שהרי בבואם להחליט על אפשרות של מגבלות עיסוק שיוטלו על רופא "נגוע בנגיף" מהתחום הפולשני, הם עלולים למצוא עצמם בעתיד נפגעים מאותן מגבלות עצמן אם יקלעו למצב ביש-מזל דומה. במדינות מערביות אחדות, מעוגנת בתקנות העשייה הרפואית חובת הדיווח של רופא העוסק בעיסוק פולשני "כל אימת שהתרחשה תאונה, או אירוח חריג (mishap) או תקלה שעלולה לגרום למגע דם או כל נוזל גוף אחר של המנותח והמנתח". האם חובת הדיווח על תקלות כאלה במהלך ניתוח מנוסחת, ומעוגנת, ונאכפת ומבוקרת אצלנו?

אנו מגיעים לנקודת זמן בה המציאות המשפטית והרפואית אמורה לתבוע את גיבושה של מדיניות החלטית שאמנם עלולה לגרום תוצאות בהחלט משמעותיות ורציניות לגבי מנתחים בפרט, ורופאים בכלל, הנמצאים נגועים בנגיפים מסוכנים. אך צריך להזכיר ולהדגיש תמיד שהעקרונות עליה הושתתה העשייה הרפואית לדורותיה הם העקרונות הנכבדים והמוסריים ביותר, ואסור שעקרונות אלה יתפשרו במצבים שונים, כמו למשל הימנעות מהחלטות לא-קלות, ויישומן. Percival, שכתב לפני כמעט מאתיים שנה על נושאים של אתיקה רפואית, התבטא: "למטופל יש הזכות לצפות ולדרוש באופן החזק ביותר על פי העקרונות האנושיים הכלליים והמקובלים, שהרופא המטפל בו יגן עליו במהלך הטיפול בפני כל דבר העלול להזיק לו" (.should be guarded against whatever would be detrimental to him…). אני סקרן לדעת מה היה Percival כותב היום, בסוגיה של הדבקת חולה על ידי מנתחו בהפאטיטיס C, נגיף ש-Percival לא ידע על קיומו בראשית המאה ה-19.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע