חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

הקשר של החיידק Helicobacter pylori לכיב עיכולי (אולקוס)

אהבתם? שתפו עם חבריכם

הקשר של החיידק Helicobacter pylori לכיב עיכולי (אולקוס)

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

כבר לפני מאה שנה, החל מופיע בדיווחים של ניתוחים שלאחר המוות, בהם נבחנה קיבת הנפטרים, תיעוד על חיידק מעט סלילני שהוגדר אז כ-spirochete. אך רק בשנת 1983 בודד באוסטרליה לראשונה חיידק שתואר כ”מתג מפותל” וזכה לשם Campylobacter pylori והתברר שהחיידק נפוץ במיוחד בחולים עם כיב בדרכי העיכול. ב- 1989 החיידק הוגדר כזן בפני עצמו ושמו הוסב ל-Helicobacter pylori (להלן ה”פ), והבנת תפקיד חיידק זה ביצירת הכיב העיכולי והטיפול בו, הפכה לאחת ההתפתחויות הרפואיות החשובות ברפואה במאה ה- 20.

הליקובקטר פילורי (להלן ה”פ) הוא חיידק גראם שלילי, בעל צורה מוארכת ומפותלת ומכיל שוטונים (flagella) רבים, מה שמקנה לו את ניידותו יוצאת הדופן. החיידק ה”פ יוצר מושבות רק ברירית דמויָת זו שבקיבה, הוא רגיש במיוחד לחמצות המופרשות בקיבה, וגדל באופן אופטימאלי בתנאי pH ניטראליים. כיוון שהוא מתמקם בשכבה בין אפיתל הקיבה לביו שכבת הג`ל הרירי של הקיבה, הוא מוגן שם בפני חומציות הקיבה. אך לחיידק ה”פ יש דרך ייחודית להגן על עצמו בפני חומציות הקיבה: החיידק מסנטז כמות רבה של האנזים urease , שיודע לפרק שִתְנָן (urea) ליצירת אמוניה וביקרבונאט, וכך מנטרלת האמוניה הבסיסית את חומציות הקיבה, ומאפשרת את התפתחות והתרבות החיידק ה”פ. מה בדיוק מנגנון הנזק שגורם ה”פ לרירית הקיבה עדיין לא ברור, אך קיימות מספר אפשרויות: רוב הזנים של ה”פ גורמים לדלקת בקיבה (Gastritis), וסבורים שרעלן (toxin) המופרש מחיידק והמְקודָד על ידי גן (CagA) חיוני לנזק שגורם ה”פ לא רק לתאי האפיתל של הקיבה, אלא גם בהגברת רמת ההורמון gastrin ובגרימת כיב על ידי הגברת החדירות של שכבת הרירית ליונֵי מימן.

דרך ההידבקות בחיידק ה”פ שנויה במקצת במחלוקת, אם כי נראה שמדובר במגע ישיר מפה-לפה במדינות מתועשות ובמסלול של זיהומי הפרשות צואתיות המגיעים אל הפה במדינות מתפתחות בגין רמת תברואה נמוכה, וצפיפות רבה של משפחות מרובות ילדים. מעריכים שבערך מחצית מאוכלוסיית העולם נגועה בחיידק ה”פ, והפיזור הגיאוגרפי תלוי ברמת ההתפתחות הכלכלית: בארצות המערב 40 עד 50% מהאוכלוסייה נושאים בתוכם את החיידק, ואילו בארצות מתפתחות מעל 90% (!) מהווים פונדקאים לחיידק ה”פ. קיימות ראיות לקשר בין פעילות החיידק ה”פ לבין מספר מפגעי מערכת העיכול שנפרט להלן, אך מחקרים לא הצליחו לקשור באופן פסקני ה”פ לבעיות עיכול שלא על רקע כיב (non-ulcer dyspepsia). למרות ש -30 עד 60% מבין המטופלים עם המפגע האחרון גם כן מודבקים בחיידק ה”פ לא הצליחו מחקרים להוכיח קשר נסיבתי ישיר בין החיידק למפגע. גם המפגע המכונה GERD או gastroesophageal reflux disease כלומר זרימה חוזרת של חומצה (רֶפלוּקס) כלפי מעלה של הקיבה אל הוושט, אינו קשור להדבקה בה”פ.

מחלת כיב עיכולי (peptic ulcer disease): מקובל שה”פ הוא גורם אטיולוגי עיקרי למפגע זה, ובין 6-20% מהאנשים הנדבקים בחיידק זה יְפַתחו את המחלה בהמשך. הדבקה עם ה”פ נמצאת ב- 90 עד 95% של האנשים עם כיבי תריסריון, וב- 50 עד 70% מבין אלה עם כיבי קיבה. הופעה מחודשת של הכיב לאחר טיפול מוצלח והשמדת החיידק מתרחשת בסך הכל ב- 2 עד 4% מהמקרים מדי שנה, לעומת חזרה של הכיבים ב- 80% מהמקרים כאשר החיידק ה”פ לא מנוטרל. בשני מחקרים רחבי-היקף בארה”ב נמצא שבין הגורמים לכיב תריסריון באותם מקרים בהם לא נמצאה הדבקה בה”פ, שימוש מוגזם, ולא מבוקר או שאינו תחת פיקוח רפואי של אספירין או של הדור החדש של תרופות לא-סטרואידליות נוגדות דלקת (NSAID) כגון נוגדי COX-2.

סרטן הקיבה (gastric adenocarcinoma): הקשר של החיידק ה”פ לסרטן הקיבה עובר דרך שרשרת של אירועים המתחילה בדלקת חריפה (gastritis) של הקיבה המתפתחת לדלקת כרונית ניוונית, עוברת לשלבים של שינויים של התמיינות (metaplasia) או שינויים באופי רקמת המעי (dysplasia) ובסופו של מתפתחת אדנו-קרצינומה. בשנת 1994 ארגון הבריאות העולמי הכריז על החיידק ה”פ כעל קרצינוגן או מחולל סרטן מוחלט (class I), ואכן מחקרים רבים הראו את מעורבותו בהתפתחות סרטן הקיבה. יחד עם זאת אין לראות בה”פ מחולל בלעדי של ההתמרה הסרטנית, והוא כנראה מסייע לגורמים סביבתיים ולתהליכי מוטציה הגורמים למחלה.

לימפומת הקיבה MALT או mucosa associated lymphoid tissue lymphoma: באופן נורמאלי בקיבה אין רקמה לימפואידית, והמצב הייחודי הקשור ל-MALT מתקיים רק בנוכחות הדבקה כרונית בחיידק ה”פ. ואמנם ה”פ נמצא ב- 72 עד 98% מכלל המקרים עם לימפומת MALT בדרוג נמוך (low grade) וטיפול בהדבקה של ה”פ אכן הביא לנסיגה מלאה או חלקית של הלימפומה האמורה ברוב המטופלים ונחשב כיום לחלק חיוני של הטיפול במחלה זו.

אבחון ההדבקה בה”פ: אבחון החיידק צריך להתבצע רק אם יש ראיות אנדוסקופיות או באמצעי דימות אחרים לנוכחות מחלת כיב עיכולי. המבחנים האבחנתים של ה”פ מתחלקים לשני סוגים: בלתי חודרניים או חודרניים (invasive) כאנדוסקופיה. בדרך כלל הערכה אנדוסקופית ראשונית של החלק העליון של צינור העיכול מקובלת במטופלים עם עבר של מחלת כיב עיכולי עם תסמינים חוזרים, או בכאלה עם תסמינים של איבוד משקל בלתי-מוסבר, או אנמיה הקשורה לבעיות עיכול או לתופעה של קשיי-בליעת מזון (dysphagia).

בין המבחנים הלא-חודרניים שיטה סטנדרטית היא בהערכת נוגדנים מטיפוס IgG לחיידק ה”פ בשיטת ELISA. מבחן זה בעל רגישות של 90 עד 95% ובעל סגוליות (specificity) של 85 עד 95%. למרות שמדידת רמת הנוגדנים לה”פ הוא רק “מדד עזר” שכן הוא מצביע על נוכחות החיידק ולא בהכרח על הדבקה פעילה שלו, הוא נחשב עדיין למדד מדויק באנשים בלתי מטופלים. כיון שכייל הנוגדנים לה”פ בנסיוב נותר יציב משך חודשים ואף שנים לאחר טיפול מוצלח להשמדת החיידק, מבחן הנוגדנים משמש יותר לשם קביעת עובדת הֵחַשפות המטופל לה”פ, ולא בהכרח לביעורו.

מבחן שאיפת אוריאה (urea breath test): במבדק זה משתמשים באוריאה המסומנת על ידי האיזוטופ C13 או על ידי האיזוטופ הרדיואקטיבי של פחמן- C14. אם אמנם הנבדק מכיל חיידקי ה”פ בקיבתו, ייפרק החיידק בעזרת האנזים urease את האוריאה, ותופרש בריאות דו-תחמוצת הפחמן רדיואקטיבית או כזו המסומנת בעזרת C13 שניתן למדוד בדיוק רב על ידי מכשירים כגאז כרומטוגרף או מכשיר מניה רדיואקטיבי. הבדיקה מאוד מדויקת, ומתבצעת לפני תחילת הטיפול האנטיביוטי וכן יש לחזור עליה לא לפני פרק זמן של לפחות 4 שבועות מסיום הטיפול להשמדת החיידק. בנוסף, מטופלים בעזרת תרופות לעיכוב משאבת-מימן (proton pump inhibitors) כגון rabeprazole אמורים להפסיק את נטילת התרופה שבועיים לפני מבדק האוריאה כדי שתוצאותיו תהיינה מדויקות.

מבחנים חודרניים: ניתן לבחון דגימות רקמתיות ע”י מבחן urease מהיר, או בעזרת בדיקה היסטולוגית. בדיקת האנזים urease תוצר החיידק ה”פ היא הנפוצה ביותר, הן בשל מחירה הנמוך ודיוקה. הבדיקה מוכרת גם בכינויים CLO test וכן Hp-fast או Hut test. פיסת ביופסיה המתקבלת מודגרת עם אוריאה, המתפרקת על ידי urease ליצירת אמוניה הנמדדת על ידי העלייה ב-pH, והשינוי בצבע. רגישות השיטה 90% וסגוליותה 100%. רבים מהרופאים הגסטרו-אנטרולוגים עדין מתייחסים להערכה היסטולוגית של חומר הנלקח בביופסיה לאישוש של מצב פעיל של gastritis כמדד הקובע קלינית.

הטיפול בחיידק ה”פ: בשנים האחרונות שפע טיפולים הוצעו להכחדת החיידק האמור. שני המצבים הקליניים בהם ההמלצה לביעור החיידק היא גורפת הם: מחלת כיב עיכולי (peptic ulcer disease) וכן לימפומת MALT קיבתית בשלב ראשוני. באופן תיאורטי, צורות הטיפול השתפרו עד כדי יעילות של 85 עד 90% בביעור החיידק. מסתבר שחיידק ה”פ יחסית עמיד לטיפולים נוגדי-חיידקים כמקובל, ושיעורי הצלחת הטיפול, כאשר משתמשים בסוג תרופה יחיד, נמוכים. גם טיפולים דו-תכשיריים (dual therapy) אינם מומלצים שכן שיעורי ההצלחה נמוכים מ- 85%. ניסויים תרופתיים הראו שטיפול תלת-תכשירי (triple therapy) הם היעילים ביותר ושיעורי ההצלחה אז עולים עד 96%. ואמנם התגבשו לאחרונה שני “תפריטים” תלת-תרופתיים לטיפול משך 14 יום המבוססים על שני חומרים אנטיביוטיים דוגמת Amoxicillin המוכר כמוקסיפן או metronidazole המוכר כפלג`יל בתוספת Biaxine) Clarithroycin) בתוספת Tritec) rantidine bismuth citrate), או לחילופין סדרה של תרופות המעכבות את משאבת המימן (פרוטון) המסייעת להיווצרות חומציות בקיבה ושחרורה, על ידי עיכוב האנזים H+-K+-ATPase.
בין התרופות בקבוצה אחרונה זו של PPI או proton pump inhibitors נמצא את Rabeprazole (המשווק כ-chiphex ,(Omeprazole (המשווק כ-Prilosec ,(Lansoprazole (המשווק כ-Prevacid) וכן Pentoprazole (המשווק כ-Protonix). לעתים יש מטופלים המפתחים עמידות לשני החומרים האנטיביוטיים: בארה”ב 11% מבין המטופלים מפתחים עמידות לפלג`יל, ואילו 4% בלבד מפתחים עמידות כלפי Clarithromycin. טיפול סטנדרטי משולש בביסמוט בתוספת PPI מביא ליעילות של 95% בביעור חיידק ה”פ, באותם מטופלים בהם טיפול משולש כשלעצמו נכשל. עד היום לא יצרו חיסון למנוע הידבקות בהליקובקטר פילורי, אם כי מספר חוקרים דווחו על גישושים בדבר האפשרות להגיע לחיסון כזה.

לסיכום, החיידק הליקובקטר פילורי הוא אחד המקרים הבולטים של גילוי מאוחר ברפואה: חיידק נפוץ כל כך, הקשור באופן כה אינטימי עם פתולוגיה של רירית הקיבה והתריסריון עד כדי יצירת כיב (אולקוס), שזיהו והגדירו רק בשנת 1989, ממש אתמול. ומאז גילויו ניתן בעזרת מבחנים מעבדתיים לא חודרניים, זולים ומדויקים לקבוע את רמת נוכחות החיידק במטופל הגסטרו-אנטרלי וניתן אף לחסוך לעתים במבדק אנדוסקופי חודרני להערכת הכיב. אין ספק שהידע שיצטבר בשנים הקרובות אודות חיידק קיבתי זה, יסייע בגישה אפידמיולוגית גלובאלית למניעת ההידבקות בו. הכל סקרנים לדעת מה יעשה הידע הזה לכיב הידוע לשמצה.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים