הפרעות קשב בילדים: אפיונים קליניים וטיפוליים

הפרעות קשב בילדים: אפיונים קליניים וטיפוליים

הגדרת הקשב:
מנגנונים עצביים המאפשרים מיקוד ההכרה בגירויים ספציפיים ומונעים במקביל מגירויים שאינם רלוונטיים מלהיות גורמים מסיחים. אם המח היה בעל קיבולת אינסופית ויכול היה לעבד את כל גרויי העולם, האדם היה יכול להסתדר בלי מנגנוני קשב. כי היה יכול להיות פנוי לכל מה שמתרחש מסביב. לא היה צריך להתמקד בדבר אחד ולזנוח דבר אחר. תפקידם של מנגנוני הקשב הוא:

1. סינון הגירויים ומיונם ע"פ מידת הרלוונטיות שלהם
2. הפרדה בין עיקר וטפל והתייחסות לעיקר
3. לאחר למידת העיקר, הינתקות ממנו
4. פניה לגירוי הבא
5. סריקת הגירויים מחדש והתמקדות בעיקר.

מנגנוני הקשב מתחלקים לשתי קטגוריות:
קשב טוני – מערכות עצביות בגזע המח שאחראיות על עוררות כללית של כל המח. מעין שלטר חשמל שמדליק או מכבה. ולידם ה Reticular System, המערכת הלימבית המורה על Fight or Flight, כלומר אחראית על מעבר הגוף ממצב רגיל לכוננות חרום.
קשב סלקטיבי מכוון ((Directed Selective Attention – רשת עיצבית בקליפת המח המכוונת את המודעות והמיקוד.

קביעת מדדים מחקריים של החשיבה ע"פ פרמטרים נוירופיזיולוגיים:
1. חוסר איזון בתוצאות של בדיקת .E.E.G, שמשמעותו כי חלק מסויים של המח פועל. בבדיקה רגילה הפציינט שוכב ועוצם עיניים ולכן יש פעולה מאוזנת ושווה של כל חלקי המח, אם הכל תקין.
2. ERP Brain Evoked Potentials בדיקת פוטנציאלים מעוררים בעת ביצוע מטלות קוגנטיביות מסויימות.
1. Enhanced Sensory Evoked Potentials בדיקת פוטנציאלים מעוררים בעת גרוי תחושתי. למשל, לשמיעה וכאב ישנה עוררות של גזע המח ביתר קלות ויעילות מאשר גרויים אחרים. אפילו בשינה אפשר לעצום את העיניים אך לא ניתן לסגור את השמיעה, וההתעוררות המלאה סלקטיבית ומודעת ע"פ מידת חשיבות הגרוי. למשל, הורה לבכי של תינוק, יתעורר ולרעש של מכונית חולפת לא, אפילו אם בדציבלים זהו רעש חזק יותר. כלומר העוררות אמנם נעשית ברמת גזע המח אולם ישנם פידבקים לקליפת המח (המעטפת האפורה של המח שאלו הם תאי המח, הנוירונים) מאחר ויש סלקציה הקשורה בתרבות ובסיטואציה (מעין החלטה לאיזה גרוי חיצוני להעביר למודעות. בכי תינוק, אזעקה למלחמה, השכמה לאמירת סליחות בחודש אלול וכו וכו`). מנגנוני פידבק כאלה עובדים גם בקשר לגרויי כאב ותלויים גם בגיל האדם.

מנגנוני הקשב הטוני:
1. ישנם קשרים אנטומים ונוירוכימיים מסועפים מאד, בין גזע המח, קליפת המח (המעטפת האפורה של המח שאלו הם תאי המח, הנוירונים) ומערכות תת-קורטיקליות (איים אפורים של תאי מח בין החומר הלבן שהוא הסיבים של המח). החומרים הנוירוכימיים שהם הנוירוטרננזמיטורים הקשורים לקשב הינם בעיקר נוירואדרנרגיים (חומרים מעוררים) כמו נוירואדרנלין, דופמין וכדו`. התרופות העוסקות בשיפור הקשב (ריטלין, במקור שימש כתרופת מרץ) עובדות במקום חומרים אלו.
2. ישנם מעגלים עצביים היוצרים פידבק הדדי אשר מווסת את דרגת העירות הכללית.
3. קשב טוני משפיע על הכמות הכללית של גרויים הניתנים לעיבוד בכל רגע נתון. גזע המח אינו הקשב אלא מתג on/off הקובע את מידת העירות הכללית.
מנגנוני קשב סלקטיבי:
1. מערכות עצביות ייחודיות בקליפת המח.
2. רשתות עצביות הפועלות במקביל וקשורות במסלולים מוטוריים, תחושתיים וקוגנטיביים במטרה להכין ולייעל את פעולת הגוף. בדוגמא של האם הישנה השומעת את בכי התינוק, כשנשמע הבכי, מערכות השרירים הנחוצות לשם הליכה נכנסות להיכון. מערכות שרירים אחרות המונעות השארות במנח אחד (שיתוק שרירי הגוף בשינה) עוברות אינהיביציה – עכבה (בכלל בכל פעם שמערכת כלשהי נכנסת להיכון נכנסת המערכת הנגדית לאינהיביציה).
3. הכוונת הקשב למרחב החיצוני שמתבסס על פעילות גומלין בין מערכות בקליפת המח, מערכות תת-קורטיקליות ומערכות בגזע המח, בשלושה תחומים:
1. תחושתי
2. מוטורי
3. רגשי
תחושתי: הגרויים מהסביבה מעובדים ברמות שונות החל מקליטה ראשונית כמו אור וחושך ועד לרמת משמעות הנתנת לתמונה הסופית. בכל שלבי העיבוד הקשב הסלקטיבי מווסת ומייעל את התהליך ע"פ חשיבות הגרוי. למשל, לכלוך על הדף שאנו קוראים יקלט באופן ראשוני ומנגנון הקשב הסלקטיבי יחליט שאינו חשוב וכך לא נעבד אותו הלאה בקליפת המח שם נעשים עיבודים של הסימנים הגרפיים (אותיות) שרואים. בהכוונת הקשב למרחב החוץ גופי בהקשר התחושתי ישנם חמישה מרכיבים:

• Vigilance: קשב רציף, איתור גרויים לאורך זמן.
• Ditaction: איתור וגילוי גרויים.
• Selective: בחירת הגרוי הרלוונטי שבו מתמקדים.
• Disengegment: כאשר הגרוי כבר לא רלוונטי צריך את היכולת להתנתק ממנו.
• Shifting: העברת המיקוד לגרוי חדש
מוטורי: הפעלת ויסות המערכות המוטוריות המעורבות בפעולות החקירה של הגרויים במרחב. למשל, רשתות עיצביות הפועלות לפני תנועת העין, רשתות עצביות הפועלות עם תנועת העין, הפעלת ששת שרירי גלגל העין וכו`. להכוונת הקשב למרחב החוץ גופי בהקשר המוטורי ישנם ארבעה מרכיבים בסיסיים:
• Initiation: הכנת המערכת לפעולה והתנעתה.
• Motor Persistence: יכולת התמדה מוטורית בתנועה או מנח לאורך זמן.
• Response Inhibition: מחליטים למה לא להגיב ולמה כן.
• Stopping: הפסקת פעילות שאינה רלוונטית.
רגשי/מוטיבציוני: ראשית ישנה שליטה של האונה הלימבית (האיזור המוחי האחראי על רגשות) על הכוונת הקשב מבחינה רגשית. שנית, ניתן לומר כי המערכת הזו מהווה תרומה חשובה לרמת העירנות הכללית ולחלוקת הקשב הסלקטיבי. הכוונת הקשב הסלקטיבי תלויה במוטיבציה כמו שנראה הדבר בהיות הקשב סלקטיבי ע"פ השפעות תרבותיות ומוטיבציה היא עניין רגשי בין השאר (יש לי או אין לי חשק).

מרכיבי הפרעת הקשב
1. הזנחה או התעלמות של הגרוי החיצוני –()Neglect)
2. הסחת דעת – Distractibility
3. התפרצות – Impulsivity
4. פעלתנות יתר -Hyperactivity
5. חוסר התמדה מוטורית – Imperesistence
6. חזרה על תנועות, באופן לא נשלט – פרסברטיביות
7. מיקוד יתר ((Overfoccusing
1. בנגלקט יש הזנחה של חלק משדה הראיה (בד"כ השמאלי) ויש לכך סיבות שונות וסוגים שונים של נגלקט.
2. Distractibility – אי יכולת להפעיל בצורה ממושכת את מיקוד הקשב בגירויים רלבנטיים בגלל חדירת גירויים בלתי רלבנטיים למודעות. בהסחת הדעת יש חדירה של גרויים בלתי רלוונטיים לתחום המודע עד כי לא ניתן להפעיל את הקשב לאורך זמן
3. Impulsivity – קושי בויסות התגובות ההתנהגותיות על פי דרישות הסביבה, הגיל והתרבות.
4. Hyperactivity – היפראקטיביות הינה רמת פעילות החורגת מהמקובל בסיטואציה או בגיל נתון:
a. בתנועה
b. בדיבור, זמזום, המהום וכו`
c. בתנועה חסרת מטרה
d. בשינה חסרת מנוחה
רמה של פעילות החורגת מזו המקובלת לגיל או למצב הבריאותי וההתפתחותי של הילד ולדרישות הסיטואציה. היפראקטיביות יכולה להיות תנועתית (זו המקובלת), יכולה לבוא לידי ביטוי בדיבור, שהוא לפעמים אסוציאטיבי ולפעמים לענין, לפעמים זמזום שמשמיע הילד. לעתים כל ההתנהגות היא ללא מטרה. ההיפראקטיביות משתקפת בתנועתיות יתר גם בשינה (ילדים אלה נופלים מהמטה, אף פעם אינם מכוסים, שנתם מאד לא שקטה בגלל שאין ויסות טוב של התנועתיות לא בעירנות ולא בשינה).
5. Impersistence – אי יכולת להתמיד בפעולה מוטורית מכוונת או במנח לאורך זמן.
6. Preservation – שימור התנועה בלי יכולת רצונית להפסיקה.
7. overfocusing – פעמים רבות ילדים עם הפרעת קשב מצמצמים מאד את מרחב המחיה שלהם, וכך מונעים הצפה של גירויים שאינם מסוגלים לסנן אותם. לילד כזה אין שום הכנה לשינויים שקורים בסביבתו, עד שאלה חודרים לשדה המחיה המצומצם שלו, ובכך יוצרים לעתים איום אמיתי לחיים. מאחר והם אינם מסוגלים לסנן את גרויי הסביבה ולהתמקד בגרויים רלוונטיים העיקריים באופן אוטומטי בשלבי הקליטה הראשונים, הם קולטים רק כמות חלקית של הגרויים בחלקם רלוונטיים ובחלקם לא ואז יכולים לבחור את הרלוונטיים. זוהי דרך לעקוף את המגבלה של קושי בסינון ראשוני ויש לה יעילות מסויימת אולם שיטה זו אינה יעילה לחיים, מאחר ושאר הגרויים לא חודרים לשדה הראיה כלל וייתכן שחלקם חשובים ורלבנטיים. למשל, התמקדות רק בספר והתעלמות מכל הסובב. וכן צפיה בטלויזיה, עובדה המטעה רבים הרואים ילד "מהופנט" מהטלויזיה וחושבים שאין לו בעית קשב. למעשה זה הבטוי של דרך ההתמודדות שלו עם הבעיה ולא ריכוז. כאשר מתרכזים שאר הגרויים נקלטים אך אינם מעובדים וברגע שמתעורר צורך הקשב מופנה אליהם.