חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

הפטיטיס, B ו-C – התחלואה הקשה והתמותה מהפטיטיס נגיפי, מחייבות גישה אחרת לגילוי מוקדם של הדבקה נגיפית זו.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


דומה שברשימה הלא מכובדת של נגיפים קטלניים שעושים שמות באוכלוסייה בעולם כולו, אין שילוב חמור יותר משני נגיפי הפטיטיס, B ו-C .


אך בניגוד לנגיפים אחרים בעלי פוטנציאל קטלני הגורמים למחלה אקוטית, סוערת, או כזו שממיתה לעתים תוך ימים אחדים או שבועות מעטים מרגע החשיפה וההדבקה, שני נגיפי הפטיטיס גורמים באופן אופייני למחלה כרונית, שקטה, בלתי מורגשת, והם יכולים לקנן בכבד שנים רבות לעתים לפני שמופיעים התסמינים הקליניים מבשרי הרעות. 


אך דווקא היות שני נגיפים אלה סמויים זמן כה רב, היא בעוכרינו.


לעתים כה מזומנות מחלת הכבד לה גורמים 2 נגיפי הפטיטיס היא בשלב כה מתקדם, עד כי אפשרויות הריפוי, בהחלט מוגבלות.


 


הדבקות כרוניות בנגיף הפטיטיס B  או בנגיף הפטיטיס C הם הסיבה המובילה בארה”ב למחלת כבד כרונית ולקרצינומה הֶפּאטוֹ-צלולארית.


 


בשנת 2007, מחלת כבד כרונית ושחמת הכבד, דורגו בין 15 הסיבות הגורמות למוות במדינה זו, כאשר קרצינומה של הכבד גרמה בארה”ב לכמעט 19 אלף מקרי מוות, שמחציתם נגרמו מהדבקה ב- הפטיטיס C.


 


סקירה של Everhart משנת 2008 על הפטיטיס נגיפי בארה”ב, מעלה שנכון לשנת 2004 הייתה דווקא דעיכה במקרי המוות שנגרמו מ- הפטיטיס B, אך לעומת זאת עליה במקרי המוות בארה”ב מ- הפטיטיס C.


אך למרות שהדו”ח של המרכז לבקרת מחלות (CDC) באטלנטה משנת 2009, הראה נטייה לירידה מוחלטת במקרי הדבקה בשני נגיפים אלה, עדיין חיים בארה”ב בין 800 אלף ל-1,4 מיליון אמריקנים עם הפטיטיסB  כרונית, כאשר בערך מחציתם הם אסייתים מהגרים, או ילידי ארה”ב ממוצא אסייתי.


אך חמורים מכך הנתונים לגבי הפטיטיס C כרונית בארה”ב: על פי הדו”ח של Alter


ו-Armstrong שהתפרסם ב-2006 ב-Annals of Internal Medicine, נכון לשנת 2002 חיו בארה”ב כ-3.2 מיליון בני-אדם עם הדבקה של הפטיטיס C, כאשר 66% מתוכם נולדו בין השנים 1945-1964, והם נכנסים לגיל בו הסכנה למחלות כבד ואחרות שנגיף זה אחראי להן ולמוות, משמעותית בהחלט.


כלומר כ-4.3 מיליון אמריקנים נושאים בחובם אחד מ-2 נגיפי הפטיטיס (!!), המהווים כ-1.4% מהאוכלוסייה בארה”ב. מספר בלתי נתפס כשמדובר במדינה המפותחת ביותר בעולם, גם בתחום הרפואי.


 


רק לשם השוואה נתוני ההדבקה ב-2 נגיפים אלה בישראל מעט שונים: דווקא מספר נשאי הפטיטיס B גבוה יותר מזה של  הפטיטיס C: 90 אלף לעומת 60 אלף, ובסך הכול כ-150,000 נשאי 2 הנגיפים המהווים 1.9% מכלל האוכלוסייה, אחוז גבוה מזה שנקבע בארה”ב, ואין גאוותינו עליו.


 


דלקת כבד נגיפיות מסוג B או C היא מחלה מדבקת, כאשר הנגיף עלול לעבור באופן רוחבי מאדם לאדם  באמצעות דם מזוהם החודר לגוף דרך מחט מזוהמת, אך גם תוך קיום יחסי מין שכן הנגיף עלול להימצא בנוזלי הגוף כגון זרע והפרשות מהנרתיק.


וכך עלולים להידבק אנשים החיים עם אדם הנושא את הנגיף, אלה המקיימים יחסי מין עם יותר מבן זוג אחד, הומוסקסואלים, וצרכני סמים.


אך הנגיף עלול לעבור גם באופן אנכי מאמהות נשאיות לילדיהן, כאשר צורת העברה זו שכיחה במיוחד בדרום מזרח אסיה. העברת הנגיף מאמהות נשאיות עם התבטאות חיובית של  HBsAg (המעיד על מחלה פעילה) ליילודים דרך תעלת הלידה מתרחשת בכ-40% מהלידות.


העברת הנגיף יכולה להתרחש בבית החולים אף בין הילדים באופן רוחבי, ותוארה באפריקה ובמזרח התיכון, כמו בירדן. כאשר ההדבקות מתרחשת  בגילאים מאוחרים יותר בפעילות מינית, רק 5% מהמקרים הופכים להיות נשאים כרונים.


 


העברת הנגיף מהאם לעובר דרך השליה עלולה להתרחש בזמן הופעת דלקת כבד חריפה אצל האם, והיא שכיחה יותר בשליש ההיריון האחרון.


אין עדות לכך שניתוח קיסרי עשוי למנוע את העברת הנגיף מהאם לתינוק.


חלב-אם אינו מופיע כמגביר את הסיכון להעברת הנגיף. שיעור ההדבקה קשור באופן ישיר לעומס הנגיפי אצל האם, שיעור ההדבקה בקרב ילודים שנולדים לאמהות עם HBeAg חיובי הוא כ-90 אחוז.


 


עליה בתמותה מהפטיטיס נגיפית בארה”ב בין השנים 1999ל-2007:


כפי שניתן לראות בתרשים למטה, בתקופת 8 השנים הנסקרת חלה אמנם ירידה משמעותית במקרי המוות הנגרמים מהדבקה ב-HIV, ויציבות בתמותה הנגרמת מהדבקה ב- הפטיטיס B, אך עלייה בולטת בתמותה מהדבקה ב- הפטיטיס C. בחינה מדוקדקת של 21.8 מיליון פטירות  בארה”ב ב-8 שנים אלו, העלתה שנגיף הפטיטיס B היה גורם ישיר ל-724 מקרי מוות בשנת 2007, וגורם מסייע לעוד 1,815 מקרי מוות באותה שנה, הרי שבשנת 2007 חלה ירידה קלה ביותר של כ-3% בנתוני פטירה אלה הנגרמים מ- הפטיטיס B. לעומת זאת, בשנת 1999 הנגיף הפטיטיס C היה הגורם הישיר ל-6,605 פטירות וגורם מסייע לעוד 15,106 פטירות.



שיעורי תמותה בארה”ב מהפטיטיס B ו-C  ולשם השוואה מ-HIV, בין השנים 1999 עד 2007.

 


מספר נתונים אפידמיולוגיים מעניינים בהקשר של הדבקה עם 2 נגיפי הפטיטיס בארה”ב בשנת 2007:


קבוצת הגיל בה חלו הכי הרבה פטירות מ- הפטיטיס B היא 45-64 שנה (פי-2.3 בהשוואה לקבוצת הגיל של 0-44 שנה המשמשת כ-Reference).


גם הפטיטיס C גרם למספר הגדול ביותר של פטירות בין הגילים 45-64 שנים


(פי-5.7 בהשוואה לגילאי 0-44 שנה).


גברים נוטים למות מהדבקה ב- הפטיטיס B פי-2.9 בהשוואה לנשים, או פי-2.4 בהשוואה לנשים כשמדובר בהפטיטיס C. הסיכוי להדבקה ותמותה משני נגיפי הפטיטיס גדול פי-11.1 לגבי הפטיטיס B ופי-5.8 לגבי הפטיטיס C אם מדובר בהדבקה אצל נשאי HIV. כמו כן ההדבקה והתמותה מ- הפטיטיס B גדולה פי-8.1, או פי-13.3 כשמדובר באלכוהוליסטים. 


 


לפי הערכות ה-WHO, מחלת הפטיטיס כרונית מסוג B פוגעת ב-400 מיליון בני אדם ברחבי העולם המהווים 5.7% מכלל האנושות.


בשנת 2010 יוחסו 786,000 מקרי מוות בעולם להדבקה עם הפטיטיס B, כתוצאה ממחלות כשחמת הכבד, כשל כבדי, או קרצינומה של הכבד שנגיף זה גרם, מה שהופך את הפטיטיס B לגורם המוות ה-15 במעלה בעולם כולו. בארה”ב נמצא שאנשים שהודבקו ב-הפטיטיס B ופיתחו מחלת כבד כרונית, חיו בממוצע 22 שנים פחות מתוחלת החיים הממוצעת לאנשים שלא נדבקו בנגיף. 


 


אלה נתונים אפידמיולוגיים חמורים ביותר, המחייבים את הממסדים הרפואיים בעולם להיערכות ובעיקר לנקיטת צעדים מניעתיים, כדי לרסן את מגמות ההידבקות בנגיפי הפטיטיס.


כוח המשימה האמריקני למניעת מחלות (USPSTF או US Preventive Services Task Force) פרסם ביולי 2014 את המלצותיו בתחום ביצוע בדיקות סריקה (screening) של אוכלוסייה צעירה יחסית של נערים ונערות לאפשרות שהם נשאים של הפטיטיס B, בפרט אלה הנמצאים בסיכון גבוה להדבקה בנגיף, כמו אלה שנולדו במדינות בהן רמת הנשאוּת של הנגיף היא מעל 2%.


כמו כן מומלץ לבצע בדיקות נשאוּת הפטיטיס B בקרב נשאי הנגיף HIV, נרקומנים, הומוסקסואלים, אנשים עם מערכת חיסון פגועה, או מטופלי דיאליזה. המלצות


ה-USPSTF משנת 2014 לבדיקות סריקה של נשאוּת ל- הפטיטיס B זכו הפעם להדגרה של “המלצות  Grade B” בסולם של 5 דרגות “חוזק” של המלצות (AE), ומשמעות המלצה בדרגה B היא “שיש סבירות גבוהה שהתועלת מקיום ההמלצה (דהיינו ביצוע בדיקה לנשאוּת הפטיטיס B) היא ממוצעת עד גבוהה”.


יש לציין שבשנת 2004, כאשר ה- USPSTF  פרסם את המלצותיו האחרונות בנושא זה, הוא העניק להמלצה לבצע בדיקות נשאוּת ל- הפטיטיס B רק המלצה בדרג D, דהינו המלצה שאין טעם לבצע בדיקות סריקה אלה ל- הפטיטיס B לאנשים שאינם תסמיניים.


 


שדרוג ההמלצה של ה-USPSTF מדרגה D לדרגה B, משקף עלייה במוּדעוּת של הממסד הרפואי בארה”ב לחומרה ולסכנה ההולכות וגוברות מצד נגיפי הפטיטיס לכלל האוכלוסייה.


כבר בשנת 2001 פרסמו Lok וחב’ בכתב העת Hepatology את המלצות


ה-AASLD או American Association for the Study of Liver Diseases, לבצע בדיקות סריקה ל- הפטיטיס B בקבוצות אוכלוסייה בסיכון גבוה. כבר בשנת 2005 המרכז לבקרת מחלות (CDC) באטלנטה פרסם גילוי דעת על ידי Mast וחב’, בו הומלץ בדיקה לנוכחות HbsAg (אנטיגן פני השטח של הפטיטיס B)בקבוצות בסיכון גבוה, כנשים הרות, ותינוקות שנולדו לנשים נשאיות של הפטיטיס B, בני זוג של נשאי הנגיף, הומוסקסואלים ונרקומנים.


 


 בעשור האחרון הייתה התקדמות משמעותית בטיפול בהדבקות הפטיטיס B.


ה-FDA אישר 7 תרופות אנטי נגיפיות לטיפול בהדבקות כרוניות של הפטיטיס B: אינטרפרון-2bα, pegylated-interferon-α2a, lamivudine,  adefovir, ,entecavir, telbivudine ו-tenofovir.


מתוך 7 תרופות אלה, entecavir, tenofovir ו-pegylated interferon-α2a , משמשים היום כתרופות הקו הראשון.


אכן, פיתוחן של תרופות חדישות ויעילות, רק מחזק את ההיגיון שמאחורי זיהוי מוקדם של נשאי הפטיטיס B.


בשנת 2007 התפרסם ב-Clinical Liver Disease מחקרם של Chen וחב’, תחת השם REVEAL-הפטיטיס B או Risk Evaluation of Viral Load Elevation and Associated Liver Disease/cancer-הפטיטיס B, בו הדגימו שרמות בנסיוב של DNA  של הנגיף הפטיטיס B, היו כרוכות באופן משמעותי עם התרחשות קרצינומה של הכבד, שחמת הכבד, ותמותה מנזקי כבד.


 


זאת ועוד, מחקרם אחדים של Liaw וחב’ משנת 2004 ב-New England Journal of Mwedicine, הראה את יעילותו של הטיפול ב-lamivudine בשיפור מצב השחמת באלה עם הדבקה ב- הפטיטיס B, מחקרם של Chang וחב’ משנת 2010


ב-Hepatology הראה את יעילותו של הטיפול ב-entecavir בנשאי הפטיטיס C עם לייפת ושחמת הכבד בשיפור התמונה הכבדית, ומחקרם של Papatheodoridis וחב’ משנת 2010 ב-Journal of Hepatology, הראה הפחתה במקרי קרצינומה הפאטית לאחר טיפול בתכשירים האמורים.


כל הנתונים הללו מצביעים על החשיבות הרבה בזיהוי נשאי הפטיטיס B, עוד בטרם הופיעו תסמינים קליניים בגין נשאות הפטיטיס B. רבים מבקרים אם כך את


ה-USPSTF על כל כך שהמתין עד שנת 2014 כדי להמליץ באופן נמרץ יותר על סריקה של אלה בסיכון גבוה לנשאות הנגיף.


בהקשר זה ראוי לצטט את מחקרם של Veldhuijzen וחב’ בהולנד, שהעריכו בשנת 2010 ב-Gastroenterology שסריקה מוקדמת של הדבקה ב- הפטיטיס B בהולנד, הייתה חוסכת 10% של מקרי מוות ממחלת כבד הנגרמת מהפטיטיס.  


 


גילוי וזיהוי מוקדם של נשאי הפטיטיס B לא רק משפר ועוצר לעתים את מהלך המחלה במטופל הנבדק, אלא מפחית גם את הסבירות של הדבקה של האלה הסובבים אותו.


פרט לכך, מבדקים אלה לגילוי הדבקנה סמויה ב- הפטיטיס B, הם נפוצים, זולים, ומדויקים. 


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים