הפגיעה של עישון בבריאות המעשנים והסובבים אותם גדולה אף ממה ששיערנו

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז
רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה
מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה אוניברסיטת תל-אביב.

כאשר באים לקבוע את הנזקים שעישון סיגריות גורם
לבריאותנו, המדד המרשים ולכאורה החשוב ביותר הוא זה של מספר הנפטרים מדי שנה
מתחלואה שנגרמה באופן ישיר או עקיף ע"י עישון.

על פי נתוני שלטונות הבריאות בארה"ב, בדו"ח
השנתי מ-2014 של ה-Surgeon General באטלנטה, מדובר בתמותה שנתית של 480,000
אמריקנים, כאשר המספר הכולל של מעשנים בעולם שמוסרים נפשם על מזבח העישון מדי שנה,
עומד על 5.7 מיליון. אך תמותה מעישון עד כמה שהיא מצטיירת כנתון האולטימטיבי
להערכת הנזק שמחוללת הסיגריה למי שיונק ממנה עשן, אינה חזות הכול.

לא כל המעשנים מתים מעישון, אך התחלואה ואיכות החיים
הפגועה להן גורם עישון, נוגעות למספר גדול בהרבה של מעשנים, וכמו שהתבטא בפני מעשן
כבד, "איני מוטרד מן המוות, שהרי כולנו מתים בסופו של דבר, אלא מהליחה
והשיעול הטורדני כל בוקר"!

בשנת 2000 העריך המרכז לבקרת מחלות (CDC)
באטלנטה ש-8.6 מיליון אמריקנים מעשנים סובלים יום-יום מפגעי העישון, כאשר 60%
מתוכם סובלים ממחלה כרונית חסימתית של הריאות (COPD).

מדו"ח דומה שהופק על ידי ה-CDC ב-2014 נראה
שהנתון האחרון הכפיל את עצמו, ומאמר של Rostrom וחב' שהתפרסם באוקטובר 2014 ב-JAMA
Internal Medicine מסכם 2 מקורות להערכה מחודשת של התחלואה (morbidity) מעישון
בארה"ב: NHIS או National Health Interview Survey (סקר
רחב ממדים באוכלוסייה שם), וכן נתוני סקר ה-NHANES או National
Health & Nutritional Examination Survey.

במחקרם של Rostrom וחב' נכללו 6.9 מיליוני אמריקנים שלקו בשנת
2009 לפחות במחלה חמורה אחת שהושרתה על ידי עישון.

סקר זה היה שונה מקודמו בשנת 2000, על ידי הכללה ב-NHANES של מבחן
נשימתי שלא היה בשימוש בסקר הקודם, ומדובר במבדק ספירומטריה.

לצורך האבחון של COPD נעשה
שימוש במדד של היחס בין נפח הנשיפה המאומצת בשנייה הראשונה  (Forced Expiratory Volume in one second-  FEV1) ונפח
נשיפה מקסימאלית (Forced Vital Capacity – FVC), או ב-FEV1/FVC.

נתוני מחקר זה הראו שבשנת 2009 נרשמו בארה"ב בסך
הכול 14 מיליון מקרי תחלואה המיוחסת לעישון.

FEV1 – הוא המדד החשוב ביותר בקביעת מחלה חסימתית
של דרכי הנשימה, בהיותו מסמל את קצב הזרימה של האוויר הננשף בשנייה הראשונה.

ערך זה יורד כאשר חסימת דרכי האוויר מחמירה, ועולה
כאשר הטיפול משפר את החסימה בנבדקים בני 50 שנה, שגובהם ממוצע. הערכים הצפויים של
נפח האוויר בריאה יהיו 4 ליטר לגבר ו 3 ליטר לאישה.

ב-COPD חמורה, הערכים הם מתחת לליטר אחד ובמחלה
בדרגת חומרה בינונית, הנפח הוא 1-1.5 ליטר אוויר. הערך של הגבול התחתון של
הנורמה של היחס FEV1/FVC הוא 70%, ואחוז נמוך יותר נחשב כתואם לתרחיש
של COPD.

המציאות לפיה תהליך של COPD מתפתח
באיטיות ובחשאי, גורמת במקרים רבים להסחת דעתם של מטופלים ושל רופאיהם, כאשר רק
11% מאלה המאובחנים לראשונה עם COPD היו מוּדעים כלל למצב ריאותיהם המחמיר.

לפי אותו עיקרון של "הכחשה והדחקה" ייתכן
שגם תחלואות נוספות להן תורם עישון, כגון סוכרת, ומחלת לב כלילית נותרות בלתי
מאובחנות תקופה ארוכה.

כיוון שסקר NHANES  כולל
גם תוצאות מבחן העמסת סוכר, יש בכך לסייע באיתור מקרים לא מאובחנים של סוכרת.
לצורך אבחון מחלת לב כלילית שלא אובחנה קודם לכן, יש צורך במבחני מאמץ שלא תמיד
מתבצעים בשגרת המעקבים הרפואיים, ולכן יש להניח שישנם מקרים לא מעטים של מחלה
כלילית הנותרים בלתי-מאובחנים, מה שמרמז לכך שגם ההערכה המעודכנת של 14 מיליון תחלואות-תולדות-עישון
בשנת 2009 עלולה להתברר כשמרנית מדי.

 במחקרם מראים Rostrom וחב'
שכאשר משלבים את מקרי COPD מ-2 הסקרים הלאומיים שהוזכרו, דווקא נשים
מהוות 57% בסיכום תחלואה זו, למרות שהן מעשנות פחות מאשר גברים בשיעור של 5-7%
בעשורים האחרונים בארה"ב.

ייתכן שסתירה זו נובעת מהעובדה שתוחלת החיים של נשים
גבוהה בארה"ב ב-3.5 שנים מזו של הגברים שם, ו-COPD היא
מחלה המזוהה בדרך כלל עם גיל מתקדם יותר. מעניין אף יותר לציין שנתוני Rostrom לגבי
תחלואה יחסית גבוהה יותר של COPD בקרב נשים, סותרת את נתוני מחקרו האפידמיולוגי
העדכני משנת 2013 של Michael Thun וחב' שהתפרסם ב-New England Journal of
Medicine, לפיהם נשים מעשנות מוגנות יחסית יותר מגברים באשר ל-COPD.

מחקרם של Rostrom וחב' קבע נתונים מעודכנים לגבי שיעורי עישון
בארה"ב בין השנים 2006-12. בין הגברים שם בקבוצת הגיל 35-64 שנה, נמצאו 23.4%
מעשנים בהווה, ו-25.6% מעשנים בעבר, ואילו בין גברים בני למעלה מ-65 שנה, 10.1%
מעשנים בהווה ו-52.9% עישנו בעבר. בין נשים אמריקניות בנות 35-64 שנים עישנו בשנים
2006-2012 194% בהווה ו-19.6% בעבר, ואילו בקרב נשים שם בנות למעלה מ-65 שנה, מעשנות
בהווה 8.2%, ואילו 30.2% מתוכן עישנו בעבר.

נתוני סקר זה באשר לתחלואה קשה בקרב מעשנים בוגרים בהווה
ובעבר בארה"ב, מסוכמים בטבלה הבאה:

היחס בין תחלואה בין מעשנים בהווה לבין אלה שעישנו בעבר 

גברים			נשים
מחלה	מעשנים בהווה	מעשנים בעבר	מעשנות בהווה	מעשנות בעבר
COPD	04.0	2.41	3.78	2.02
סוכרת	1.25	1.30	1.24	1.17
התקף-לב:
בגיל 35-64	3.03	2.25	2.98	1.85
בגיל מעל 65	1.79	1.54	1.74	1.59
מחלות סרטן:
ריאות	5.65	5.11	4.45	9.35
שלפוחית השתן	3.01	2.87	2.47	1.54
צוואר הרחם	—	—	3.65	1.94
מעי גס וחלחולת	1.36	1.60	1.56	1.60
כליות	1.56	1.15	1.80	2.00
פה, גרון, ושט	2.98	3.40	2.02	2.13
קיבה	1.51	1.40	1.03	0.44
שבץ מוחי:
בגיל 35-64	2.43	1.77	2.17	1.57
בגיל מעל 65	1.63	1.17	1.32	1.36

המספר המוערך של תרחישים חמורים מיוחסים לעישון
בארה"ב בשנת 2009

האם זה משנה שנתוני העישון העדכניים מעידים על כך
שהוא אפילו יותר מסוכן ממה ששיערו לפני 15 שנה? לאכזבתנו ולדעתם של Schroeder
 ו-Warner במאמרם
המרתק משנת 2010 ב-New England Journal of Medicine, תחת
הכותרת" Don’t forget tobacco!", אין לנתונים
רפואיים מפחידים ככל שיישמעו, השפעה בולטת על ההרתעה מעישון. למרות שנראה שיש
דעיכה עקבית בממדי העישון בארה"ב, דעיכה זו איטית מדי, וישנם עדיין 40
מיליוני מעשנים במדינה זו.

התקציבים המופנים למלחמה בעישון מוגבלים בגלל משברים
כלכליים תכופים אפילו בארה"ב, ועמותות וארגונים התנדבותיים ציבוריים כמו זה
הלוחם בסרטן השד או זה הלוחם במחלת איידס, אינם קיימים בתחום המלחמה בעישון.

בעולם כולו מעשנים כמיליארד בני-אדם, או כ-13% מכלל
תושבי כדור הארץ, או פי 25 יותר מאשר מספר המעשנים בארה"ב. כיוון שרמת הרפואה
במדינות פחות מפותחות נמוכה יותר, האבחון והטיפול במחלות תולדת עישון לוקים בחסר,
ולכן יש להניח בבטחה שהנתונים המספריים של החולים והמתים מעישון ברחבי העולם, אף
חמורים בהרבה מאלה המוצגים למעלה לגבי המצב בארה"ב. ואין צורך לחזור על
המנטרה השחוקה אך הכול כך נכונה: כל אלה חולים ומתים לשווא!                                        

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.