הפאטיטיס C: הערכות עדכניות ואתגרים לעתיד, חלק ב`.
פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
אחד הנושאים המרתקים במחזור ההתרבות ודרך הפעולה של HCV הוא הצלחתו של הנגיף להתחמק ממנגנוני החיסון של הגוף.
אחת הדרכים בהן נוקט HCV כדי לייצר הדבקה כרונית בתאי הכבד, היא על ידי ניצול מערכת הסרין-פרוטאזות שלו, NS3/4A, על מנת לבקע מספר יעדים בתוך תאי המאחסן, המשחקים תפקיד במערכת החיסון הטבעית של הגוף, והידועה כ-innate immunity.
התברר שהיעד לביקוע הפרוטאוליטי של NS3/N4 הוא החלבון המיטוכונדריאלי הידוע כ- MAVS, או ה-mitochondrial antiviral signaling protein, הגורם לשפעול של גורם השעתוק NF-kappaB וכן לשפעול של intweferon regulatory factor 3 המשרה אינטרפרון type-I, כגון אינטרפרון אלפא ואינטרפרון ביתא.
מסתבר ש-NS3/N4 מבקע את MAVS ליד שייר ציסטאין בעמדה 508, ובכך משנה את עמדה הקצה ה-N טרמינאלי של MAVS בממברנה של מיטוכונדריה. ביקוע זה פוגע ב- MAVS ובכך מסייע ליכולת הנגיף מסוגל להתחמק מה-innate immunity, שכן משתבשת השפעת האינטרפרון החיוני לפעילות האנטי נגיפית.
זו דוגמה מרשימה ליחסי גומלין בין הפונדקאי לפתוגן הפולש, בה הפתוגן מצליח להתחמק מהבקרה החיסונית של הגוף, על ידי פגיעה בפעולה של חלבון במיטוכונדריה החיוני להפעלת החיסון הטבעי בגוף.
מעניין לציין, שניתן היה בתאים אלה בתרבית, להשרות מוטציה נקודתית בציסטאין-508, באופן ההופך את החלבון MAVS לעמיד לפעולה הפרוטאוליטית NS3/N4, ובכך לשמר את היכולת של MAVS להשרות יצירת אינטרפרון בתאי הכבד.
חיסון נגד הפאטיטיס C:
אין ספק שהדרך היעילה ביותר להילחם בפתוגן ברמת הסיכון של הנגיף HepC הייתה לחסן כנגדו את האוכלוסייה בכללותה, שהרי נתח המודבקים הסמויים בו בעולם כולו מוערך בין 3 ל-5% מכלל אוכלוסיית העולם.
מדי שנה כאמור נדבקים בנגיף זה ברחבי העולם 3-4 מיליון בני-אדם: ב-20% מתוכם הנגיף ייעלם, אך שאר הנדבקים ישמשו לו מאחסנים, סמויים בדרך כלל, לכל ימי חייהם.
מגבלות של גישות טיפוליות חדשות בנגיף נובעות מהקושי לבצע ניסויים בבעלי חיים, שכן בעל החיים היחיד שניתן להדביקו ב-HepC הוא השימפנזה, אולם שימוש בקוף זה אינו ישׂים מסיבות אתיות, ועקב הקושי להחזיקו בתנאי מעבדה בהיקף נרחב. מִגבלה חשובה נוספת בחקר נגיף זה, הייתה היעדר מערכת נוחה של תרבית רקמה בה ניתן היה לגדל באופן אמין כמויות גדולות של הנגיף, אך הבעיה החמורה מכל היא הקושי לחסן כנגד נגיף זה.
בניגוד לנגיף דלקת הכבד מסוג B, הפאטיטיס B, שחיסון נגדו מתבצע עם חלבון ריקומביננטי המבטא מרכיב במעטפת הנגיף, והוא מעורר תגובה חיסונית יעילה שבעקבותיה מנוטרל הנגיף, קיים קושי לחסן נגד HepC, שהוא נגיף RNA, בעל הטרוגניות גנטית רבה.
בדומה לנגיף RNA אחר, HIV, גם HepC הוא בעל דרגת מוטציות גבוהה, ויש בו דרגת שוֹנוּת גבוהה המביאה ליצירה באדם של מספר רב של תת זנים. וכך, ההידבקות בגנוטיפ מסוים אינה שוללת הדבקה נשנית של אותו פרט בגנוטיפ זה או בגנוטיפים אחרים.
כיוון שלנגיף הפאטיטיס C יש לפחות 6 גנוטיפים, היה צריך באופן תיאורטי לחסן כנגד כל הששה כדי לחסן כנגד כל האפשרויות. יש לציין, שבגלל קצב המוטציות המהיר, נגיף כזה שעבר מוטציה ששנתה אותו אך במעט, באופן שאין בו לשנות את הגנוטיפ שלו, אך הוא בהחלט יכול להיות עמיד בפני חיסון שהוכן כנגד הנגיף המקורי, לפני שעבר את המוטציה.
לאור הקשיים הרבים לחסן כנגד נגיף הפאטיטיס C, יש דיווחים בשנים האחרונות על מספר גישות מחקריות מבטיחות במטרה לקדם את נושא יצירת תרכיב יעיל כנגד נגיף זה, ונזכיר בקצרה כמה מהן:
א. הצליחו על ידי מניפולציה גנטית להכליא זן עכבר הפגום במערכת החיסון שלו עם זן עכבר אחר ליצירת בן-כלאיים טרנסגֶני בעל כבד פגום, שניתן להזריק לו בגיל רך תאי כבד אדם, הנקלטים בהצלחה ברקמת הכבד הפונדקאי. וכך נוצר עכבר הנושא כבד כּימֶרי, המכיל בין 15-50% תאי כבד פעילים של אדם.
כאשר הוזרק לעכברים אלה נסיוב אדם המודבק ב-HepC, התפתחה ברוב העכברים הללו רמה משמעותית של הנגיף. יתרה מזו כאשר עכברים אלה טופלו באינטרפרון חלה בהם ירידה דרמטית של רמת הנגיף, מה שמעודד שמא יש לנו לראשונה אפשרות לפתח תרופות נגד נגיף זה ולבחון אותן במערכת של עכברים, ולא של שימפנזים.
ב. במקום הגישה הקלאסית של חיסון כנגד חלבוני המעטפת של HepC שלא צלחה בגלל המוטציות הרבות המשנות חלבונים אלה ללא הרף, מפתחים כעת גישה לחיסון עם חומצת הגרעין של הנגיף וזו "מגרה" תאים לימפוציטאריים "מציגי-אנטיגן", המציגים את אנטיגן מעטפת הנגיף החלבון E2 באופן יעיל למערכת החיסון התאית של פונדקאי כשימפנזה, וזו יוצרת נוגדנים הנראים מבטיחים ויעילים לנִטרול הדבקה של שימפנזים אלה בנגיף.
ג. אותר פפטיד המורכב מ-31 חומצות אמיניות המכונה HVR1 שהוא חלק חיוני במעטפת נגיף HepC. כאן פותחה טכנולוגיה עתידית הנשמעת מדהימה בתחכומה אך נראית גם מבטיחה ביותר, וממש בקצרה: החדירו בשיטות הנדסה גנטית את אתר HVR1 לתוך נגיף מוזאיקת הטבק TMV. נגיף ריקומביננטי זה הוחדר לתאי צמחים, והחל ליצור בהם כמויות משמעותיות של הפפטיד HRV1, ובעקבות הזרקת פחות מ-0.1 מיקרוגרם מחומר זה לתוך אפם של עכברים, הגיבו אלה ביצירת נוגדנים סגוליים עם זיקה גבוהה ל-HepC. תחכום זה נשמע כמו מדע בִדיוני: החדרת אנטיגן אנושי לנגיף צמחי, ובו מדביקים צמח, היוצר כמויות גדולות של אותו אנטיגן אנושי, המוחדר לאפו של עכבר וזה האחרון מגיב ביצירת נוגדנים לאנטיגן האנושי. אם הכּל יתממש, נוגדנים אלה ינוצלו לחיסון בני-אדם כנגד נגיף הפאטיטיס C.
גישות נוספות לנסות ולהתגבר על מצוקת המגבלות בהכנת חיסון כנגד HCV תוארו בכתב העת gastroenterology בשני מחקרים מגרמניה וצרפת.
במחקר הגרמני משנת 2008, הוכן תרכיב מפפטיד סינתטי המכיל 7 אפיטופים ש-4 מהם מזוהים על ידי קולטן תאי T ושלושה מזוהים על ידי תאי Th1 (T helper cells). תרכיב IC41 הוכח כבטיחותי, אך חשוב מכך, הוא השרה במתנדבים בריאים יצירת אינטרפרון-גאמא המופרש מתאי +CD4 ומתאי +CD8, אינטרפרון שנוצר בתגובה לאנטיגנים של HCV.
מטרת המחקר היותר שאפתנית הייתה לברר האם IC41 מסוגל להשרות תגובת תאי T ספציפית ל-HCV גם במטופלים הסובלים מהדבקה כרונית של HCV.
לצורך זאת גויסו 62 מטופלים שלא הגיבו לטיפולים המקובלים, או כאלה שעברו משבר קליני (relapse) לאחר תקופת רמיסיה בעקבות טיפולים מקובלים. משתתפי הניסוי חולקו ל-5 קבוצות, כאשר 3 מהן קיבלו 6 חיסונים עם IC41 בשלושה מינונים שונים, קבוצה אחת חוסנה עם פפטידים של HCV, וקבוצה נוספת טופלה בפולימר של חומצת האמינו ארגינין.
באלה שטופלו עם IC41, נרשמה תגובה של תאי T ב-67$ מהמטופלים, בעוד שרק ב-17% מאלה שהוזרקו עם פפטידי הנגיף נרשמה תגובה כזאת. יחד עם זאת נרשמה ירידה בכמות ה-RNA הנגיפי (אינדיקציה לירידה בהתרבות הנגיף) רק המטופלים בודדים IC41, מה שמחייב המשך הניסויים הקליניים לקבל אופטימיזציה של מינון ורצף החיסונים.
קבוצת המחקר הצרפתית נקטה בגישה אחרת: הם ייצרו את TG4040, שהוא ריקומביננט של תרכיב כנגד נגיף POX המבטא את חלבוני HCV, הלא הם NS3, NS4 ו-NS5B. מטופלים מודבקים באופן כרוני עם גנוטיפ 1 של HCV, חולקו ל-3 קבוצות: המטופלים חוסנו בהזרקה תת-עורית עם מיליון, עשרה מיליון ו100 מיליון יחידות TG4040, בימים 1, 8 ו-15 מתחילת הניסוי.
כל המטופלים היו במעקב של 6 חודשים, במהלכם הם נבדקו לתגובת תאי T, ליצירת נוגדנים ולרמת RNA נגיפי. תוצאות הניסוי הראו שהטיפול נסבל ללא תופעות לוואי לא רצויות, כאשר בשליש מהמטופלים נרשמה תגובה חיסונית תאית ספציפית ל-HCV, ואילו ירידה משמעותית ברמת RNA נגיפי נרשמה בכמחצית מהמטופלים.
הטיפול התרופתי בהפאטיטיס C:
בניגוד לנגיפים הגורמים לדלקות כבד נגיפיות אחרות, HCV אינו עובר אינטגרציה לגנום של התא מאחסן, ולכן טיפול תרופתי עשוי להביא לפינוי מלא של הנגיף מגוף החולה. עד לשנת 2011 הטיפול הסטנדרטי במקרי הדבקה ב- HCV, היה שילוב של PegIFNα (הידועה כפגסיס) עם תרופה אנטי-ויראלית בעלת טווח רחב (ribavirin).
פגסיס היא תרופה אנטיויארלית מהדור החדש להפאטיטיס C המובילה בשוק העולמי. מדובר בתכשיר משופר של אינטפרון, המיוצר ע"י הוספת מולקולה המכונה peg שהוא הפולימר פולי-אתילן גליקול לאינטפרון. תוספת זו מגינה על אינטרפרון מפני פינוי מהיר מן הגוף, וכך התרופה בעלת אורך חיים ממושך יותר בדם ופועלת כנגד הנגיף במהלך של שבוע שלם, והיא מתאפיינת על ידי הגעה מהירה יותר מאינטרפרון קונבנציונאלי לכבד, ובכך נמנע מהנגיף להמשיך ולהתרבות, מה שמאפשר בחלק מהמקרים ל"התנקות" מהנגיף.
מחקרים קליניים רחבי היקף הוכיחו את יעילותה ובטיחותה של התרופה במגוון רחב של חולים, לרבות חולים עם מחלה עיקשת. למעשה לא התברר בדיוק מנגנון הפעולה של טיפול משולב זה, ובעיקר תפקידו של ribavirin, שכן לתרופה זו פעילות אנטי-ויראלית חלשה יחסית.
כללית, טיפול משולב זה ששולט בעשור האחרון עשוי להביא במקרים לריפוי מתמיד או מה שמכונה SVR או sustained virologic response שמשמעותו אי אפשרות לגלות את הנגיף בדם במהלך 6 חודשים כתום 6 חודשי הטיפול התרופתי, ב-60-70% ממטופלים עם גנוטיפים 2 ו-3 של HCV, וב 40% ממטופלים עם גנוטיפ 1 של הנגיף אפילו לאחר 12 חודשי טיפול ב-Peg/Riba.
ידוע זה מכבר שמגוון גורמים תורמים ליעילות הטיפול התרופתי, כולל הגנטיקה של המטופל. כבר הוזכר למעלה הנושא של פולימורפיזם בגן המקודד לציטוקין IL28B, והאחרון יחד עם גורמים כגון כמות הנגיף בגוף, לייפת (פיברוזיס) של הכבד, יכולים להוסיף לשיקול הדעת בקביעת המינון של הטיפול התרופתי.
בימים אלה מתקיימים ניסויים קליניים עם אינטרפון למבדה (λ), שתופעות הלוואי שלו מצומצמות יותר בהשוואה לתופעות הלוואי של טיפול באינטרפרון α המשמשת כעת לטיפול ב-HCV.
דווקא גנוטיפ 1 המגיב פחות טוב לטיפול ב-Peg/Riba, מהווה 60% מכלל הזיהומים בעולם, בעיקר בצפון אמריקה, אירופה ויפאן. לפיכך, מתחילה לאחרונה התעוררות באישור תרופות נוספות לארסנל הטיפולים ב-HCV. ה-FDA אישר באפריל ובמאי 2011 שתי תרופות לטיפול בגנוטיפ 1, תרופות הפועלות באמצעות עיכוב NS3/4A protease. התרופה telaprevir (שם מותג Invicek), פותחה ע"י חברת Vertex pharmaceuticals, הביאה, בשילוב עם הטיפול ב-Peg/Riba, ל-79-86% ריפוי, והתרופה boceprevir (שם מותגVictrelis ) של חברת Merck הביאה באותם תנאים ל63-66% ריפוי.
שתי תרופות אלה הן למעשה מעכבות של הסרין-פרוטאזה NS3/4A על ידי שהן נקשרות לאתר הפעיל של האנזים ומנטרלות את פעילותו, וכך נבלמת הפצת הנגיף בגוף. זאת, בניגוד לתרופות מהדור הקודם, הפועלות בעיקר באמצעות מנגנון המחזק את המערכת החיסונית.
שתי התרופות אושרו לשימוש במטופלים HCV עם גנוטיפ 1 עם מחלה נגיפית כרונית. ועת ה-FDA התבססה על שלושה ניסויים קליניים ב- phase III תחת השמות ADVANCE, ILLUMINATE ו-REALIZE, בהם נמצא ששילוב של כל אחת מ- 2 תרופות אלה עם הטיפול המשולב של Peg/Riba, הביא בזמן קצר יותר לשיעור גבוה יותר של ריפוי, בהשוואה לטיפול הסטנדרטי לבד. השיפור בולט ביותר במטופלים עם מחלה עיקשת ושחמת כבד, או בכאלה שלא הגיבו קודם לכן לטיפול על בסיס אינטרפרון.
יש לציין כי לשתי התרופות מספר חסרונות משמעותיים – הן מבחינת תופעות לוואי (פריחה חמורה, אנמיה וגרד בטיפול ב-Incivek, או אנמיה ונויטרופניה שעלולה להיות אף מסכנת חיים בטיפול ב-Victrelis), והן מבחינת המינון – בצורך ליטול את התרופות שלוש פעמים ביום.
אין ספק שהמאמצים להביא בשורה תרופתית לאלה המודבקים כרונית ב-HCV, ילכו ויעצימו. דלקת כבד או נשׂאוּת של נגיף המוביל להרס הכבד, מצב הרלוונטי ל-3% מהאנושות, היא תופעה מגפתית כמעט שאם לא בולמים אותה, צפוי שהיא תתפשט לעוד פרטים באוכלוסייה. וכמו תמיד העצה היא להקפיד על אורח חיים שיש בו מיעוט של סיכונים של מגע עם דמם של אחרים, או עם מחטים המזוהמות בדמם של אחרים.