חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

הערות אחדות לגבי תפקוד הכליות והשמירה עליהן דווקא בגברים, חלק א`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


כאשר גברים מהרהרים על תפקוד מערכת השתן שלהם, הם בדרך כלל מתמקדים במסלול התחתון של הובלת השתן. ויש בכך היגיון לפחות לגבי גברים באמצע שנותיהם, המתחילים להיות מוטרדים מאי הנוחות הנגרמת להם בגין שגשוג שפיר של בלוטת הערמונית שממדיה תופחים, מה שגורם להם להטיל מימיהם לעתים תכופות מדי, ואף בשעות הלילה תוך הפרעה לרצף השינה.


אך גברים אמורים להקדיש מחשבה דווקא לחלק העליון של מערכת השתן בגופם, ובמיוחד לכליות שאינן זוכות תמיד לתשומת הלב לה הן ראויות. ויש בעובדה האחרונה אף היגיון פנימי, שכן מפגעי כליות רבים לא מייצרים תסמינים שניתן מיד לחוש בהם, אלא עד שהנזק הופך לממש חמור. אך אמירה זו מדגישה עד כמה חשובה הבנת הכליות ופעולתן, ואף חשוב מכך לדעת איך לשמור על כליות בריאות, שחשיבותן מרכזית לבריאות ותפקוד הגוף.


 


על פי מרכז הכליות הלאומי בארה”ב (NKF), 26 מיליון אמריקנים או אחד מכול תשעה מבוגרים שם, לוקה במחלת כליות כרונית. עוד 20 מיליון אמריקנים נמצאים בדרגת סיכון ללקות בכליותיהם, אך רובם אף לא יודעים על כך. וגברים, הם יותר פגיעים וחשופים למחלת כליות מאשר נשים.


מחלת כליות  היא הסיבה התשיעית במעלה כגורם מוות בארה”ב, והיא נוטלת כל שנה את חייהם של 85,000 אמריקנים. יתרה מכך, למעלה מ-475 אלף אמריקנים נזקקים מדי שנה לדיאליזה, או אף להשתלת כליה, על מנת להישאר בחיים. כיוון שכשל הכליות נמצא בקו עליה מתמיד, מספר אחרון זה עלול להגיע ל-650 אלף במהלך שנת 2010.


טיפולים קרדינאליים אלה בנוסח הזדקקות כרונית לדיאליזה או אף להשתלת כליה כאשר כלו כל הקיצין, הם אמנם יעילים ומצילי חיים, אך עלותם רבה ועצומה: בארה”ב בשנת 2009 ההוצאה הלאומית על מחלות כליה הייתה 33 מיליארד דולר, ועוד כמות אינספור של מיליארדי דולרים המוקדשת לטיפול במחלות לב ועוד מצוקות בריאות רבות שמקורן במחלת כליות.


 


מפתיע מה רבות הפעולות המתבצעות על ידי 2 כליות שאורכן בסך הכול בין 10 ל-13 ס”מ, רוחבן 5 עד 7.5 ס”מ, ומשקל כל אחת מהן כ-150 גרם, המהווה בערך רבע אחוז ממשקל הגוף כולו.


כל כליה מכילה כמיליון יחידות תפעוליות הידועות כנפרונים, שכל אחד מהם מכיל פקעית (glomerulus) ואבובית (tubule), כאשר הפקעית משמשת כמסננים זעירים דרכם שופע הדם.


הפקעית תמנע מעבר של תאי דם וחלבונים או מולקולות גדולות אחרות ותותיר אותם בזרם הדם, אך תאפשר למולקולות קטנות לעבור אל האבוביות. כאשר נוזל הדם חולף באבוביות, רובו הגדול ייספג בהן ויחזור אל מחזור הדם.


בתלות בדרישות הגוף, האבוביות מסוגלות לספוג מולקולות קטנות מזרם הדם, דוגמת מולקולות של נתרן ואשלגן, ולמחזר אותן. לבסוף כל אותן אבוביות רבות מתלכדות ליצירה של מערכת איסוף בכל אחת מהכליות, כאשר בנקודה זו לנוזל המרוכז יש את כל המאפיינים של שתן.


השתן זורם מכל אחד משני מערכות האיסוף, אל תוך השָפכָן (מוביל השתן או ureter), שהוא צינור שרירי ארוך המוביל את השתן אל שלפוחית השתן (bladder). בשלפוחית השתן מצטבר עד שאתם מוכנים לרוקן אותה, אך בגברים יש “מכשול” סופי במסלול מתן השתן, בשָפכָה (urethra) המובילה את השתן אל מחוץ לגוף דרך הפין: זו חולפת דרך בלוטת הערמונית, וכאשר האחרונה תופחת היא מעיקה ומצרה את השפכה באופן המצמצם ומאט את זרימת השתן.      


 


התפקיד המרכזי של הכליות הוא כידוע להרחיק תוצרי פסולת הנוצרים בגוף בחילוף החומרים שלו. למרות היות הכליות איברים קטנים הדומים בגודלן ובצורתן לעכבר סטנדרטי של מחשב, הם מנקזות יותר מ-20% מנפח הדם בגוף. כל יום, חולפים דרך הפקעיות בכליות מעל 200 ליטר דם בדרכו לאבוביות, ואלה מחזירים למחזור הדם 99% של הדם, כאשר כ-1% מהדם הופך לשתן המכיל את הפסולת ממנה מנסה הגוף להיפטר, כולל חומרים כקראטינין, ושתנן (urea) וחומצות שונות כגון חומצת שתן (uric acid).


כאשר הכליה מתחילה לאבד את תפקודה, תוצרי פסולת אלה מצטברים בדם, ומתחילות תופעות כעייפות, חולשה, חוסר תיאבון, תפקוד שכלי לקוי, שינה בלתי רצופה, גרוד, התכווצויות שרירים ועוד רבות אחרות. בשלב הסופני של תפקוד הכליות, פרכוסים ותופעות חמורות אחרות מופיעות, המובילות בסופו של תהליך מייסר, למוות.


 


כליות בריאות עוזרות לגוף להיפטר לא רק מתוצרי מטבולים בלתי נחוצים, אלא אף להיפטר מחומרים רעילים או אף מתוצרי פירוק של תרופות שאנו צורכים שעלולים להיות רעילים. לכן רופאים חייבים להקפיד בסוגי התרופות ובמינון שלהם כאשר הם מטפלים באלה עם מחלת כליות, אך כיוון שתפקוד הכליות דועך בהדרגה עם הגיל, זהירות דומה בטיפול תרופתי צריכה להינקט גם בקשישים בריאים יחסית.


 


כידוע, הכליות מווסתות גם את מאזן הנוזלים בגוף. כאשר חלפו שעות אחדות ללא שתייה ואנו “מיובשים”, נפח השתן קטן כיוון שהכליות דואגות לשמור מים ככל האפשר, מה שגורם לשתן להיראות כהה ומרוכז.


לעומת זאת, כאשר אנו מרבים בשתייה, השתן שופע ונראה בהיר, שכן הכליות מנסות למנוע נפח דם גדול מדי. ובה במידה שהכליות מווסתות את מאזן הנוזלים בגוף, הן גם מתאימות את ריכוזי הנתרן והאשלגן, למרות שאלה עלולות להשתנות כל הזמן מצריכת מזון ומשקאות. לכליות תפקיד מרכזי בשמירת לחץ הדם.


בין השאר הפרשת עודף מים ונתרן יפחיתו את לחץ הדם. בנוסף, הכליות מייצרות את ההורמון רֶנין (renin), המסייע לווסת את התכווצות העורקים וממילא את לחץ הדם. מכאן יובן מדוע כאשר כליות מתחיל לכשול, הדבר מתבטא בדרך כלל בעליה בלחץ הדם. בכך הכליות דואגות אף לעצמן, שהרי יתר לחץ-דם היא סיבה עיקרית למחלת כליות.    


 


כליות בריאות מייצרות אֶריתרוֹפּוֹיֶאטין (EPO), שהוא ההורמון המעודד ייצורן של כדוריות דם אדומות במח העצם. כליות חולות מייצרות פחות מההורמון הזה, מה שמביא לאנמיה שהיא סימן היכר מובהק של חולי כליות. בין שאר תפקידי הכליות הוא להסב על ידי פעולת הידרוקסילציה את ויטמין D מצורת 25hydroxyVit D  לצורתו הפעילה שהיא ,25dihydroxy Vit D’,1, שזו צורת הוויטמין החיונית לספיגת סידן מהמזון במעי, שחוזק העצמות תלוי בה.


הכליות אחראיות מעבר להפרשת מים ואלקטרוליטים גם להפרשת פוספאט, וכן להפרשת תרופות מסיסות במים כמו digoxin או gentamycin. כן מתרחשת בכליות יצירה של סוכר (gluconeogenesis) במצב של צום, וחל בכליות פרוק (קטבוליזם) של הורמונים פפטידיים כגון אינסולין.


 


כיצד מנטרים את תפקוד הכליות?


הדרך הקלה ביותר בה יכול הרופא לנקוט על מנת להעריך את תפקוד הכליות היא על ידי מדידת רמתם בדם של תוצרי הפסולת החנקתיים כמו קראטינין ושתנן (אוריאה). קראטינין מקורו בדם באופן כמעט בלעדי כתוצר של חילוף חומרים של קראטין (creatine) וקראטין-פוספאט ברקמת שריר השלד, אם כי אכילת בשר בסמוך לנטילת דגימת דם יכולה לתרום להגברת רמת הקראטינין בדם.


באנשים עם תפקוד כלייתי יציב ותקין, רמת הקראטינין בדם קבועה עם תנודות יומיות שאינן עולות על 8%. קראטינין מסתנן בחופשיות בפקעיות הכליה, ואינו נספג מחדש דרך האבוביות, אם כי עד 15% מהקראטינין מופרשים דרך האבוביות. במחלת כליות מתקדמת, גדלה הפרשת הקראטינין דרך הפרשות המעי.


מדידת קראטינין מדויקת יותר והיא דרך טובה לנתר אי תפקוד מתון עד חמור של הכליות, אך היא אינה יעילה לנטר בעיות כליה קלות עד מתונות.


לכליות כושר הסתגלות ניכר, ולמעשה אנשים עם כליה בריאה אחת חשים טוב ומתפקדים מצוין, ויש להם רמות תקינות של קראטינין. רמת הקראטינין לא תתחיל לעלות בדם אלא אם כן תפקוד הכליות קטן באופן משמעותי.


 


מדידה מהימנה ואמינה של תפקוד הכליות הכרחית וחיונית בעשייה ובמחקר הרפואיים. היכולת לגלות בשלב מוקדם אי-תפקוד או שיבוש בכליות, מתבססת על מדדים אחדים המסייעים להגדיר את ה-GFR או glomerular filtration rate שמשמעותו קצב הסינון הפּקְעָתי של הכליות. כל התפקידים המגוונים האלה, תלויים ב-GFR, שניתן להגדירו כנפח פלזמת הדם העוברת ו”מִתְנָקָה” ממולקולה “אידיאלית” ביחידת זמן (בדרך כלל נהוג לבטאה כמיליליטר/דקה).


ומהי אותה מולקולה שאנו מודדים את קצב פינוייה clearance)) דרך הכליות? באופן אידיאלי היא צריכה להיות מולקולה קטנה יחסית, המסוננת בקלות דרך פּקעיוֹת הכליה (glomeruli) ואינה נספגת מחדש לדם באבוּביוֹת הכליה (tubuli), וכן אינה מופרשת דרך האבוביות.


 אחת הדרכים לקבל הערכה על ה-GFR היא על ידי מדידת פינוי הקראטינין על ידי מדידת רמת הקראטינין בדם, וכן איסוף שתן למספר שעות נתון של 4, או 12 או 24 שעות, על פי הנוסחה: מכפלה של רמת קראטינין בשתן בנפח השתן, כאשר כפולה זו מחולקת ברמת הקראטינין בדם.


הערכים התקינים של פינוי קראטינין בשתן הם 80-120 מיליליטר לדקה בגברים, ו-75-115 מיליליטר בנשים. במרוצת השנים חלה ירידה הדרגתית ברמת פינוי הקראטינין בשתן; בגברים בשנות ה-20 לחייהם נמדדת רמה ממוצעת של 94-140 מיליליטר לדקה, בשנות ה-30 לחייהם יש ירידה קלה לפינוי ממוצע של 59-137 מיליליטר לדקה, ובכל עשור נוסף ערכי הפינוי קטנים בערך ב-10%.


בנשים באותן קבוצות גיל קצב הדעיכה בפינוי קראטינין הרבה יותר מתון.


פינוי קראטינין עולה באופן ניכר בהיריון, ויש תרופות שונות שהשפעתן ניכרת בהחשה או בעיכוב פינוי קראטינין, ולכן צריך להימנע מלקיחתן ימים אחדים לפני הבדיקה. כמובן שבכשל כלייתי כרוני כאשר חלק מהפרשת הקראטינין מעשה דרך האבוביות של הכליה, ההערכה של ה-GFR עלולה להיות כזובה חיובית והתוצאות יהיו מוּטוֹת כלפי מעלה.


 אי הנוחות הכרוכה באיסוף שתן של יממה או אפילו של פרקי זמן קצרים יותר מכבידה על ביצוע בדיקה זו, ויש נטייה מתגברת לנטוש אותה.

שִתְנָן (
urea): רמת השתנן בדם היא מדד פחות אמין מאשר קראטינין להערכת GFR, שכן רמת השתנן בדם חשופה יותר לתנודות מסיבות שאינן קשורות לתפקוד הכלייתי. לדוגמא, דיאטה עשירה בחלבון, פרוק רקמתי, דימום במערכת העיכול, וטיפול תרופתי בקורטיקו-סטרואידים, כל אלה יגרמו לעליה ברמת השתנן בדם, ולעומת זאת דיאטה דלת-חלבונים או מחלת כבד ישפיעו בכיוון של הפחתת רמת שתנן בדם.


כמו כן, 40-50% מהשתנן העובר סינון בפקעיות הכליה, עשויים להיות נספגים מחדש על ידי אבוביות הכליה, אם כי אחוז זה דווקא פוחת באי-ספיקה כלייתית מתקדמת. ואמנם במחלת כליות מתקדמת, הפינוי הממוצע של שתנן ושל קראטינין עשוי לתת הערכה מדויקת יותר של GFR, מאשר הערכת הפינוי של כל אחד משני מדדים אלה בפני עצמו, וזאת כיוון שההשפעות של ספיגתו המחודשת של שתנן באבוביות, ושל הפרשת קראטינין, נוטות לבטל אחת את האחרת. החישוב הרמה הממוצעת של פינוי שתנן וקראטינין, היא השיטה המומלצת להערכת תיפקוד כלייתי שְאֵרִי (residual), דהיינו מעט התפקוד הכלייתי שעדיין נותר אצל אלה המטופלים בדיאליזה.


 


נמשיך ונדון בכליות במאמר ההמשך.


 

   בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים