הערות אחדות לגבי תפקוד הכליות והשמירה עליהן דווקא בגברים, חלק ב`.

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן

איגודי הנפרולוגים במערב הגדירו סולם בן 5 שלבים של מחלת כליה כרונית, המתבססת על קצב הסינון הפקעתי (GFR) של הכליות.

דרגה 1- בה ה-GFR הוא מעל 90 מיליליטר לדקה, ואלה כליות תקינות לחלוטין;

דרגה 2- ה-GFR הוא 60 עד 89 מיליליטר לדקה, מה שמעיד על מחלת כליות קלה וכאן יש כבר למדוד רמת חלבון בשתן או נוכחות כדוריות אדומות (המטוריה), ויש למדוד מיקרואלבומין בנבדקים סוכרתיים;

דרגה 3- ה-GFR הוא 30-59 מיליליטר לדקה, והיא כבר מוגדרת כפגיעה כלייתית מתונה;

דרגה 4- עם GFR של 15 עד 29 מיליליטר לדקה מוגדרת כפגיעה כלייתית רצינית;

דרגה 5 עם GFR של פחות מ-15 מיליליטר לדקה מוגדרת כאי-ספיקה כלייתית מתקדמת. אכן מתגברת בעולם הרפואי המגמה של הערכה מוקדמת, ואף מעקב צמוד על תפקודי הכליות בקרב אנשים צעירים יחסית, ללא כל תסמינים קליניים. זיהוי בעיה כלייתית בשלביה הראשונים ניתנת במקרים רבים לטיפול, או לפחות להקטנת הבעיה, ובכך עשויים למנוע במקרים רבים תחלואת לב.

נתונים מארה"ב מצביעים על כך שבערך 5% מהמבוגרים הם באופן כרוני בדרגה 3 של תפקוד כלייתי או אף בדרגה 4 ואפילו בדרגה 5, והם כמובן בסיכון גבוה לתחלואה קשה קרדיו-וסקולארית.

על מנת לעקוף את הקשיים המעשיים הכרוכים במדידת פינוי קראטינין, החלו נפרולוגים לחשֵב וליצור נוסחאות ניבוי (prediction formulas), לפיהן ניתן להעריך בקירוב רב את קצב פינוי קראטינין על פי נוסחה הלוקחת בחשבון את גיל הנבדק, משקלו, ורמת קראטינין בנסיוב.

הנוסחה המקובלת ביותר שנמצאת כבר בשימוש והמבוססת גם על שינוי דיאטה באלה עם מחלת כליות, היא נוסחת Cockroft ו-Gault המעריכה את פינוי הקראטינין על בסיס הגיל, המין (בנשים הערך הוא 0.85 בהשוואה לזה הנקבע בגברים), המשקל ורמת הקראטינין בדם, והיא עדיין מקובלת להערכת תפקוד כלייתי למרות שידוע שהיא נוטה להערכת-יתר של תפקוד הכליות, כאשר זה נמצא בדרגת תפקוד נמוכה, בייחוד באנשים שמנים.

על מנת לנסות ולשפר את ההערכה של פינוי קראטינין הכניס לאחרונה Levey נוסחה תפקוד כלייתי הידועה כ- variable MDRD 6 הנותנת הערכה של ה-GFR ומתבססת על 6 משתנים: גיל הנבדק, מינו, מוצאו האתני, והרמות בדם של קראטינין, שתנן ואלבומין. על ידי הימנעות מהכללת משקל הנבדק בנוסחה משופרת זו, אין תנודות קיצוניות במשקל במיוחד באנשים מאוד שמנים, משפיעים על ההערכה הכלייתית.
בשנת 2000 הפכו את הנוסחה האחרונה לנוחה יותר לשימוש והיא הוסבה ל-4 variable MDRD ובה 4 משתנים בלבד: גיל הנבדק, מינו, מוצאו האתני ורמת קראטינין בדם.

יש יחד עם זאת לציין, שלמרות יתרונן של נוסחאות אחרונות אלה להערכת תפקוד כלייתי, הן אינן מתאימות במקרים של אי-ספיקה כלייתית חריפה, בילדים, בהיריון, במקרים של תת-תזונהחמורה ומתמשכת, במחלות של שריר השלד, בשיתוק של הגפיים התחתונות או בשיתוק בדרגת חומרה גבוהה יותר.

אך מעבר לבדיקות השתן בהן מודדים הופעת כדוריות דם באופן מתון (מיקרו-המאטוריה) או רציני (מאקרו-המאטוריה), הבדיקה החשובה ביותר בשתן היא קביעת רמת החלבון בו, מצב הידוע כפרוטאינוריה.

כפי שכבר נאמר, פקעיות כליה תקינות תאפשרנה מעבר מים ומולקולות קטנות יחסית, אך תמנענה מעבר של החלבון העיקרי בדם אלבומין המהווה כ-55% מכלל החלבונים בדם.

אצל אדם שכליותיו תקינות, רמת האלבומין בשתן נמוכה מ-3 מיליגרם לדציליטר. אך כאשר הכליות ניזוקות, מתחילה זליגה של אלבומין לשתן.

בשלב ראשוני של הנזק הכלייתי מדובר בשלב של מיקרואלבומינוריה, כלומר השלב בו רמת האלבומין בשתן היא בתחום שבין 3 עד 30 מיליגרם מיליגרם לדציליטר, ואילו  בשלב מתקדם יותר של נזק בכליות תעלה רמת האלבומין בשתן לזו שמעל 30 מיליגרם לדציליטר, והיא עלולה אף בשלבי מחלת כליות מתקדמים להגיע לסדר גודל של גרמים אחדים של אלבומין, וזהו שלב המוגדר כאלבומינוריה.

דרך נוספת להערכת מצב הכליות היא בשיטות הדמיה. שיטה ותיקה יחסית ידועה כ-IVP או intravenous pyelography , הכוללת סדרת צילומי רנטגן של הכליות ודרכי השתן לאחר הזרקה תוך-ורידית של חומר המכיל יוד (האטום לקרני רנטגן). חומר זה מופרש על-ידי הכליות, וה- IVP מגלה פרטים על הכליות, השופכנים ושלפוחית השתן. פעולה זו בודקת את תפקוד הכליות ומגלה נוכחות אבנים בכליות או בשופכנים, ובעיות אחרות בדרכי השתן. שיטה פחות מורכבת או מסוכנת ואף מהירה יותר היא בדיקת על-שמע (אולטרה-סאונד), וכמובן במקרה של צורך לפרטים יותר מדויקים של מערכת הכליות והשתן ניתן להיעזר בבדיקת CT או MRI.

מי לוקה במחלת כליות?

במובן הרחב של ההגדרה, כל אחד מאיתנו שיגיע לזקנה מופלגת ייפתח אי-תפקוד כליות לדרגותיו.

באנשים בריאים לחלוטין מעל גיל 40, ה-GFR מתחיל לדעוך בקצב של 1% לשנה משיאו שהיה 120 עד 130 מיליליטר לדקה. הדעיכה עם הגיל ב-GFR היא מעט חדה יותר בגברים מאשר בנשים, אך כיוון לכליות יש קיבול תפקודי כה גדול, לא נחוש בדעיכה זו אם ניוותר בבריאות מלאה אף בשנים המתקדמות. אך רבים מאיתנו אינם ברי מזל עד כדי כך. יש סיבות רבות למחלת כליות כרונית, מיעוטן ברות-ריפוי, ורובן ברות טיפול. אך כדי להימנע עד כמה שאפשר ממחלת כליות יש מספר דרכים פשוטות שניתן לנקוט בהן להגן על הכליות.

בערך שני שלישים מכלל המקרים של מחלת כליות כרונית, נגרמים מסיב של יתר לחץ-דם או סוכרת. לכן פיקוח על לחץ הדם ועל רמת הסוכר זו קריטיות להגנה על הכליות.

יתר לחץ-דם, אינו זוכה במקרים רבים לכבוד לו הוא ראוי, ולכן הוא עלול להיות בלתי מאובחן בזמן. למרות שיתר לחץ-דם פוגע ב-74 מיליוני אמריקנים, יש ודאי רבים אחרים שלא מודעים לעובדת היות סובלים מ"רוצח שקט זה". אך גם כאשר הוא מאובחן, לא תמיד הטיפול הרפואי הניתן משיג את רמות לחץ הדם הרצויות ומתמיד בהן. לכן כה רבים המקרים של מחלת לב, שבץ מוחי ואיבוד ראיה, כמו גם מחלת כליות כרונית.

היום מקובל שלחץ דם מתחת ל120/80מ"מ כספית נחשב תקין. רמות של 120/89 עד 139/80 נכללות בפאזה של קדם יתר לחץ-דם, ואילו רמות של 140/90 ומעלה, כבר מצביעות על יתר לחץ-דם. 

אם אתם אנשים בריאים בדרך כלל, ניתן להסתפק בכך שלחץ דמכם הממוצע הוא בדרך כלל מתחת ל-140/90. אך אם אתם סובלים מסוכרת, ממחלת כליות או טרשת עורקים בצורת מחלת עורקים כליליים, מחלת העורקים התרדמניים בצוואר (קרוטידים), מחלת עורקים היקפיים בגפיים, או מפרצת (אניוריזמה) בעורק הבטן, מוטב לשמור על לחץ דמכם מתחת ל-130/80. ואלה מכם עם פרוטאינוריה בשתן מוטב שיתכוננו לרמת לחץ דם של 125/75.

כיוון שלחץ-דם נמוך יותר טוב לבריאותכם, יש לאמץ אורח חיים שיעודד הפחתת לחץ-דם. בין יתר הצעדים שיש לנקוט כדאי להפחית את צריכת המלח ל-1,500 מיליגרם ליום לאלה עם לחץ-דם גבוה, או עם מחלת כליות וכל אדם בגיל העמידה ומעלה, או ל-2,300 מיליגרם ליום לכל השאר.

חיוני לבצע פעילות גופנית סדירה ויחסית מתונה כמו הליכה יומית של 30 דקות, לשמור על המשקל ולהגביל את צריכת האלכוהול לכוסית אחת או שתיים ביום.

אך אנשים רבים זקוקים ליותר מכך: טיפול תרופתי להפחתת לחץ הדם מגוון מאוד וכולל חלופות אחדות כמו תרופות מְשַתנוֹת (diuretics), מעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין (ACEIs), חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין (ARBs), חוסמי תעלות סידן, ואולי אף חוסמי בּיתא.

אך התרופות מסוג ACEI אוARB  במיוחד שימושיות בהגנה על כליות בחולי סוכרת. בנוסף, לתרופות המונעות פעולת אנגיוטנסין, שתי תרופות ותיקות יותר ממשפחת חוסמי תעלות הסידן, diltiazem (המוכרת כ-Cardizem  או כ-Tiazac ), וכן verapamil (המוכרת כ-Isoptin וכן- Varelan) עשויות לסייע להגן על הכליות של מטופלים עם או ללא סוכרת.

רמת הסוכר בדם ורמות חלבון בשתן:

כשמדברים על סוכרת התכנון החיוני ביותר הוא כמובן בניסיון למנוע אותה.

הקפדה על המשקל, והקפדה על הדיאטה, הם אבני יסוד במניעה אפשרית של סוכרת. אך גם לאחר שמחלה זו אובחנה, אלה הלוקים בה זקוקים בנוסף לטיפול התרופתי להקפדה על אורח חיים על מנת לפקח על רמת הסוכר בדם, כמו גם על לחץ הדם.

רמת החלבון בשתן הוא יעד הקפדה ראשון במעלה. כל חולי הסוכרת חייבים להיות מנוטרים למיקרו-אלבומינוריה על בסיס סדיר.

גם בהיעדר יתר לחץ-דם, חולי סוכרת עם רמת חלבון מוגברת בשתן שלהם, אמורים להיות מטופלים בתרופות  ממשפחות ה-ACEI וה-ARB למתן ולפקח על רמת החלבון בשתן, על מנת להאט במידת האפשר את מחלת הכליות.

אם תרופות אלה אינן נסבלות על ידי המטופל, או אם נדרשת תמיכה תרופתית נוספת, חוסמי תעלות סידן עשויות לסייע. מחקרים חדשים מרמזים על כך שטיפול בסטאטינים אף הוא עשוי להפחית רמת חלבון בשתן ולהאט מחלת כליות.

טיפולים אלה מתייחסים לכל אלה עם פרוטאינוריה, בין אם הם סוכרתיים או לוקים ביתר לחץ-דם, בין אם לאו.

 דיאטה:

זהו בפירוש תחום השנוי במחלוקת. בניסויים אחדים בחיות, רמות גבוהות של חלבון בדיאטה נטו להאיץ את הדעיכה התלויה-בגיל של תפקוד הכליות.

נראה אם כן שהגבלת רמת החלבון בדיאטה עשויה להאט כשל כליות ומוות של מטופלים עם מחלת כליות מתונה עד חמורה. צמצום של אכילת בשר אדום בחולי סוכרת, מפחיתה את האלבומינוריה, ולעומתה אכילת דגים נראית לכאורה מגינה על הכליות.

אין ראיות לכך שרמת חלבונים גבוהה בדיאטה תגרום נזק לכליות תקינות, אך באותה מטבע אין כל יתרון לאכילה עתירת חלבונים. נראה שמנת חלבונים במזון של 2 אונקיות או כ-60 גרם חלבון מדי יום, נראית סבירה.

לגבי משקאות פופולאריים כדאי להזכיר שמשקאות קולה, מכילים רמת זרחן (פוספור) גבוהה שאינה מומלצת לכליות חולות, ושתייה מוגזמת של משקאות אלה לאורך זמן, אף אינה משובחת לכליות בריאות. שוב נזכיר ששתייה מתונה של אלכוהול, כוסית עד שתיים ביום, אינה מזיקה לכליותיהם של גברים בריאים. 

הקשר האמיץ בין הכליות והלב:

למרות שהכליות והלב ממלאים תפקידים שונים בגוף, הקשר ביניהם בהחלט אינטימי. מחלת האחד, מגבירה באופן מיידי על האחר, והקשר כה הדוק עד כי כאשר מאן דהו לוקה בליבו וגם בכליותיו יש המגדירים זאת כ"תאומים קטלניים".

מחלת לב מגבירה את הסיכון למחלת כליות כרונית, ומחקר משנת 2003 שבדק 13,826 איש מצא שנוכחות מחלת לב הגדילה את הסיכון לבעיות כליה ב-45%.

אם אתם רוצים לשמור על כליותיכם במצב בריא, שמרו על לבכם, ולהיפך.

כאשר תפקוד הכליות דועך, כך גם תפקוד הלב.

מחקר שנערך בהולנד הראה שכל ירידה של 10 מיליליטר לדקה ב-GFR, כרוכה בעלייה של 32% בסיכון למחלת לב. ירידה מהירה ב-GFR, מנבאה סיכון גבוה לתמותה ממחלה קרדיו-וסקולארית.

סממן אופייני למחלת כליות, מציאות חלבון בשתן, היא סממן חזק למחלת לב. אפילו מצב של כמויות זעירות של חלבון בשתן, מיקרו-אלבומינוריה, הפך בשנים האחרונות לגורם סיכון נחשב למחלות לב.  

לסיכום, לא יהא זה הוגן להתייחס אל שתי הכליות כאל שני איברים קטנים בשיפולים התחתונים של הגב והבטן, המנקים את הדם מתוצרי פסולת.

למעשה, הכליות מפקחות על לחץ הדם, מסייעות לייצור תאי דם אדומים, ומשתתפות במטבוליזם של ויטמין D ושל סידן.

מחלת כליות, שהיא שכיחה יחסית, והיא גורמת לאנמיה, יתר לחץ-דם, ומחלות עצם.

הכליות חיוניות ללב, ולכן בריאותם כה חיונית לנו. המושג "מוסר כליות" נולד להצביע על מחדלים בתחום הרוחני יותר, ואנו בהחלט סבורים שמי שאינם נוקטים כבוד בכל הקשור לבריאות כליותיהם, צפויים לכך שכליותיהם ייסרו אותם.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע