חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

העורקים הקארוטידים משני צדי הצוואר: ההתלבטויות לגבי הטיפול המועדף כאשר אלה נסתמים. חלק א`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


החיוניות של זרימת דם למוח באופן חופשי ללא חסימות או הגבלות באופן שיאפשר הגעת דם מחומצן בשפע, היא מהתובנות המרכזיות והיותר מובנות של גופנו, וזאת בשל צריכת החמצן הניכרת של תאי העצב. עיכוב קצר באספקת חמצן לתאים אלה, עלול להיות קטלני מבחינתם, אם כי כאשר רק אזור מצומצם במוח סובל מחסר בחמצן, הנזק עשוי אף להיות בלתי מורגש.


אך העובדות הן שבדרך כלל הנזק בהחלט מורגש. כאשר ההפרעה באספקת חמצן היא קצרת מועד, אנו עלולים לסבול מהתקף אי- ספיקה זמני הידוע כ-TIA או transient ischemic attack, אך חסימה קבועה או אי אספקת דם מחומצן למוח לזמן משמעותי, תגרום לשבץ מוחי של ממש, הידוע כ- CVA או cerebrovascular accident.


 


שבץ מוחי הוא הגורם הרביעי במעלה בגרימת מוות בארה”ב, ונוטל מדי שנה בחטף את חייהם של 136,000 בני-אדם. אך לא פחות חמור מכך, מדי שנה עוד 660,000 אמריקנים שורדים שבץ מוחי, אך רבים מבין אלה מוגבלים בפעילותם כתוצאה משיתוק פלג גוף, הפרעות דיבור, תנועה, תשישות נפש ועוד, עד כדי אי חזרה למעגל העבודה והתפקוד התקין, ויחייבו סיוע צמוד של אדם נוסף, והם בבחינת שבר כלי.


הנזק של הפיכת אנשים פעילים ומתפקדים לשורדים נכים של שבץ מוחי מוערך בארה”ב ב-74 מיליארדי דולרים בשנה לכלכלה שם, אך אין כל שיעור לנזק הנפשי הכרוך בסבל האנושי לשורד השבץ הנכה, ולבני משפחתו.


שבץ מוחי אינו פוגע מטבע הדברים בדרך כלל באנשים צעירים, וכמפגע המייצג תהליך מתמשך והדרגתי של סתימת עורקים, הוא שכיח יותר בגיל המתקדם. גברים בשנים 55 עד 84 לחייהם, הם בסיכון גבוה יותר ללקות בשבץ-מוחי, אך כיוון שתוחלת החיים של נשים ארוכה יותר בחברה המערבית בכ-4 שנים מזו של הגברים, הסך הכולל של מקרי שבץ גבוה מעט בנשים מאשר בגברים.


 


אנו מבחינים בין סוגי שבץ שונים:


אירוע שבץ יכול להתרחש כאשר כלי דם במוח נקרע, ואז יוגדר האירוע בשבץ כתוצאה מדימום או hemorrhagic stroke, אך הרוב הגדול, כמעט 90% ממקרי השבץ, נגרמים כתוצאה מחסימה בעורק, ischemic stroke. חסימה זו עלולה להתרחש בעורק כתוצאה מפקקת במוח עצמו (thrombotic stroke), אך היא נגרמת באופן שכיח יותר על ידי קרישי דם המשתחררים מנקודות התאחיזה שלהם בלב, או בעורקים המוליכים דם מהלב למוח וכאן מדובר על שבץ כתוצאה מתסחיפים (embolic stroke).


כאן נכנסים לתמונה שני העורקים הקארוטידים, המוליכים במצב תקין דם לחלק הקדמי של המוח, אך כאשר הם הולכים ונסתמים, הם הופכים סיבה מרכזית לאירועי TIA או אף במקרה של אחוז חסימה גבוה יותר, ל-CVA.


 


 כיום ניתן לגלות בבדיקה שגרתית ופשוטה מחלת עורקים אלה, וטיפול עשוי להפחית את סכנת השבץ. אך כאן מתחיל הויכוח בין 2 אסכולות שונות: אי ההסכמה מתייחסת הן לסוגיה מי אמור לעבור בדיקה למחלת קארוטיד, ועוד יותר מכך מי אמור להיות מטופל טיפול תרופתי או על ידי פרוצדורות חודרניות לתיקון ההצרות בעורקים אלה. ואם אין די במחלוקות אלה, כיום מתלהט הויכוח סביב היתרונות של ביצוע ניתוח לכנסת תותב כדי להחליף קטע חסום של הקארוטיד, או שמא ביצוע הליך אנגיופלסטי עם שתילת תומכן (stent) באזור החסימה כפי שנהוג במקרה של עורקים כליליים של הלב, כדי לפתוח באופן חלקי לפחות את הקארוטיד החסום. 


 


 הקארוטידים התקינים:


כאשר יוצא הדם המחומצן מהלב הוא מטפס למעלה דרך הסעיף העולה של אבי העורקים, ה-aorta. שני סעיפי משנה של עורקים אלה ממוקמים עמוק בחלק האחורי של הצוואר, באופן שקשה לחוש בדופק שלהם בנקודה זו. שני עורקים אלה מתלכדים בבסיס המוח ליצור את עורק הבסיס (basilar artery), המספק דם לחלקי המוח האחוריים. שני עורקי הקארוטיד העיקריים, נושאים דם כלפי מעלה בחזית הצוואר, מקום שם הדופק שלהם ניתן לחישה משני צידי צינור הנשימה, הטרכיאה. כאשר עורקים אלה מתקרבים ללסת, בערך בגובה בלוטת התריס, כל אחד משני העורקים מתפצל לעורק קארוטידי פנימי וחיצוני, כאשר הקארוטידים החיצוניים מספקים דם לפנים.


 


 לעומת זאת, סעיפי הקארוטיד הפנימיים הם החשובים ביותר לנושא שלפנינו: הם נושאים את הדם לחלק הקדמי של המוח, והקטע הראשון של הקארוטיד הפנימי, בקרבת ההתפצלות של שני סעיפי עורק זה, הוא הקטע המועד לפורענות במובן של יצירת חסימה העלולה לגרום ל-TIA ול-CVA.


העורק הקארוטידי הפנימי הימני מוליך דם לצד הימני של המוח, האחראי לכוח ולתחושה בצד השמאלי של הגוף. כתוצאה מכך, מחלת הקארוטיד הימני עלולה לגרום לתסמינים נוירולוגיים בחצי הגוף השמאלי. 


באופן דומה, מחלת העורק הקארוטידי הפנימי השמאלי, עלולה לגרום לתסמינים נוירולוגיים בפלג הגוף הימני. לעומת זאת, כיון שכל עורק קארוטידי מספק דם לעין בצד שלו, מחלת הקארוטיד השמאלי יכולה לגרום לתסמיני ראיה בעין השמאלית, ומחלת הקארוטיד הימני תשפיע על העין הימנית.  


 


 הצרות (stenosis) של הקארוטיד:


באדם בריא, העורק הקארוטידי הפנימי, הוא בקוטר של כ-5 מילימטרים, ולמרות מה שמצטייר כעורק צר במיוחד, הוא יעיל דיו כדי לספק למוח את כל תצרוכת הדם שלו. הצרות או סטנוזיס של עורק זה, נחשבת לקלה כאשר היא אינה עולה על 50% מהקוטר המקורי של הקארוטיד, ונחשבת למתונה כאשר ההצרות מגיעה ל-50 עד 69 אחוז מקוטר העורק במקור. הצרות זו נחשבת חמורה כאשר היא מגיעה לממדים של 70-99% מהקוטר המקורי. 


 


 מה גורם להצרות הקארוטיד?


ברוב המקרים מדובר בתהליך מתמשך של טרשת עורקים מסוג זו הגורמת בהדרגה לסתימת העורקים הכליליים של הלב. בתהליך של artherosclerosis רבדים של כולסטרול (plaques) נערמים על דופן העורק, ומביאים בהדרגה להצרותו. אך ברוב המקרים,  לא הרובד הטרשתי עצמו הוא שגורם לנזק הסופי: עיקר האשמה נעוצה בקריש הדם התורם למבנה הפנים הבלתי חלקות והבלתי סדירות של פני הרובד הטרשתי. לעומת הלב, בו קריש דם חוסם את העורק הכלילי, וגורם להתקף הלב, במקרה של הצרות הקארוטיד, הקריש נתלש מהרובד הטרשתי ונסחף עם זרם הדם אל המוח או לעין, ושם הוא נתקע בעורקיק קטן יותר. כאשר קריש דם כזה נשבר לקרישי משנה קטנים יותר הנסחפים ומתפנים ממקום מעגן הקריש המקורי, המוח מתאושש מהר מהאירוע החולף, ולכן התסמינים של TIA יכולים לחלוף תוך 24 שעות.


אך אם לעומת זאת, הקריש המקורי שומר על צורתו וגודלו באופן שחסימת העורק קבועה, אז ימותו תאי המוח שהיו אמורים להיות מוזנים של ידי דם שאמור היה לספק עורק זה, וכך נגרם נזק בלתי הפיך לאותו אזור במוח.   


 


הדרך הטובה ביותר למנוע מקרים של TIA ו- CVA, היא לשמור על בריאות כלי הדם. כמו מחלת העורקים הכליליים, כן גם מחלת העורקים הקארוטידים לעתים קרובות נגרמת מעישון, מיתר לחץ דם, מרמת כולסטרול גבוהה, מסוכרת, מחוסר פעילות גופנית, ומהשמנת-יתר.


גם עקה-נפשית (stress) עלולה אף היא לתרום למצב זה. כל גורמי סיכון אלה, יכולים להיות תחת שליטה, אך אולי המפתח העיקרי היא הימנעות מוחלטת מעישון, כמו גם דיאטה ענייה בשומנים רוויים או שומני טרנס, כולסטרול ובמלח בישול, ולעומת זאת דיאטה עשירה בדגים, סיבים, פירות וירקות.


לאלה יש להוסיף פעילות גופנית סדירה, בדיקות גופניות סדירות, תוך איזון וטיפול ביתר לחץ-דם אם יש כזה, וברמות כולסטרול גבוהות. בארה”ב פחת מספר אירוע השבץ בערך ב-70% מאז שנת 1950, בעיקר כתוצאה מירידה משמעותית באחוז המעשנים, טיפול והקפדה על נושא לחץ הדם, והגברת המודעות לנושא הכולסטרול, טיפול בסטטינים והגברת העיסוק בפעילות גופנית.    


 


אבחון של הצרות הקארוטיד:


ניתן להבחין בדופק של הקארוטיד במגע אצבע בנקודה מתאימה בצוואר, אך גם הרופא המנוסה ביותר יתקשה לקבל מתחושת הדופק נתונים או רמזים אמינים לגבי מצב העורק והאם הוא פגום. נתון אחר שעשוי לסייע הוא אבחון זרימה לקויה בקארוטיד שעלולה להיות מערבולתית (turbulent) וניתנת לגילוי בשל הקולות שהיא משמיעה על ידי הסטטוסקופ של הרופא.


אך למרבה האכזבה כשמדובר בהיצרות של הקארוטיד גם אמצעי שמע זה אינו יעיל. עורקים רבים לא ישמיעו את אותו שאון או אוושה הידועה בעגה הרפואית כ-bruit, גם כאשר יש בהם הצרות משמעותית. אך כך או אחרת, גם אם מצליחים לקלוט אוושות חשודות כאלה בקארוטיד, הדבר לא יסייע להעריך את הסיכון לשבץ ממשמש ובא. 


 


 למרות שלא ניתן לאבחן הצרות בקארוטיד בבחינה פיזית, ניתן לאבחן אותה על ידי מבחנים רפואיים. המבחן השכיח ביותר הנמצא בשימוש הוא מבחן על-שמע (אולטרא-סאונד) של הקארוטיד, שהוא מהיר, בטיחותי ואינו יקר.


יחד עם זאת, גופים רפואיים רלוונטיים כ- ASA (איגוד השבץ האמריקני) וכן כוח המשימה האמריקני למניעת מחלות (US Preventive Services Task Force), ממליצים נגד ביצוע בדיקות סקר של בקארוטיד לאנשים שאין להם תסמינים של מחלת הקארוטידים.


לחילופין, מציעים גופים מקצועיים אלה, שהאוכלוסייה תלמד להכיר את התסמינים של מחלת קארוטיד, ותדווח עליהם לרופא המטפל, שיחליט על הבדיקות הראויות. אסטרטגיה זו מבוססת על שתי ראיות: ראשית הצרות של הקארוטיד לעתים קרובות גורמת ראשית ל-TIA לפני שהיא גורמת ל-CVA, מה שנותן לרופא זמן די והותר לפעול במניעת האירוע החמור מבין השניים. שנית, אבחון של הצרות נטולת תסמינים (א-סימפטומטית) של הקארוטיד, עלול להוביל לביצוע טיפולים חודרניים עם פוטנציאל לגרום יותר נזק מאשר תועלת.  


 


הצרות תסמינית של הקארוטיד היא סיפור שונה לחלוטין. במקרה כזה, אבחון מוקדם וטיפול מוקדם חיוניים ביותר, כאשר הצעד הראשון הוא איתור התסמינים המאיימים שיש בהם אזהרה. כל אחד אמור להבין את החשיבות של אירוע כ-TIA, שהוא המדד המוחשי ביותר לאי תקינות של המערכת הווסקולארית שעלול להוביל לאירוע מוחי אמיתי.


TIA מתרחש בפתאומיות, וגם מתפוגג מהר ברוב המקרים. אירוע TIA אופייני נמשך בין 2 עד 15 דקות, ובמחצית מהמקרים אלה העוברים אירוע זה חוזרים לשגרה תוך שעה. ככול שתסמיני TIA מתמשכים זמן ממושך יותר, הסיכוי קטן שהם יתפוגגו מעצמם. בהגדרה, אם תסמיני מה שנחשב בתחילה כ-TIA נמשכים מעל 24 שעות, יש להניח שמדובר בשבץ של ממש.


 


תרחיש TIA הנגרם כתוצאה מהצרות הקארוטיד, מייצר לעתים הפרעות ראיה, שהדרמטי ביותר ביניהם הוא איבוד ראיה באחת העיניים המתרחש באופן פתאומי וללא כאבים, מה שידוע כ-amaurosis fugax.


מדובר בעיוורון חולף נגרם כתוצאה מחסימה זמנית של זרימת דם אל העין. עיוורון זה מופיע בדרך כלל בעין אחת ונמשך בין שניות לדקות. עיוורון חולף יכול להוות סימן אזהרה לאירוע חמור יותר, כגון הפחתה בזרימת דם אל המוח שיכולה לגרום לשבץ. לעתים מדובר באיבוד ראיה מלא בעין, אם כי יש מקרים בהם התלונה היא על איבוד חלקי של הראיה, “כאילו אני מתבונן דרך זכוכית עמומה”! או “כאילו יורד מסך של צל לפני העין”! בדרך כלל הבעיה המתוארת בעין מתפוגגת לאחר העלמות תופעות TIA, אך יש לציין שכיון שבעיית הראיה המתוארת אינה מלווה בתסמינים נוירולוגיים אחרים, אלה הנחשפים לבעיה זו בדרך כלל יש נטייה להתייעץ עם רופא עיניים מטבע הדברים, ולא עם נוירולוג.


לכן חשוב להדגיש ש-amaurosis fugax היא תסמין אופייני להצרות של הקארוטיד באותו צד של הגוף כזה של העין הפגועה.


 


נמשיך ונדון בנושא מחלת הקארוטיד במאמר ההמשך.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים